ITC--甲癌长期随访风险评估ppt课件.pptx

甲状腺癌长期随访风险甲状腺癌长期随访风险评估评估:一成不变？还是动态评一成不变？还是动态评估估?EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺癌危险度分层癌危险度分层癌危险度分层癌危险度分层评估系统概述评估系统概述评估系统概述评估系统概述2012中国甲癌指南：复发危险度分层和TSH抑制的治疗副作用危险分层0101动态危险度分层评估模式02020303内 容2EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺癌危险度分层：对正确制定治疗和随访方案至关重要术前术前术中术中术后术后随访随访随访检测指标：甲状腺功能TgTgAb颈部B超RxWBS/DxWBSMRI/CTFDG-PET危险分层评危险分层评估估尽可能收集详细信息，结合临床经验评估相关危险死亡危险？死亡危险？癌症癌症持续持续/复发危险？复发危险？生活质量？生活质量？指导正确的初始治疗方案指导正确的初始治疗方案指导随访方案指导随访方案便于病情交流、学术研究、癌症登记便于病情交流、学术研究、癌症登记体格检查：临床N1疾病；嘶哑/喘鸣；与周围组织粘连固定病史：不明原因的骨痛；疑似远处转移 影像特征：颈部B超/CT/MRI/FDG-PET术中发现及记录：甲状腺手术范围甲状腺外侵润范围切除完整性淋巴结清扫术范围主体结构的切除手术并发症 组织学/分子/临床指标：病理报告分子（基因突变）检测甲状腺功能TgTgAb颈部B超Tg=甲状腺球蛋白；TgAb=甲状腺球蛋白抗体；N1=颈部淋巴结转移；RxWBS=首次131I治疗后全身扫描；DxWBS=诊断性全身扫描DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401421.3EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺癌危险度分层：在不断探索中发展AJCC/UICC TNM（美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟TNM分层系统）MACIS（转移，年龄，切除完整性，甲状腺外浸润，肿瘤大小）EORTC（欧洲肿瘤研究与治疗组织）AGES（年龄，分期，范围，大小）AMES（年龄，转移，甲状腺外侵润，肿瘤大小）U of C（芝加哥大学）OSU（俄亥俄州立大学）MSKCC（纪念斯隆-凯特林癌症中心）NTCTCS（国家甲状腺癌治疗合作研究）ATA复发危险度分层LATS复发危险度分层ETA复发危险度分层中国复发危险度分层预测预测死亡危险死亡危险预测癌症持续预测癌症持续/复发复发危险危险4EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月众多预测死亡危险的评估系统中：(AJCC)/(UICC)TNM和MACIS最为常用TNMAJCC MACISAGESAMESEORTCMSKCCUAB/MDACCClinical ClassMunster NTCTCS OSUNoguchi年龄年龄性别性别肿瘤大小肿瘤大小肿瘤分期肿瘤分期组织学亚组织学亚型型淋巴结转淋巴结转移移远处转移远处转移完全切除完全切除腺外侵润腺外侵润多灶性多灶性MACIS（转移，年龄，切除完整性，甲状腺外浸润，肿瘤大小）;DTC=分化型甲状腺癌；UAB/MDACC，伯明翰阿拉巴马大学/MD爱特森癌症中心，芝加哥大学临床类，明斯特大学DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401421.5DTC危险度分层系统常涉及的变量：年龄、肿瘤大小、腺外浸润和远处转移EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月当前广泛应用的(AJCC)/(UICC)TNM可预测死亡，但不能预测癌症持续性/复发风险AJCC期AJCC期AJCC期AJCC期0%20%40%60%80%100%0%1%1%18%34%51%37%62%死亡持续/复发/死亡(%)AJCC的4个分期可对疾病持续/复发及特定疾病死亡率进行初期危险评估初期危险评估AJCC系统可以可靠的对特定疾病死亡率进行危险分层，但不同期之间的疾病复发复发/持续持续无显著差异无显著差异DeniseP.Momesso,R.MichaelTuttle.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401421一项回顾性研究，纳入588例行甲状腺全切术和RAI清甲治疗的甲状腺滤泡状癌患者，中位随访7年（1-15年），评估AJCC和ATA初始危险分层及前2年随访后根据治疗反应分层对患者癌症持续性/复发危险的预测作用6EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月根据pTNM参数与年龄进行分期提供简便易懂的方法形容肿瘤的范围推荐运用于各种恶性肿瘤的分期可用于医院癌症患者登记及流行病研究局限性：AJCC/UICC分期并未纳入部分提示预后的独立参数可能存在误判患者分期的风险预测死亡风险而并非复发风险AJCC/UICCTNM分期系统的局限性7EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月为预测复发，诸多学会进一步发展了低、中、高危来分级复发危险度N1=颈部淋巴结转移；N0=无颈部淋巴结转移;M0=无远处转移；侵袭型组织=高细胞、孤立细胞、柱状细胞癌、滤泡性甲状腺癌；ETE=甲状腺外浸润；Tg=甲状腺球蛋白DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401421.中华医学会内分泌学分会等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(10):779-797.8EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月ATA低/中/高危分层可很好预测复发危险，为当前广泛运用ATA分分层层初始治疗初始治疗研究研究无疾病证据无疾病证据(%)持续持续/复发复发(%)死亡死亡(%)低危组低危组全切和RAITuttle et al,201086140Castagna et al,20119190Vaisman et al,201288120Pitoia et al,201378220全切或叶切(无RAI)Vaisman et al,20119910Schvartz et al,20129910Durante et al,20129910中危组中危组全切和RAITuttle et al,201057430Vaisman et al,201263361Pitoia et al,201352480全切或叶切(无RAI)Vaisman et al,20119280高危组高危组全切和RAITuttle et al,2010146818Vaisman et al,2012166816Pitoia et al,201331690bb该研究缺少死亡病例可能与极高危患者数量较少和中期随访仅为4年相关；RAI=131I治疗DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401421.9多数研究证实：ATA复发危险度分层可很好地预测患者的复发风险EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月小结甲状腺癌管理甲状腺癌管理中，预测中，预测死亡和复发死亡和复发危险度分层危险度分层系统系统二者二者二者二者结合结合结合结合，为，为制定制定初始治疗提供指导初始治疗提供指导价值价值当前常用于预测当前常用于预测复发复发危险危险：ATA低、中、高危复发危险当前常用来预测当前常用来预测死亡危险：死亡危险：AJCC/UICC TNM10EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺癌危险度分层癌危险度分层癌危险度分层癌危险度分层评估系统概述评估系统概述评估系统概述评估系统概述2012中国甲癌指南：复发危险度分层和TSH抑制的治疗副作用危险分层0101动态危险度分层评估模式动态危险度分层评估模式02020303内 容11EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2015ATA-DTC指南：长期随访中，可用动态危险度分层再次评估危险并调整治疗/随访方案2009ATA：尚未尚未尚未尚未推荐动态危险度分层推荐动态危险度分层2015ATA：隆重推出隆重推出隆重推出隆重推出在长期随访中可在长期随访中可应用用动态危险度分层再次评估危险应用用动态危险度分层再次评估危险并调整治疗并调整治疗/随访方案随访方案2009ATA指南指南2015ATA指南指南David S,et al.Thyroid,2009;19(11):1167-1214.Bryan R,et al.Thyroid,2015.备注：DTC=分化型甲状腺癌12EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月“动态危险度分层”在不同研究中使用过的名称实时预测（Real Time Prognostication）治疗反应评估（Response to Therapy Assessment）延期危险度分层（Delayed Risk Stratification）动态危险度分层（Dynamic Risk Stratification）持续危险度评估（Onging Risk Assessment）13EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月14长期随访中，为何要进行长期随访中，为何要进行动态危险度分层评估？动态危险度分层评估？EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月初始治疗后各监测指标的改变均可导致患者危险度的改变TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6):764-74.临床治疗临床治疗绝非一次绝非一次绝非一次绝非一次简单的疾病检查就简单的疾病检查就能解决！能解决！血清甲状腺球蛋白（Tg）随时间变化血清Tg抗体随时间变化TSH刺激下Tg结果随访颈部超声结果RAI扫描结果其他横断面成像FDGPET结果体格检查备注：RAI：放射性131I清甲治疗；TSH:促甲状腺激素15随访中监测指标随访中监测指标EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月既往指南的随访推荐均基于随访监测指标的结果而定2003年年PTC低低危者血危者血Tg监测共监测共识识2006年年ATA-DTC指南指南2006年年ETA-DTC共识共识FatemiS,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88(9):4507-8.CooperDS,etal.Thyroid.2006Feb;16(2):109-42.PaciniF,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.R46 在RAI清甲治疗后首次RxWBS检查后，TSH刺激的Tg和颈部超声检查阴性的低危患者，不需要在随访中常规进行DxWBS检查（A级推荐）R49 癌症持续且无明确禁忌症的患者中，血清TSH应被保持在低于0.1mU/L（B级推荐）初始治疗甲状腺全切RAI清甲再评估3个月和6-12个月未检测到Tg，无其他异常：减少LT4剂量，每年检查Tg和超声可检测到Tg，或其他异常：附加RAI或手术备注：DTC:分化型甲状腺癌；PTC:甲状腺乳头状癌；RAI：放射性131I清甲治疗；TSH:促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白；16可以通过关注长期随访检查的频率和类型来进行推荐吗？收集rhTSH刺激的Tg反应的信息可作为进一步检查推荐的基础EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月由于初始治疗后患者随访指标发生改变，故初始危险度分层不能精准预测患者经治疗后的临床结局TNM/AJCCMACISAGESAMESEORTCMSKCCUABMDACCCLINICALCLASSMUNSTERNTCTCSOUSNOGUCHIATARISK020406080100PVE（%）死死亡亡复复发发各危险度分层评估系统与实际临床结局进行分析，发各危险度分层评估系统与实际临床结局进行分析，发现现PVEPVE仅仅仅仅4.82%-34%4.82%-34%，提示，提示初始危险度分层不能初始危险度分层不能精准预测患者经治疗后精准预测患者经治疗后的复发危险的复发危险PVE=可解释差异的比例，是统计学常用来评估危险评估系统预测临床结局的指标，PVE越高说明该危险度分层评估系统的预测越精准DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014:43(2):401421.17EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2011Castagna研究亦显示：初始治疗后，患者的复发危险度会发生变化Castagna MG,et al.Eur J Endocrinol.2011 Sep;165(3):441-6.一项回顾性研究，纳入512例根据ATA和ETA分层的分化型甲状腺癌（DTC）患者，在接受初始治疗后8-12个月根据临床状态进行再分层，以评估延期危险度分层（DRS）的预测值。上图显示，部分低危患者经治疗后如仍有病灶则应重定为高危，反之亦然18患病患病47.8缓缓解解52.2患病患病12.2缓缓解解87.852.447.654.945.131.168.931.168.9患病患病46.7缓缓解解53.3缓缓解解87.2患病患病12.82009ATA复发复发危险危险度度20062006ETAETA复发复发复发复发危险危险危险危险度度度度中中/高危高危术术后后8-12个月患者个月患者现状现状术术后复发危险度后复发危险度分层分层根据术后根据术后8-12个个月月患者现状再分层患者现状再分层低低危危单位：单位：%EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月为何初始危险度分层模型预测最终临床结局的能力有限？初始危险度分层误初始危险度分层误差差生物学行为并非总生物学行为并非总能预期能预期治疗的影响治疗的影响未考虑组织学亚型如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等等初始危险度分层不足分化差的甲癌（病情可能在发展）滤泡癌伴广泛血管侵润手术范围和淋巴结清扫影响是否行131I治疗及131I亲和力TSH抑制治疗影响初始危险度分层系统初始危险度分层系统仅根据初始治疗时相关临床数据仅根据初始治疗时相关临床数据仅根据初始治疗时相关临床数据仅根据初始治疗时相关临床数据来制定，但患者经治疗后相关临床数据发生改变，故来制定，但患者经治疗后相关临床数据发生改变，故随访过程不再适用随访过程不再适用备注：PTC:甲状腺乳头状癌；FTC:甲状腺滤泡状癌；TSH：促甲状腺激素19EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月近年来发展的动态危险度分层是根据初始治疗反应结果的实时危险评估，更能精准、个体化评估患者的危险动态危险度分层评估犹如拍照聚焦，可使患者的后续随访方案越来越精准DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014:43(2):401421.20指导初始治疗早期随访推荐患者随访数据变化后随时修正患者危险度分层保持原方案监测指标方案干预方案初始静态初始静态危险度危险度评估评估动态动态危险度评估危险度评估重重估危险后估危险后调整管调整管理方案理方案疾病相关性死亡；癌症持续/复发；缓解；需额外治疗；远处转移；非嗜碘性；嗜FDG评估评估什么什么？评估患者的重要临床结局不同阶段的风险评估更能精准指导治疗和随访方案EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月动态危险度分层模型：在8年发展历程中不断完善Tuttle RM提出概念Tuttle RM20082010验证概念Vaisman F和Tuttle RM2011.122014Momesso DP和Tuttle RM扩大适用人群完善概念来自来自纪念斯纪念斯隆隆-凯凯特林癌症特林癌症中心的中心的Tuttle RM及其研究团队在过去及其研究团队在过去8年中提出动态年中提出动态危险度分层概念并不断发展、完善该评估危险度分层概念并不断发展、完善该评估模型模型Tuttle RM,et al.Journal of Surgical Oncology.2008;97:712716.Tuttle RM,et al.Thyroid.2010 Dec;20(12):1341-9.Vaisman F,et al.Thyroid.2011;21(12):1317-22.DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401421.21EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2008年Turttle综述：首次提出甲癌初始治疗后应基于患者疗效结果进行持续危险度评估以指导后续方案2008年2月，Tuttle教授发表综述，首次提出“Assessing response to therapy：Ongoing risk stratification”概念，即根据初始治疗后“治疗反应”结果对患者进行持续危险度评估以指导后续治疗随访方案2008年5月，Tuttle教授在AACE年会上进一步阐述持续危险度评估概念，其后将此内容进一步整理于9月发表Tuttle RM,et al.Endocrinol Metab Clin North Am.2008 Jun;37(2):419-35.Tuttle RM,et al.Endocr Pract.2008 Sep;14(6)：764-74.Tuttle RM,et al.Journal of Surgical Oncology 2008;97:712716.2008年6月，Tuttle教授再次撰文详细阐述持续危险度评估概念持续危险度评估（持续危险度评估（Ongoing risk stratification）意义意义：当前没有没有任何一个危险度分层系统评估初始治疗后的疗评估初始治疗后的疗效效即“治疗反应”不同个体不同个体初始治疗后其疗效不同疗效不同，应根据个体初始治疗后的具体情况再次评估危险以指导后续的治疗/监测方案222008.22008.52008.6EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2008年Turttle综述：根据随访结果，可将甲癌初始治疗后的治疗反应分为三级23良好良好a可接受可接受不完全不完全抑制的Tgb未检测到检测到，但1 ng/mL刺激的Tgb未检测到10 ng/mL抑制的Tg趋势c仍未检测到降低稳定或升高抗Tg抗体不存在不存在或降低持续或升高颈部超声检查无疾病征象甲状腺床无特异性改变；可能炎性淋巴结；颈部淋巴结按超声标准为不规则但仅毫米大小甲状腺床疾病复发或持续的结构显著性征象；颈部淋巴结（1 cm），或远处转移，特别是结构性或嗜FDG疾病RAI诊断全身扫描d无RAI-嗜碘疾病征象无RAI-嗜碘疾病征象；非常微弱的甲状腺床摄取出现RAI-嗜碘疾病持续或复发横断面成像(MRI，CT)d无疾病征象无特异性改变存在结构性疾病FDG-PET扫描d无疾病征象无特异性改变，符合正常变异或炎性改变存在嗜FDG疾病TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712716.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.RAI=放射性131I清甲治疗；Tg=甲状腺球蛋白；abcd涵义见备注页EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2008年Turttle综述：根据治疗反应评估结果制定后续随访方案24术后术后2年内初始复发危险度评估随访年内初始复发危险度评估随访良好良好可接受可接受不完全不完全持续随访每年一次体格检查和抑制的Tg检查b 每年一次体格检查和抑制的Tg检查及在抑制的Tg作用下未被检测出的刺激的Tg，需至少继续进行2-3年不确定性结构异常的监测和评估a考虑附加横断面成像，可为FDG-PET扫描和其他附加治疗该评估系统仅适用于全甲状腺切除术且术后行全甲状腺切除术且术后行全甲状腺切除术且术后行全甲状腺切除术且术后行131131I I的甲癌患者aTg值水平低和淋巴结结构不规则已稳定长达5年（因此仍为可接受治疗反应类型）可转为每年随访，抑制的Tg值和定期颈部超声检查b中危或高危患者，甚至在第二年为良好治疗反应的患者，根据个体病例的具体情况可能仍需定期进行颈部超声检查.另外，初始治疗未行甲状腺全切术和RAI清甲治疗的患者在之后5-10年中将从定期颈部超声检查中获益，因为抑制的Tg对疾病复发的检测缺乏敏感性TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712716.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2008年Turttle综述：小结TuttleRM首次首次提出甲癌初始治疗后应进行疗效评估，即“治疗反应”评估2008对初始治疗的治疗反应评估分为“良好”、“可接受”、“不完全”三级该分层仅仅适用于适用于全甲状腺切除术和131I治疗的患者主张长期随访中应按上述方法动态评估患者危险以随时调整随时调整治疗方案TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712716.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.25EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2010Turttle研究：与ATA复发危险相比，动态危险度分层更能准确评估患者经初始治疗后的危险26ATA初始复发危险分层初始复发危险分层(n=471)低危组低危组中危组中危组高危组高危组疾病持续或复发危险的初始评估3%（3/104）18%（43/241）66%（83/126）根据初始治疗反应修正后的疾病持续或复发危险良好反应（n=159）2%（1/59）2%（2/86）14%（2/14）可接受反应（n=95）0%（0/30）0%（0/56）0%（0/9）不完全反应（n=217）13%（2/15）41%（41/99）79%（81/103）Tuttle RM,et al.Thyroid.2010 Dec;20(12):1341-9.再再分分层层一项回顾性研究，纳入588例行甲状腺全切术和RAI清甲治疗的成人甲状腺滤泡状癌患者；中位随访7年（1-15年）；评估ATA危险分层和根据治疗反应分层对疾病持续/复发危险预测作用EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2011Turttle研究团队：再次改进动态危险度分层的定义初始治疗反应定义的修改（初始治疗反应定义的修改（RAI清甲治疗后清甲治疗后6-24个月）个月）良好良好可接受可接受生化不完全生化不完全结构不完全结构不完全符合以下全部条件者：抑制的和刺激的Tg1 ng/mL无疾病征象和颈部超声检查附加横断面和/或核医学成像阴性（若执行）符合以下任一条件者：抑制的Tg1 ng/mL，刺激的Tg1且Tg10 ng/mL无特定成像发现明确的疾病征象无结构可辨别的疾病符合以下任一条件者：抑制的Tg1 ng/mL刺激的性Tg10 ng/mLTg水平升高符合以下任一条件者，不考虑Tg水平：在横断面成像和/或核医学成像中持续或新识别的疾病Vaisman F,et al.Thyroid.2011;21(12):1317-22.一项回顾性研究，纳入192例成年甲状腺癌患者，对其行RAI清甲治疗后24个月内对不完全反应进行分层（生化不完全反应或结构不完全反应），评估不完全反应的细分是否可以更加精确的预测临床结果备注：RAI：放射性131I清甲治疗；Tg：甲状腺球蛋白27EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2011Turttle研究团队：改进后的动态危险度分层更能实时体现患者经初始治疗后的危险度本研究与之前研究的数据组合结果本研究与之前研究的数据组合结果良好良好（n=159）可接受可接受（n=95）生化不完全生化不完全（n=63）结构不完全结构不完全（n=129）无疾病征象96%87%68%15%疾病持续，生化征象0%13%19%10%疾病持续，结构征象0%0%17%37%复发4%aaa死亡0%0%0%38%a由于疾病复发需要无疾病征象周期，疾病持续的患者不能归类为复发一项回顾性研究，纳入192例成年甲状腺癌患者，对其行RAI清甲治疗后24个月内对不完全反应进行分层（生化不完全反应或结构不完全反应），评估不完全反应的细分是否可以更加精确的预测临床结果Vaisman F,et al.Thyroid.2011;21(12):1317-22.28EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2014Turttle再次发表综述：完善动态危险度分层概念同时扩展适用人群对分层系统中普遍使用的关键临床病理危险因素进行再评估，论证其如何预测特定疾病死亡和复发的危险回顾动态危险度分层的概念和具体实施以解释长期管理的方法将动态危险度分层概念扩展到未行RAI清甲治疗和非甲状腺全切术患者DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401421.29EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2014Turttle综述：基于治疗反应结果的动态危险度分层模型能提供更精准的预测结果CastagnaMG,etal.EurJEndo.2011;TuttleRM,etal.Thyoid.2010.VaismanF,etal.ClinEndo.2012;VaismanF,etal.Thyroid.2011;PitoiaF,etal.Thyroid.2013.PVE=可解释差异的比例，是统计学常用来评估危险评估系统预测临床结局的指标，PVE越高说明该危险度分层评估系统的预测越精准TNM/AJCCMACISAGESAMESEORTCMSKCCUABMDACCCLINICALMUNSTERNTCTCSOUSNOGUCHIATARISKDYNAMICRISK020406080100PVE（%）62%84%不同危险度分层系统预测临床结局的能力，其中不同危险度分层系统预测临床结局的能力，其中动态危险度分层系统的预测能力最强（动态危险度分层系统的预测能力最强（PVEPVE高达高达62%62%84%84%）30EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2014Turttle综述：适用于全切术和术后131I治疗患者的动态危险度分层定义甲状腺全切术和甲状腺全切术和放射性放射性131I清甲治疗清甲治疗良好良好生化不完全反应生化不完全反应结构不完全反应结构不完全反应未确定反应未确定反应非刺激的Tg水平0.2 ng/mL或刺激的Tg水平1 ng/mL或刺激的Tg水平10 ng/mL或Tg抗体水平升高和成像阴性不考虑Tg或Tg抗体的结构性或功能性疾病征象成像研究中无特异性发现或RAI扫描甲状腺床微量摄取或非刺激的Tg水平0.2-1 ng/mL或刺激的Tg水平1-10 ng/mL或无结构性或功能性疾病中Tg抗体水平稳定或下降2015ATA指南指南已已推荐推荐在临床在临床实践中使用实践中使用DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401421.31EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月尚需更多研究来证实甲状腺全切术且无甲状腺全切术且无放射性放射性131I清甲治疗清甲治疗良好良好生化不完全生化不完全结构不完全结构不完全未确定反应未确定反应非刺激的Tg水平0.2 ng/mL或刺激的Tg水平5 ng/mL或刺激的Tg水平10 ng/mL或Tg水平升高最终与TSH水平相似或Tg抗体水平升高和成像阴性不考虑Tg或Tg抗体的结构性或功能性疾病征象成像研究中无特异性发现或RAI扫描甲状腺床微量摄取或非刺激的Tg水平0.2-5 ng/mL或刺激的Tg水平2-10 ng/mL或无结构性或功能性疾病中Tg抗体水平稳定或下降2014Turttle综述：适用于全切术但无术后131I治疗患者的动态危险度分层定义32DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401421.2015ATA指南已推荐在临床实践中指南已推荐在临床实践中使用，使用，但但仍需仍需更多研究来证实更多研究来证实EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月尚需更多研究来证实叶切除术叶切除术良好良好生化不完全生化不完全结构不完全结构不完全未确定反应未确定反应稳定的，非刺激的Tg水平30 ng/mL或Tg水平升高最终与TSH水平相似或Tg抗体水平升高和成像阴性不考虑Tg或Tg抗体的结构性或功能性疾病征象成像研究中无特异性发现或无结构或功能疾病中Tg抗体水平稳定或下降DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401421.2014Turttle综述：适用于叶切术患者的动态危险度分层定义332015ATA指南已推荐在临床实践中指南已推荐在临床实践中使用，使用，但但仍需仍需更多研究来证实更多研究来证实EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月“动态危险度分层”已在多国研究中应用美国.2010意大利.2011巴西.2012阿根廷.2013巴西.2014美国.2015EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月小结：动态危险度分层评估系统的发展越趋完善35Turrtle及其研究团队在过去8年中不断发展和完善动态危险度分层评估系统综合分析提示：在长期随访中动态危险度分层评估系统比初始危险度分层更能实时体现患者经治疗后的危险，故可以给后续的随访提供更个体化提供更个体化的合适方案EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月基于上述，2015年ATA-DTC指南正式推荐动态危险度分层系统可用于术后长期随访的再次危险评估36Bryan R,et al.Thyroid.2015.备注：DTC=分化型甲状腺癌由于复发危险和特定疾病由于复发危险和特定疾病死亡率会在疾病临床病程死亡率会在疾病临床病程和治疗反应作用下和治疗反应作用下随时改随时改随时改随时改变变变变，因此初始复发危险度，因此初始复发危险度评估应在随访过程中评估应在随访过程中持续持续持续持续修正修正修正修正（强烈推荐，低质量（强烈推荐，低质量（强烈推荐，低质量（强烈推荐，低质量证据）证据）证据）证据）EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2015年ATA-DTC指南：全切术和术后131I治疗患者动态危险度分层的定义及意义类别类别良好良好生化反应不完全生化反应不完全结构反应不完全结构反应不完全未确定反应未确定反应定义成像阴性和抑制的Tg0.2 ng/mL*或TSH刺激的Tg1 ng/mL*或刺激的Tg10 ng/mL*或Tg抗体水平升高任何Tg或Tg抗体水平的结构性或功能性疾病征象成像研究中无特异性发现或RAI扫描甲状腺床微量摄取检测出非刺激的Tg，但小于1 ng/mL检测出刺激的Tg，但小于10 ng/mL或无结构性或功能性疾病中Tg抗体水平稳定或下降临床疗效1-4%复发1%疾病明确死亡至少30%自发发展为NED附加治疗后20%达到NED20%发展为结构性疾病1%疾病明确死亡附加治疗后仍有50-85%持续局部转移和结构性远处转移，疾病明确死亡率高达11%和50%随访期间15-20%有明确的结构性疾病其余无特异性改变保持稳定或自发缓解60骨质疏松房颤无抑制.TSH目标0.5*-2.0 mU/L轻度抑制.TSH目标0.1-0.5*mU/L中度或完全抑制.TSH目标0.1 mU/L*0.5 mU/L表示TSH含量参考范围的下限，根据具体的情况可为0.3-0.5；*生化不完全反应患者的TSH目标与最初ATA复发风险完全不同；Tg水平，Tg趋势和TSH抑制风险随时间而改变无抑制：TSH目标0.5*-2.0 mU/L轻度抑制：TSH目标0.1-0.5*mU/L中度或完全抑制：TSH目标0.1 mU/L备注：DTC：分化型甲状腺癌；TSH：促甲状腺激素；Tg：甲状腺球蛋白Bryan R,et al.Thyroid.2015.38EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月小结：动态危险度分层是甲癌个体化管理的基础指导初始治疗早期随访推荐患者随访数据变化后随时修正患者危险度分层保持原方案检测指标方案干预方案初始静态初始静态危险度危险度评估评估动态动态危险度评估危险度评估重重估危险后估危险后调整管调整管理方案理方案旧概念，新名称可验证性/可操作性个体化危险分层，个体化甲癌管理DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401421.39EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺癌危险度分层癌危险度分层癌危险度分层癌危险度分层评估系统概述评估系统概述评估系统概述评估系统概述2012中国甲癌中国甲癌指南：指南：复发危险度分层复发危险度分层和和TSH抑制的治疗副抑制的治疗副作用危险分层作用危险分层0101动态危险度分层评估模式动态危险度分层评估模式02020303内 容40EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月2012中国DTC首版指南：结合国际和循证，推出复发危险度分层和TSH抑制治疗副作用危险分层为指导术后治疗和随访方案，结合国际和循证，2012年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南推出复发危险度分层和TSH抑制的治疗副作用危险分层备注：DTC=分化型甲状腺癌；TSH：促甲状腺激素41EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月中华医学会内分泌学分会等.中华内分泌代谢杂志.2012,28(10):779-797.备注：DTC：分化型甲状腺癌；WBS：全身扫描核素现象；Tg：甲状腺球蛋白复发危复发危险险符合条件符合条件低危组符合以下全部条件者 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 肿瘤没有侵犯周围组织 肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯 如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者 初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取 肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者 肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官 肿瘤未能完整切除，术中有残留 伴有远处转移 全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 有甲状腺癌家族史2012中国甲癌指南：DTC复发危险度分层EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月复发危险复发危险 符合条件符合条件低危组符合下述所有情况：（1）中青年 （2）无症状者 （3）无心血管疾病 （4）无心律失常 （5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征 （6）无心血管疾病危险因素 （7）无合并疾病 （8）绝经前妇女 （9）骨密度正常 （10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年 （2）高血压 （3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征 （4）吸烟 （5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病 （6）围绝经期妇女 （7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病 （2）老年 （3）绝经后妇女 （4）伴发其他严重疾病中华医学会内分泌学分会等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(10):779-797.备注：TSH：促甲状腺激素；OP：骨质疏松症TSH抑制治疗的副作用危险度分层EUT/2016/SL02V1有效期至2017年1月TSH抑制的治疗是DTC管理中重要的一环，双危险分层为合理TSH抑制治疗奠定基础中华医学会内分泌学分会等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(10):779-797.44手术治疗手术治疗131I治疗治疗TSH抑制的治抑制的治疗疗TSH抑制的治疗是DTC管理中重要一环备注：DTC：分化型甲状腺癌；TSH：促甲状腺激素EUT/2016/SL0