诊断学胸壁胸廓与乳房.ppt

胸壁、胸廓与乳房河北大学附属医院河北大学附属医院消化内科消化内科孟杰孟杰胸壁(chest wall)营养状态营养状态皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结骨骼肌发育骨骼肌发育胸壁(chest wall)静脉静脉 正常无明显静脉可见正常无明显静脉可见胸壁静脉充盈或曲张胸壁静脉充盈或曲张上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循环上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循环上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上胸壁(chest wall)皮下气肿皮下气肿 (subcutaneous emphysema)胸部皮下组织有气体积存胸部皮下组织有气体积存以手按压皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可以手按压皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感出现捻发感或握雪感用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音头发的声音胸壁(chest wall)皮下气肿皮下气肿(subcutaneous emphysema)肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致积存于皮下所致偶见于局部产气杆菌感染而发生偶见于局部产气杆菌感染而发生严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延位的皮下蔓延胸壁(chest wall)胸壁压痛胸壁压痛 正常胸壁无压痛正常胸壁无压痛胸骨压痛和叩击痛胸骨压痛和叩击痛骨髓异常增生骨髓异常增生白血病白血病胸壁(chest wall)胸壁压痛胸壁压痛 局部有压痛局部有压痛肋间神经炎肋间神经炎肋软骨炎肋软骨炎胸壁软组织炎胸壁软组织炎肋骨骨折肋骨骨折胸壁(chest wall)肋间隙肋间隙 有无回缩或膨隆有无回缩或膨隆吸气时肋间隙回缩吸气时肋间隙回缩使吸气时气体不能自由地进入肺内使吸气时气体不能自由地进入肺内呼吸道阻塞呼吸道阻塞胸壁(chest wall)肋间隙肋间隙 肋间隙膨隆肋间隙膨隆大量胸腔积液大量胸腔积液张力性气胸张力性气胸严重肺气肿患者用力呼气时严重肺气肿患者用力呼气时胸壁(chest wall)肋间隙肋间隙 局部的肋间隙常膨出局部的肋间隙常膨出胸壁肿瘤胸壁肿瘤主动脉瘤主动脉瘤婴儿和儿童时期心脏明显肿大婴儿和儿童时期心脏明显肿大胸廓两侧大致对称，呈椭圆形两侧大致对称，呈椭圆形双肩基本在同一水平上双肩基本在同一水平上锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为约为11.511.5小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形相等，故呈圆柱形扁平胸(flat chest)胸廓呈扁平状胸廓呈扁平状其前后径不及左右径的一半其前后径不及左右径的一半见于瘦长体型者见于瘦长体型者亦可见于慢性消耗性疾病亦可见于慢性消耗性疾病肺结核等肺结核等桶状胸(barrel chest)胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状右径，故呈圆桶状肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于4545肋间隙增宽且饱满肋间隙增宽且饱满腹上角增大，且呼吸时改变不明显腹上角增大，且呼吸时改变不明显见于严重肺气肿的患者见于严重肺气肿的患者亦可发生于老年或矮胖体型者亦可发生于老年或矮胖体型者佝偻病胸(rachitic chest)佝偻病所致的胸廓改变，佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童多见于儿童佝偻病串珠佝偻病串珠(rachitic rosary)沿胸骨两侧各肋软骨与肋沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串骨交界处常隆起，形成串珠状珠状佝偻病胸(rachitic chest)肋膈沟肋膈沟(Harrisons groove)下胸部前面的肋骨常外翻，下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带凹陷形成的沟状带佝偻病胸(rachitic chest)漏斗胸漏斗胸(furnnel chest)胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗佝偻病胸(rachitic chest)鸡胸鸡胸(pigeon chest)胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆胸廓一侧膨隆大量胸腔积液、气胸大量胸腔积液、气胸一侧严重代偿性肺气肿一侧严重代偿性肺气肿胸廓一侧平坦或下陷胸廓一侧平坦或下陷肺不张肺不张肺纤维化肺纤维化广泛性胸膜增厚和粘连广泛性胸膜增厚和粘连胸廓局部隆起 心脏明显肿大、心包大量积液心脏明显肿大、心包大量积液主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤肋软骨炎肋软骨炎于肋软骨突起处常有压痛，于肋软骨突起处常有压痛，肋骨骨折肋骨骨折前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛于骨折断端处查到骨摩擦音于骨折断端处查到骨摩擦音脊柱畸形引起的胸廓改变 胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄胸腔内器官与表面标志的关系发生改变胸腔内器官与表面标志的关系发生改变严重胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍严重胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍常见于脊柱结核等常见于脊柱结核等乳房正常儿童及男子乳房一般不明显正常儿童及男子乳房一般不明显乳头位置大约位于锁骨中线第乳头位置大约位于锁骨中线第4 4肋间隙肋间隙正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形头也逐渐长大呈圆柱形乳房乳房的检查应依据正确的程序乳房的检查应依据正确的程序还应包括引流乳房部位的淋巴结还应包括引流乳房部位的淋巴结检查时充分暴露胸部，并有良好的照明检查时充分暴露胸部，并有良好的照明病人采取坐位或仰卧位病人采取坐位或仰卧位先作视诊，再作触诊先作视诊，再作触诊乳房视诊对称性对称性坐位时两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称坐位时两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称者者一侧乳房明显增大一侧乳房明显增大先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等一侧乳房明显缩小一侧乳房明显缩小发育不全发育不全乳房视诊表观情况表观情况乳房皮肤发红乳房皮肤发红局部炎症局部炎症伴局部肿、热、痛伴局部肿、热、痛乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎局部皮肤呈深红色，不伴热痛局部皮肤呈深红色，不伴热痛乳房视诊表观情况表观情况乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等乳房视诊乳房水肿乳房水肿乳腺癌和炎症乳腺癌和炎症癌肿引起的水肿称之为淋巴水肿。局部皮肤外观呈癌肿引起的水肿称之为淋巴水肿。局部皮肤外观呈“橘皮橘皮”或或“猪皮猪皮”样。样。炎症水肿常伴有皮肤发红炎症水肿常伴有皮肤发红乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围乳房视诊孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大向前突出或下垂向前突出或下垂乳晕扩大，色素加深乳晕扩大，色素加深腋下丰满腋下丰满乳房皮肤可见浅表静脉扩张乳房皮肤可见浅表静脉扩张有时乳房组织可扩展至腋窝顶部有时乳房组织可扩展至腋窝顶部乳房视诊乳头乳头位置、大小位置、大小两侧是否对称，有无倒置或内翻两侧是否对称，有无倒置或内翻乳头回缩乳头回缩自幼发生，为发育异常自幼发生，为发育异常近期发生则可能为乳癌近期发生则可能为乳癌乳房视诊乳头分泌物乳头分泌物提示乳腺导管有病变提示乳腺导管有病变分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性出血最常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于乳癌出血最常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于乳癌乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，常见于慢性囊性乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，常见于慢性囊性乳腺炎乳腺炎乳房视诊乳头乳头妊娠时乳头及其活动度均增大妊娠时乳头及其活动度均增大乳晕可出现明显色素沉着乳晕可出现明显色素沉着肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退乳房视诊皮肤回缩皮肤回缩外伤或炎症外伤或炎症如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在性肿瘤的存在特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象乳房视诊检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作悬韧带拉紧的上肢动作双手上举超过头部双手上举超过头部相互推压双手掌面相互推压双手掌面双手推压两侧髋部双手推压两侧髋部均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象乳房视诊腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝 完整的乳房视诊应包括乳房淋巴引流最重要的完整的乳房视诊应包括乳房淋巴引流最重要的区域区域腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等和瘢痕等乳房触诊上界是第上界是第2 2或第或第3 3肋骨肋骨下界是第下界是第6 6或第或第7 7肋骨肋骨内界起自胸骨缘内界起自胸骨缘外界止于腋前线外界止于腋前线乳房触诊坐位时先两臂下垂坐位时先两臂下垂然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查仰卧位时垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上仰卧位时垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上以乳头为中心作一垂直线和水平线将乳房分为以乳头为中心作一垂直线和水平线将乳房分为4 4个象限，便于记录病变个象限，便于记录病变部位部位乳房触诊先健侧后患侧先健侧后患侧检查者手指和手掌平置在乳房上检查者手指和手掌平置在乳房上应用指腹，轻施压力应用指腹，轻施压力以旋转或来回滑动进行触诊以旋转或来回滑动进行触诊乳房触诊检查左侧乳房时由外上象限开始检查左侧乳房时由外上象限开始顺时针方向进行由浅入深触诊直至顺时针方向进行由浅入深触诊直至4 4个象限检查完毕个象限检查完毕为止为止最后触诊乳头最后触诊乳头同样方式检查右侧，沿逆时钟方向进行同样方式检查右侧，沿逆时钟方向进行着重注意有无红肿、热痛和包块着重注意有无红肿、热痛和包块乳头有无硬结、弹性消失和分泌物乳头有无硬结、弹性消失和分泌物乳房触诊正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感皮下脂肪组织可影响乳房触诊的感觉皮下脂肪组织可影响乳房触诊的感觉青年人乳房柔软，质地均匀一致青年人乳房柔软，质地均匀一致老年人则多呈纤维和结节感老年人则多呈纤维和结节感乳房触诊乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小叶时，乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块切勿误认为肿块月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血迅即消退迅即消退妊娠期乳房增大并有柔韧感妊娠期乳房增大并有柔韧感哺乳期则呈结节感哺乳期则呈结节感乳房触诊硬度和弹性硬度和弹性硬度增加和弹性消失硬度增加和弹性消失皮下组织被炎症或新生物所浸润皮下组织被炎症或新生物所浸润注意乳头的硬度和弹性注意乳头的硬度和弹性当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失乳房触诊压痛压痛乳房的某一区域压痛提示其下有炎症乳房的某一区域压痛提示其下有炎症月经期乳房较敏感月经期乳房较敏感恶性病变则甚少出现压痛恶性病变则甚少出现压痛乳房触诊包块包块 部位部位必须指明包块的确切部位必须指明包块的确切部位一般包块的定位方法是以乳头为中心，按时钟钟点的方位一般包块的定位方法是以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述和轴向予以描述应作出包块与乳头间距离的记录应作出包块与乳头间距离的记录大小大小必须描写其长度、宽度和厚度，以便进行比较必须描写其长度、宽度和厚度，以便进行比较乳房触诊包块包块外形外形是否规则是否规则边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定大多数良性肿瘤表面多光滑规整大多数良性肿瘤表面多光滑规整恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形乳房触诊包块包块硬度硬度柔软的、囊性的、中等硬度或坚硬等柔软的、囊性的、中等硬度或坚硬等良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变坚硬区域亦可由炎性病变所引起坚硬区域亦可由炎性病变所引起乳房触诊包块包块压痛压痛必须确定包块是否具有压痛及程度必须确定包块是否具有压痛及程度炎性病变常表现为中度至重度压痛炎性病变常表现为中度至重度压痛大多数恶性病变压痛则不明显大多数恶性病变压痛则不明显乳房触诊包块包块活动度活动度应确定病变是否可自由移动应确定病变是否可自由移动如仅能向某一方向移动或固定不动，则应明确包块系如仅能向某一方向移动或固定不动，则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构乳房触诊包块包块活动度活动度大多数良性病变的包块活动度较大大多数良性病变的包块活动度较大炎性病变较固定炎性病变较固定早期恶性包块可活动早期恶性包块可活动晚期其他结构被癌肿侵犯时，固定度则明显增加晚期其他结构被癌肿侵犯时，固定度则明显增加乳房触诊应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常否肿大或其他异常此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在在乳房的常见病变急性乳腺炎急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛乳房红、肿、热、痛常局限于一侧乳房的某一象限常局限于一侧乳房的某一象限触诊有硬结包块触诊有硬结包块伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状常发生于哺乳期妇女常发生于哺乳期妇女但亦见于青年女性和男子但亦见于青年女性和男子乳房的常见病变乳腺肿瘤乳腺肿瘤 乳腺癌乳腺癌一般无炎症表现一般无炎症表现多为单发并与皮下组织粘连多为单发并与皮下组织粘连局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩多见于中年以上的妇女多见于中年以上的妇女晚期伴有腋窝淋巴结转移晚期伴有腋窝淋巴结转移乳房的常见病变乳腺肿瘤乳腺肿瘤 良性肿瘤良性肿瘤质较软质较软界限清楚并有一定活动度界限清楚并有一定活动度常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等乳房的常见病变男性乳房增生男性乳房增生常见于内分泌紊乱常见于内分泌紊乱使用雌激素使用雌激素肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进肝硬化肝硬化推荐阅读Mosbys Guide to Physical Examination,7th EditionBates Guide to Physical Examination and History Taking,10th Edition DeGowins Diagnostic Examination,9th Edition Textbook of Physical Diagnosis:History and Examination,6th Edition Questions&Comments