儿童生命支持-刘莉莉.ppt

儿童生命支持儿童生命支持山东大学齐鲁医院儿科山东大学齐鲁医院儿科 刘莉莉刘莉莉早期早期 心肺心肺复苏复苏预预预预防防防防启动启动紧急紧急反应反应系统系统迅速迅速儿科儿科高级高级生命生命支持支持综合综合的心的心脏骤脏骤停后停后处理处理儿童生存链儿科基础生命支持儿科基础生命支持主要内容一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持BLS指南目标对象：婴儿：28天12个月。儿童：大约一周岁到青少年阶段 （女孩是乳房发育；男孩有腋毛出现。）成人：指处于青春期及以后。二、儿童高级生命支持二、儿童高级生命支持儿科基础生命支持Pediatric Basic Life Support一、儿科基础生命支持心脏骤停的预防婴儿死亡的原因：先天性的畸形、早产并发症、婴儿猝死综合症儿童的主要死亡原因：1岁以上儿童的首要死因为创伤。创伤性心脏骤停的存活率极低，因此更应强调预防以降低死亡率。机动车事故是儿童致死性创伤的最常见原因，如专用儿童安全座椅等针对性的措施能减低死亡的风险。一、儿科基础生命支持早期心肺复苏是早期心肺复苏是ABC还是还是CAB？2010年美国心脏学会最新的年美国心脏学会最新的CPR&ECC指南推荐的是指南推荐的是CAB顺序顺序（胸外按压、开放气道、（胸外按压、开放气道、人工呼吸）人工呼吸）一、儿科基础生命支持先行胸外按压的支持论据：先行胸外按压的支持论据：1、成人室颤性的心脏骤停，胸外按压更重要。、成人室颤性的心脏骤停，胸外按压更重要。2、节约时间，避免延误胸外按压、节约时间，避免延误胸外按压。（对于婴儿和儿童，窒息性的心脏骤停比室颤性的更为常见，人工呼吸在复苏中就显得更为重要。先进行人工呼吸或是胸外按压到底会有什么不一样的影响目前还是未知的。但仍旧推荐CAB顺序是为了简化过程，使得更多的患者得到旁观者CPR施救。）一、儿科基础生命支持救援者和受伤者的安全 确认救援者和伤者的所在环境安全与否。尽管理论上CPR可能造成传染性疾病的传播，但是这种风险对于施救者是非常低的。以下主要讲以下主要讲解医务人员解医务人员或受过培训或受过培训的双人的双人CPRCPR的的BLSBLS流程流程CABDE-CC:circulation建立循环：心肺复苏的首要步骤建立循环：心肺复苏的首要步骤一、儿科基础生命支持评定是否需要评定是否需要CPR（步骤（步骤1）如果患者没有任何反应，没有呼吸或者是仅有喘息，派人去启动紧急反应系统。一、儿科基础生命支持婴儿：肱动脉婴儿：肱动脉儿童：颈动脉或儿童：颈动脉或 股动脉股动脉专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况无脉搏无脉搏一、儿科基础生命支持 每隔每隔2 2分钟再分钟再评估一次脉搏，评估一次脉搏，但应少于但应少于1010秒钟。秒钟。如果有可触及的脉搏，且60次/分，但通气不足，即以每分钟12到20次的频率（1次呼吸3到5秒钟）给予复苏呼吸，直至自主呼吸恢复。无脉搏无脉搏一、儿科基础生命支持有无灌注不良的体征：有无灌注不良的体征：苍白、皮肤花斑、苍白、皮肤花斑、发绀发绀心动过缓伴灌注不良：婴儿和儿童期的心输出量主要依赖心率，严重的心动过缓合并灌注不良是胸外按压的指征，因为心脏骤停即将发生，并且在心脏完全停搏前开始CPR能提高生存率。无脉搏无脉搏一、儿科基础生命支持有效按压的特点：有效按压的特点：1 1、胸外按压合适的频率和深度。、胸外按压合适的频率和深度。快速压：至少快速压：至少100100次次/分。分。用力压：胸廓前后径的用力压：胸廓前后径的1/31/3，婴儿，婴儿4cm4cm，儿童，儿童5cm5cm。2 2、每次按压后让胸廓充分回弹以便心脏血液充盈、每次按压后让胸廓充分回弹以便心脏血液充盈 。3 3、尽量缩短胸外按压过程的中断。、尽量缩短胸外按压过程的中断。4 4、避免过度通气。、避免过度通气。5 5、为了更好的效果，在硬的物体表面实施按压。、为了更好的效果，在硬的物体表面实施按压。(30:2)(15:2)一、儿科基础生命支持 在儿科在儿科CPRCPR中，胸廓回弹不完全很普遍，中，胸廓回弹不完全很普遍，尤其复苏者疲劳时。不完全的胸廓回弹伴尤其复苏者疲劳时。不完全的胸廓回弹伴有胸廓内压增高，将显著减少静脉回流、有胸廓内压增高，将显著减少静脉回流、冠脉灌注、血流量及脑的灌注。冠脉灌注、血流量及脑的灌注。无脉搏无脉搏 无论单人或双人，无论是否专业人员，方法都一样无论单人或双人，无论是否专业人员，方法都一样用一侧或双侧掌根按压胸骨下段（平乳水平），按压用一侧或双侧掌根按压胸骨下段（平乳水平），按压深度至少为胸廓前后径的深度至少为胸廓前后径的1/31/3或或5cm5cm。不要按压剑突或肋骨。不要按压剑突或肋骨。儿童儿童单个复苏者单个复苏者(无论是否专业无论是否专业)用用2 2个指头按压胸骨，位个指头按压胸骨，位 置紧贴乳头连线的正下方。置紧贴乳头连线的正下方。双人（专业人员）双人（专业人员）推荐使用双手环抱拇指按压。双手推荐使用双手环抱拇指按压。双手环抱婴儿的胸部，双侧拇指一起放在胸骨的下环抱婴儿的胸部，双侧拇指一起放在胸骨的下1/31/3，其，其余手指均匀分布在胸廓两侧。余手指均匀分布在胸廓两侧。不要按压剑突或肋骨，按压深度至少为胸廓前后径的不要按压剑突或肋骨，按压深度至少为胸廓前后径的 1/3 1/3或或4cm4cm。一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持按压方法按压方法婴儿婴儿建议：建议：每每2 2分钟分钟辅助通气和胸外按压交换，每次交换辅助通气和胸外按压交换，每次交换时间均应时间均应小于小于5 5秒秒；急救人员疲劳导致按压频率和深度不足急救人员疲劳导致按压频率和深度不足急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降的。压质量都会在数分钟内下降的。一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持CABDE-AA:airway开放气道开放气道一、儿科基础生命支持小儿气道的特殊性（1）较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻气道易感染，更易出现气道阻塞水肿和粘液使阻塞加重一、儿科基础生命支持小儿气道的特殊性（2）喉软骨相对柔软气管细且软喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大下颌下区域较软更易受压乳牙固定性差，容易松动O O：口腔：口腔 T T：气管气管 P P：咽部咽部一、儿科基础生命支持开放气道：开放气道：头后仰头后仰-抬下颌法（怀疑有脊髓抬下颌法（怀疑有脊髓损伤，则使用推举下颌法开放气道。）儿损伤，则使用推举下颌法开放气道。）儿科科CPRCPR中，保持气道通畅并充分地通气十分中，保持气道通畅并充分地通气十分重要。重要。(30:2)(15:2)一、儿科基础生命支持仰头提颏法一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推一、儿科基础生命支持压额推举下颌法怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部CABDE-BB:breathe建立呼吸建立呼吸建立呼吸建立呼吸小儿呼吸的特殊性小儿呼吸的特殊性胸壁薄、柔软、顺应性大胸壁薄、柔软、顺应性大肋骨排列更为水平肋骨排列更为水平呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症相对成人潮气量较小相对成人潮气量较小年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持呼吸评估呼吸评估取消复苏程序中在开放气道后取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感看、听、感觉呼吸觉呼吸”评估环节评估环节理由：理由：通过采用通过采用“首先进行胸外按压首先进行胸外按压”的新程的新程序，医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状序，医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。的延误时间。一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持人工呼吸人工呼吸方式：婴儿：口对口鼻方式：婴儿：口对口鼻 儿童：口对口儿童：口对口频率：成人：频率：成人：10-1210-12次次/分（约分（约5-65-6秒秒/次）次）儿童或婴儿：儿童或婴儿：12-2012-20次次/分（约分（约3-53-5秒秒/次）次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性。一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持20102010指南：指南：正常吸气后给予两次有效的人工呼吸正常吸气后给予两次有效的人工呼吸不推荐以往深吸气的做法不推荐以往深吸气的做法有效的人工呼吸即胸廓抬举有效的人工呼吸即胸廓抬举面罩通气面罩通气球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300ml -婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制 -成人：6010cmH2O -儿童/婴儿：405cmH2O一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持面罩通气面罩通气不配备储氧袋：当氧流量为不配备储氧袋：当氧流量为10L/min10L/min时，时，无储气无储气 囊的面罩理论上能提供囊的面罩理论上能提供303080%80%的氧浓度的氧浓度 配备储氧袋：最低给氧流量为配备储氧袋：最低给氧流量为101015L/min15L/min，大儿童需，大儿童需 15L/min 15L/min的氧流的氧流量，确保提供量，确保提供606095%95%的氧浓度的氧浓度一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持面罩通气面罩通气面罩大小面罩大小 -#5-#5：130ml130ml -#4:90ml -#4:90ml -#3:70ml -#3:70ml -#2:33ml -#2:33ml -#1:20ml -#1:20ml面罩选择，要求面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛不会遮住眼睛一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持面罩通气面罩通气E-C嵌手法：-面罩紧贴于面部-“C”字型固定面罩-“E”字型开放气道 （上抬下颌）一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持面罩通气面罩通气提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可，1秒钟送气通气量不可过大 -胸内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持气道和呼吸气道和呼吸避免人工呼吸过多、过深和过于用力避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的25%25%33%33%，因而为了防止通气血流比失调需要，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀过深和过于用力的通气会引起胃胀一、儿科基础生命支持一、儿科基础生命支持CABDE-DD:Defibrillationn体外除颤体外除颤体外除颤体外除颤一、儿科基础生命支持自动体外除颤器（自动体外除颤器（AED)AED)与已往的观点证据显示：儿童发生室颤与已往的观点证据显示：儿童发生室颤和无脉性的室速机会更多和无脉性的室速机会更多对于对于1 1岁以上儿童建议岁以上儿童建议 -使用儿童电极和导线传输更小的电流使用儿童电极和导线传输更小的电流对于对于1 1岁以下患儿尚不推荐岁以下患儿尚不推荐一、儿科基础生命支持除颤除颤证据：证据：第一次电复律有第一次电复律有85%85%的可能可以成功的可能可以成功 将室颤转律为有灌注的心律将室颤转律为有灌注的心律建议：建议：-一次复律后进行一次复律后进行5 5个周期的个周期的CPRCPR后再进行复律后再进行复律 -院内可根据有创的血流动力学监测进行调整院内可根据有创的血流动力学监测进行调整 -若第一次复律没有成功，进行若第一次复律没有成功，进行CPRCPR有助于使下次复律有助于使下次复律 更为有效：为心肌提供氧和代谢物质更为有效：为心肌提供氧和代谢物质一、儿科基础生命支持除颤除颤另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进 行电除颤的成功率更高行电除颤的成功率更高 -尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤 后重新开始胸外按压之间的时间间隔后重新开始胸外按压之间的时间间隔没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发一、儿科基础生命支持除颤除颤除颤剂量除颤剂量儿童和婴幼儿：儿童和婴幼儿：-除颤除颤:首次首次2J/kg2J/kg，此后，此后4J/kg 4J/kg -复律：复律：0.51J/kg0.51J/kg无脉室速和室颤：非同步电除颤无脉室速和室颤：非同步电除颤CABDE-EE:Evaluation评估复苏效果评估复苏效果评估复苏效果评估复苏效果每每5 5个循环或每个循环或每2min2min检查一次脉搏检查一次脉搏儿科高级生支持 PALSPediatric advanced life support提示需要进行快速评估和可能需要心肺支持的情况1.呼吸不规则或频率60次/分；2.心率范围（尤其当与低灌注有关时）2岁的儿童：80/分钟或180次分钟 2岁的儿童：60/分钟或大于160次/分钟3.低灌注，并伴有远端脉搏微弱或消失4.呼吸运动增加(吸气性凹陷、鼻翼扇动，喉鸣）5.发绀或血氧饱和度下降6.意识水平改变（不寻常的易激惹或嗜睡或疼痛刺激无反应）7.惊厥发作8.发热并出现瘀点9.外伤10.累及体表面积10%以上的烧伤评估评估初步印象初步印象初步评估初步评估再次评估再次评估诊断性检查诊断性检查分类和决定分类和决定干预干预一般程序一般程序初步印象初步印象初步印象意识意识consciousness比如：无反应、激惹烦躁、警比如：无反应、激惹烦躁、警觉等觉等呼吸呼吸breathing 呼吸作功增加、呼吸减慢减弱、呼吸作功增加、呼吸减慢减弱、异常呼吸声音等异常呼吸声音等肤色肤色color正常、紫绀、苍白、花斑正常、紫绀、苍白、花斑意识反应低下：低氧血症、药物作用、脑功能异常低氧血症、药物作用、脑功能异常呼吸异常：辅助呼吸肌参与呼吸、异常呼吸音、呼吸节律异常辅助呼吸肌参与呼吸、异常呼吸音、呼吸节律异常肤色苍白、花斑、紫绀：灌注不足、低氧血症灌注不足、低氧血症发红、潮红：发热、中毒发热、中毒无反应、无呼吸或仅有喘息呼救、启动应急反应系统查脉搏无脉搏：开始CPR，2分钟一评估有脉搏：提供氧气或辅助通气如果给氧后心率60次/分，继续评估三角初步评估初步评估内容初步评估内容 A呼吸道：通畅、阻塞（上气道？下气道？）、分泌物 B呼吸：频率、呼吸作功（吸凹、鼻翼煽动）、听诊、SpO2；C循环：脉搏、外周脉搏、毛细血管再充盈时间（CRT）、血压；D神经系统功能：清醒 Alert、对声音有反应 responsive to Voice、对疼痛有反应responsive to Painful、无反应Unresponsive E外观：体温、皮疹、瘀斑、出血、挫伤初步评估 分类分类心脏疾病？或呼吸系统疾病？心脏疾病？或呼吸系统疾病？休克？休克？（心率增快、脉搏减弱、脉压减小、（心率增快、脉搏减弱、脉压减小、CRT延长、意识状态减弱、血压下降）延长、意识状态减弱、血压下降）呼吸窘迫？呼吸窘迫？（呼吸作功增加、（呼吸作功增加、SpO2尚可维持）尚可维持）或呼吸衰竭？或呼吸衰竭？（呼吸节律改变，（呼吸节律改变，SpO2不能维持）不能维持）初步评估分分 类类严重程度严重程度呼吸呼吸上气道梗阻上气道梗阻下气道梗阻下气道梗阻肺部疾病肺部疾病呼吸驱动异常呼吸驱动异常呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸衰竭呼吸衰竭循环循环低容量性休克低容量性休克分布异常性休克分布异常性休克心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克代偿性休克代偿性休克低血压性休克低血压性休克心肺衰竭心肺衰竭心搏停止心搏停止初步评估 干预干预 摆好体位：使患儿保持舒适体位摆好体位：使患儿保持舒适体位 启动应急反应系统启动应急反应系统 开始开始CPR 联结心电监护及脉搏氧监护，评估心律联结心电监护及脉搏氧监护，评估心律 给氧给氧 呼吸支持呼吸支持 药物及液体药物及液体 再次评估 SAMPLE回顾回顾 S症状及体征：症状及体征：A过敏史：过敏史：M用药史：用药史：P既往史：既往史：L上一餐：上一餐：E现病史：现病史：体格检查：从头到脚的系统查体体格检查：从头到脚的系统查体判断判断干预干预诊断性检查实验室检查：影像学检查：其他辅助检查评估-判断-干预持续整个抢救过程，直到患儿生命体征稳定；在整个抢救过程中关注：威胁生命的问题：无有效呼吸、呼吸窘迫、青紫、意识障碍 无生命危险：按程序进行评估-判断-干预CABDE-CC:circulation建立循环建立循环二、儿科高级生命支持胸外心脏按压胸外心脏按压方法、注意点均同方法、注意点均同PBLSPBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿需停顿要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断判断休克代偿或失代偿的收缩压的下限0（足月）-28天 60mmHg1月12月 70mmHg1岁10岁 70（年龄2）mmHg10岁以上儿童 90 mmHg 休克的分类1低容量性（低容量性（Hypovolemic）休克）休克 主要原因有出血、腹泻 2.分布性分布性 （Distributive）休克）休克 主要原因有重症感染、过敏3.梗阻性梗阻性 （Obstructive）休克）休克 主要原因有气胸、肺栓塞、心包填塞4.心源性心源性（Cardiogenic）休克）休克 主要原因有心肌炎、心力衰竭、心律失常 CABDE-AA:airway开放气道开放气道呼吸紧急情况处理.调整体位，开放气道.给予氧气.脉搏血氧仪.ECG监测器（根据指征）.根据指征BLS.判断疾病的类型，给予相关处理 上呼吸道梗阻喉炎喉炎 过敏反应过敏反应 吸入异物吸入异物.肾上腺素雾化剂 .肌肉注射肾上腺素 .允许舒适.皮质类固醇 .沙丁胺醇 .专科咨询 .抗组胺药物 .皮质类固醇 下呼吸道梗阻毛细支气管炎毛细支气管炎 哮喘哮喘 .鼻抽吸 .沙丁胺醇异丙托铵 .硫酸镁 .支气管扩张试验 .皮质类固醇 特步他林 .皮下注射肾上腺素 肺组织（肺实质）疾病 肺炎肺炎 肺水肿肺水肿 .沙丁胺醇 .考虑无创或有创PEEP通气支持 .抗生素（根据指征）.考虑血管活性支持 .考虑利尿剂二、儿科高级生命支持气管内插管气管内插管最可靠的通气途径最可靠的通气途径只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作插管内径选择（简易计算法）插管内径选择（简易计算法）小婴儿：小婴儿：3mm3mm或或3.5mm 1m3.5mm 1m岁：岁：4mm 4mm 1-2m1-2m岁：岁：5mm 5mm 2 2岁以上小儿：导管内径（岁以上小儿：导管内径（mm)=mm)=（年龄（年龄/4/4）+4(+4(无囊导管）无囊导管）导管内径（导管内径（mm)=mm)=（年龄（年龄/4/4）+3(+3(气囊导管）气囊导管）算法：气管导管外径算法：气管导管外径外鼻孔径外鼻孔径小指末节直径小指末节直径 （因鼻孔大小与环状软骨处相等）（因鼻孔大小与环状软骨处相等）二、儿科高级生命支持气管内插管气管内插管证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似的安全性相似肺顺应性差、高气道阻力、气漏等优先选用气囊导管肺顺应性差、高气道阻力、气漏等优先选用气囊导管建议：气囊内充气压力建议：气囊内充气压力20cmH20cmH2 2O O插管合适深度（气管隆突上）：插管合适深度（气管隆突上）：2 2岁：深度（岁：深度（cmcm）=年龄年龄/2+12/2+12 深度（深度（cmcm）=导管内径导管内径（mmmm）3 3插管连接呼吸机成功后病人情况突然恶化时应考虑的问题（DOPE）脱管（Displacement）堵管（Obstruction）气胸（Pneumothorax）机械故障（Equipment failure）二、儿科高级生命支持喉罩的使用喉罩的使用儿童使用喉罩的利弊尚不确定儿童使用喉罩的利弊尚不确定有经验者在复苏时可用有经验者在复苏时可用婴幼儿出现并发症的风险较高婴幼儿出现并发症的风险较高CABDE-BB:breathe机械通气机械通气二、儿科高级生命支持气管内插管插管完成插管完成-立即予以人工复苏囊加压通气立即予以人工复苏囊加压通气-不需要按比例按压和通气不需要按比例按压和通气 气管插管通气频率：气管插管通气频率：8-108-10次次/min/min，有脉搏有脉搏、通气明显不足或无呼吸者通气明显不足或无呼吸者12-2012-20次次/min/min-通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避 免过度通气免过度通气-吸入氧浓度：吸入氧浓度：100%100%CABDE-DD:Drug使用复苏药物使用复苏药物二、儿科高级生命支持复苏用药的目的复苏用药的目的激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质二、儿科高级生命支持应用复苏药物应用复苏药物途径：途径：-外周静脉给药外周静脉给药-中心静脉给药中心静脉给药-气管内给药气管内给药-心内注射心内注射-骨髓腔给药骨髓腔给药二、儿科高级生命支持应用复苏药物应用复苏药物血管状态评估血管状态评估 -快捷的静脉评估：快捷的静脉评估：检查静脉通路检查静脉通路 -骨髓腔穿刺：任何年龄均适合骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）（无高限）心跳呼吸停止心跳呼吸停止 休克代偿期休克代偿期 顽固性抽搐顽固性抽搐建议：建议：-静脉内用药优于气管内用药静脉内用药优于气管内用药 -所有的药物尽量经过静脉或骨髓腔使用所有的药物尽量经过静脉或骨髓腔使用CABDE-EE:Evaluation评估复苏效果评估复苏效果评估复苏效果评估复苏效果寻找并治疗以下可逆性病因（6H/5T）-低血容量（Hypovolemia）-低氧或通气障碍（Hypoxia）-酸中毒（Hydrogenion）-低/高血钾（Hypo/Hyper-kalemia）-低血糖（Hypoglycemia）-低体温（Hypothermia）-中毒（Toxins）-心脏填塞（Tamponade,cardiac）-张力性气胸（Tension pneumothorax）-血栓栓塞（Thrombosis,coronary or pulmonary）-外伤（Trauma）伴有低灌注的有脉性伴有低灌注的有脉性儿科心动过缓流程图儿科心动过缓流程图 查找并治疗潜在病因查找并治疗潜在病因l维持患者气道通畅，如有必要，辅助呼吸维持患者气道通畅，如有必要，辅助呼吸l吸氧吸氧l心电监护并检查心率；检测血压和血氧心电监护并检查心率；检测血压和血氧l骨内骨内/静脉给药通路静脉给药通路l如有可能进行如有可能进行12导联心电图检测；请勿延迟治疗导联心电图检测；请勿延迟治疗呼吸与循环障碍持续？呼吸与循环障碍持续？尽管吸氧和通气，如果心率仍尽管吸氧和通气，如果心率仍60次次/分钟分钟并伴有低灌注，则进行并伴有低灌注，则进行CPRl支持支持ABCl给予氧气给予氧气l观察观察l考虑咨询专科医生考虑咨询专科医生心动过缓持续？心动过缓持续？l肾上腺素肾上腺素l如果迷走神经张力升高或原发性如果迷走神经张力升高或原发性 房室传导阻滞，给予阿托品房室传导阻滞，给予阿托品l考虑经胸起搏考虑经胸起搏/经静脉起搏经静脉起搏l治疗潜在病因治疗潜在病因如果发展为无脉性骤停，则按心搏骤停流程图操作如果发展为无脉性骤停，则按心搏骤停流程图操作否否否否是是是是儿科心搏骤停流程图儿科心搏骤停流程图呼叫帮助/启动应 急反应系统开始开始CPR给予氧气给予氧气连接监护仪连接监护仪/除颤器除颤器可电击心律？可电击心律？VF/VT心搏停止心搏停止/无脉性电活动无脉性电活动CPR2分钟分钟l建立骨内建立骨内/静脉给药通路静脉给药通路可电击心律？可电击心律？CPR2分钟分钟l每每3-5分钟给予肾上腺素分钟给予肾上腺素l考虑建立高级气道考虑建立高级气道可电击心律？可电击心律？CPR2分钟分钟l胺碘酮胺碘酮l治疗可逆性病因治疗可逆性病因 CPR2分钟分钟l骨内骨内/静脉给药通路静脉给药通路l每每3-5分钟给予肾上腺素分钟给予肾上腺素l考虑建立高级气道考虑建立高级气道可电击心律？可电击心律？CPR2分钟分钟l治疗可逆性病因治疗可逆性病因可电击心律？可电击心律？l心搏停止心搏停止/无脉性电活动无脉性电活动10或或11l心律规则心律规则检查脉搏检查脉搏l存在脉搏（存在脉搏（ROSC）心搏骤停后治疗心搏骤停后治疗返回方框返回方框5或或7123456781211109是是电击电击否否电击电击否否电击电击是是是是否否是是否否否否是是伴有低灌注的有脉性儿科伴有低灌注的有脉性儿科心动过速流程图心动过速流程图 查找并治疗潜在病因查找并治疗潜在病因维持患者气道开放，如有必要，辅助呼吸维持患者气道开放，如有必要，辅助呼吸吸氧吸氧心电监护并检查心律；检测血压和血氧心电监护并检查心律；检测血压和血氧骨内骨内/静脉给药通路静脉给药通路如有可能，进行如有可能，进行12导联心电图检测；请勿延误治疗导联心电图检测；请勿延误治疗评估评估QRS波波评估心律心电图评估心律心电图或监护仪评估心律或监护仪评估心律可能发生窦性心动过速可能发生窦性心动过速l与已知病因相符的病史与已知病因相符的病史lP波存在正常波存在正常lRR不一致；不一致；PR恒定恒定l婴儿：心率通常婴儿：心率通常 220次次/分钟分钟l儿童：心率通常儿童：心率通常 180次次/分钟分钟查找和治疗病因查找和治疗病因 可能发生室上性心动过速可能发生室上性心动过速l相符的病史（模糊、非特异性）相符的病史（模糊、非特异性）及心率突变病史及心率突变病史lP波消失波消失/异常异常l心率恒定心率恒定l婴儿：心率通常婴儿：心率通常220次次/分钟分钟l儿童：心率通常儿童：心率通常180次次/分钟分钟可能发生室性心动过速可能发生室性心动过速呼吸与循环障碍？呼吸与循环障碍？l低血压低血压l急性意识状态改变急性意识状态改变l休克征象休克征象同步电复律同步电复律如果心律规则且如果心律规则且QRS形态一致，形态一致，考虑给予腺苷考虑给予腺苷考虑刺激迷走考虑刺激迷走神经（无延误）神经（无延误）如果已建立骨内如果已建立骨内/静脉通路：请给予腺苷静脉通路：请给予腺苷或者或者如果未建立骨内如果未建立骨内/静脉通路，或者如果腺苷无效，则进行同步电复律静脉通路，或者如果腺苷无效，则进行同步电复律建议专科医生会诊建议专科医生会诊l胺碘酮胺碘酮l普鲁卡因胺普鲁卡因胺是是否否窄（窄（0.09秒）秒）宽（宽（0.09秒）秒）灌注充分的儿科心动过速流程图灌注充分的儿科心动过速流程图 查找并治疗潜在病因查找并治疗潜在病因l维持患者气道开放，如有必要，辅助呼吸维持患者气道开放，如有必要，辅助呼吸l吸氧吸氧l心电监护并检查心律；检测血压和血氧心电监护并检查心律；检测血压和血氧l如有可行，评估如有可行，评估12导联心电图导联心电图评估心律评估心律评估评估QRS波波评估心律评估心律可能发生窦性心动过速可能发生窦性心动过速l与已知病因相符的病史与已知病因相符的病史lP波存在波存在/正常正常lRR不一致，不一致，PR恒定恒定l婴儿：心率通常婴儿：心率通常 220/分钟分钟l儿童：心率通常儿童：心率通常 180/分钟分钟可能发生室上性心可能发生室上性心动过速动过速l相符的病史（模相符的病史（模 糊、非特异性及糊、非特异性及 心率突变病史）心率突变病史）lP波消失波消失/异常异常l心率恒定心率恒定l婴儿：心率通常婴儿：心率通常 220/分钟分钟l儿童：心率通常儿童：心率通常 180/分钟分钟可能发生室上性心动可能发生室上性心动过速（过速（QRS异常）异常）lRR间期规则间期规则lQRS形态一致形态一致可能发生室性可能发生室性心动过速心动过速查找并治疗病因查找并治疗病因考虑刺激迷走神经考虑刺激迷走神经l建立血管通路建立血管通路l考虑静脉给予腺苷，考虑静脉给予腺苷，0.1mg/Kg（首次剂量最大为（首次剂量最大为6mg/Kg）可第二次静脉给药，可第二次静脉给药，0.2 mg/Kg（首次剂量最大为（首次剂量最大为12mg/Kg）采用快速推注技术采用快速推注技术l强烈建议咨询专科医生强烈建议咨询专科医生l查找并治疗可逆性病因查找并治疗可逆性病因l取得取得1212导联心电图导联心电图l考虑进行药物复律考虑进行药物复律 -胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，在，在2020至至6060分钟内静脉注射分钟内静脉注射 -普鲁卡因胺普鲁卡因胺15mg/kg15mg/kg，在，在3030至至6060分钟分钟 内静脉注射内静脉注射 -切勿常规联用胺碘酮和普鲁卡因胺切勿常规联用胺碘酮和普鲁卡因胺 -如果尚未给予，可使用该药物如果尚未给予，可使用该药物l考虑进行电复律考虑进行电复律 -咨询儿科心脏病医生咨询儿科心脏病医生 -尝试按尝试按0.50.5至至1 J/Kg1 J/Kg的剂量进行（如果的剂量进行（如果 首剂量无效，可增加剂量至首剂量无效，可增加剂量至2 J/Kg2 J/Kg）-电复律前给予镇静剂电复律前给予镇静剂正常正常QRS波波（0.09秒）秒）宽宽QRS波波（0.09秒）秒）脓毒症休克流程图脓毒症休克流程图识别精神状态和灌注的改变识别精神状态和灌注的改变根据根据PLAS指南给予吸氧和通气支持，建立血管通路，开始进行复苏指南给予吸氧和通气支持，建立血管通路，开始进行复苏考虑检查静脉血气或动脉血气，乳酸，血糖，离子钙，细菌培养，全血细胞计数考虑检查静脉血气或动脉血气，乳酸，血糖，离子钙，细菌培养，全血细胞计数第一个小时：多次推注第一个小时：多次推注20ml/kg等渗液体以治疗休克。重复推注等渗液体以治疗休克。重复推注3次、次、4次或更多次，次或更多次，除非患者出现罗音、呼吸窘迫或肝肿大。除非患者出现罗音、呼吸窘迫或肝肿大。其他治疗：其他治疗：l纠正低血糖和低钙血症纠正低血糖和低钙血症l立即给予第一剂抗生素立即给予第一剂抗生素l考虑立即进行血管加压药滴注和使用应激剂量的氢化可的松考虑立即进行血管加压药滴注和使用应激剂量的氢化可的松l如果进行血管加压药输注，可建立第二血管通路如果进行血管加压药输注，可建立第二血管通路 对液体复苏（即血压和对液体复苏（即血压和/或灌注恢复正常）？或灌注恢复正常）？考虑考虑ICU监护监护开始血管活性药物治疗，并逐步调整剂量以纠正低血压开始血管活性药物治疗，并逐步调整剂量以纠正低血压/血流灌注不足；血流灌注不足；考虑建立动脉和中心静脉通路考虑建立动脉和中心静脉通路l血压正常：开始给予多巴胺血压正常：开始给予多巴胺l伴低血压的血管扩张性（热）休克：开始给予去甲肾上腺素伴低血压的血管扩张性（热）休克：开始给予去甲肾上腺素l低血压血管收缩性（冷）休克：开始给予肾上腺素，而非去甲肾上腺素低血压血管收缩性（冷）休克：开始给予肾上腺素，而非去甲肾上腺素第第一一小小时时是是否否儿科除颤和同步电复律儿科手动除颤的步骤（适用于室颤或无脉性的室性心动过速）1.打开除颤器2.选择电极板（1岁的选择小号，1岁的选择大号）3.往电极板上涂抹导电凝胶4.正确放置电极板5.选择能量 首剂量：2J/kg 后续剂量：4J/kg或更大（不超过10J/kg）6.宣布“除颤器充电”，按下“充电”按钮7.宣布“请所有人员避开”（胸外按压应持续到此为止），按下除颤器的放电按钮8.点击之后立即从胸外按压开始继续进行5个周期（约2分钟）的CPR.同步电复律（适用于不稳定的室上速及有脉性的室速）同步电复律（适用于不稳定的室上速及有脉性的室速）1.打开除颤器2.选择电极板（1岁的选择小号，1岁的选择大号）3.往电极板上涂抹导电凝胶4.正确放置电极板5.选择能量 首剂量：0.5-1J/kg 后续剂量：2J/kg6.宣布“除颤器充电”，按下“充电”按钮7.宣布“请所有人员避开”（胸外按压应持续到此为止），按下除颤器的放电按钮8.点击之后立即从胸外按压开始继续进行5个周期（约2分钟）的CPR9.每次同步电复律完毕后，应重新设置为sync(同步）模式。儿科高级生命支持常用药物腺苷腺苷 有症状的室上速的首选药物静脉/骨内给药：-第一剂：0.1mg/kg,快速静脉/骨内推注，最大剂量6mg-第二剂：0.2mg/kg，快速静脉/骨内推注，最大剂量12mg-注射后立即用5-1ml生理盐水冲管。儿科高级生命支持常用药物肾上腺素肾上腺素无脉性心脏停搏及有症状的心动过缓无脉性心脏停搏及有症状的心动过缓 .静脉/骨内注射剂量：（1：10000标准浓度0.1ml/kg).所有的气管内给药剂量：（1：1000高浓度0.1ml/kg)过敏反应及严重的哮喘持续状态过敏反应及严重的哮喘持续状态 .肌肉注射剂量：（1：1000高浓度0.01ml/kg)冷休克冷休克 持续静脉输注：初始输注从0.1-1ug/kg.min开始，可逐步调整剂量至患儿有反应 儿科高级生命支持常用药物去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：主要用于暖休克：输注从0.1-2ug/kg.min开始，调整速速以达到预期的血压 儿科高级生命支持常用药物胺碘酮胺碘酮 .主要用于顽固性室颤及无脉性室速 .静脉/骨内推注：5mg/kg儿科高级生命支持常用药物地塞米松地塞米松 喉炎：口服/肌肉注射/静脉注射0.6mg/kg,共1剂（最大剂量16mg）哮喘：口服/肌肉注射/静脉注射0.6mg/kg,1/24h（最大剂量16mg）甲基强的松龙甲基强的松龙 哮喘持续状态及过敏性休克 起始剂量：静脉/肌肉/骨内2mg/kg,维持剂量：静脉注射1mg/kg氢化可的松氢化可的松 肾上腺皮质功能不全（感染性休克）静脉/骨内推注2mg/kg（最大剂量100mg）儿科高级生命支持常用药物葡萄糖葡萄糖 治疗低血糖（经证实或高度疑似）静脉/骨内输注 .0.5-1g/kg,(推荐的最大给药浓度25%，新生儿最大为12.5%）-25%葡萄糖（0.25g/ml)给予2-4ml -10%葡萄糖（0.1g/ml）给药5-10ml 儿科高级生命支持常用药物多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺 治疗血管容量充足的休克 持续静脉/骨内输注：常规输注剂量2-20ug/kg.min，根据情况调整剂量以达到预期的效果儿科高级生命支持常用药物米力农米力农 .用于低心肌收缩力和/或高血管阻力为特征的心源性休克或心力衰竭 .起始剂量：50ug/kg,在10-60分钟给药 .维持剂量（持续静脉输注）：0.25-0.75ug/kg.min儿科高级生命支持常用药物硝普钠硝普钠 .用于以高血管阻力为特征的休克或严重的高血压 .静脉/骨内输注：-开始以0.3-1ug/kg.min输注，必要时，逐步调高至8ug/kg.min -对光敏感，避光保持 儿科高级生命支持的团队团队的成员团队的成员1.Team leader2.Airway3.IV/IO4.Compressor5.Monitor/defibrillator6.Observer/recorder 儿科高级生命支持的团队对团队的要求：对团队的要求：1.Closed-loop communication 闭合式交流闭合式交流2.Clear messages 清晰的指令清晰的指令3.Clear roles and responsibilities 分工明确分工明确4.Knowing ones limitations 知道自己的不足知道自己的不足