幽门螺杆菌共识解读PPT课件.pptx

202012 12 幽门幽门螺杆螺杆菌菌感染感染处理处理共识共识 解解 读读 1幽门幽门螺杆菌螺杆菌 1982年年，澳澳大大利利亚亚学学者者巴巴里里马马歇歇尔尔和和罗罗宾宾沃沃伦伦发发现现了了幽幽门门螺螺旋旋杆杆菌菌(Hp)，并并证证明明该该细细菌菌感感染染胃胃部部会会导导致致胃胃炎炎、胃胃溃溃疡疡和和十十二二指指肠肠溃溃疡疡。这这一一研研究究成果最终于成果最终于20多年后获得了多年后获得了2005年诺贝尔医学奖。年诺贝尔医学奖。2幽门幽门螺杆菌（螺杆菌（HP）Helicobacter Pylori 3幽门螺杆菌幽门螺杆菌-螺杆状（电镜）螺杆状（电镜）这是电镜下幽这是电镜下幽门螺杆菌门螺杆菌-螺杆螺杆状呈螺杆状状呈螺杆状4幽门螺杆菌幽门螺杆菌-球形（电镜）球形（电镜）这是电镜下幽这是电镜下幽门螺杆菌门螺杆菌-螺杆螺杆状呈球形状呈球形5 胃粘膜表面的幽门螺杆菌胃粘膜表面的幽门螺杆菌（电镜）（电镜）这是电镜下这是电镜下胃粘膜表面胃粘膜表面的幽门螺杆的幽门螺杆菌菌 6西欧西欧30-50%30-50%东欧欧70-90%0-90%美国美国/加拿大加拿大30-40%30-40%亚洲洲70-80%70-80%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%非洲非洲70-90%70-90%澳大利澳大利亚20%20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率7幽门螺杆幽门螺杆菌感染特点菌感染特点 传染性传染性 普遍性普遍性 隐蔽性隐蔽性 l幽幽门门螺螺杆杆菌菌能能在在人人体体内内生生长长、繁繁殖殖，又又能能通通过过粪粪便及唾液排出体外，便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源人是幽门螺杆菌的传染源l通通过过口口-口口传传播播、粪粪-口口传传播播、内内窥窥镜镜传传播播或或密密切切接触接触传播传播-l我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家 无症状人群普查，无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率幽门螺杆菌感染率40-60 胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约908幽门螺杆菌感染的幽门螺杆菌感染的致癌性致癌性l目前已证实幽门螺杆菌感染与目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌、胃胃腺癌、胃粘膜相关性淋巴瘤粘膜相关性淋巴瘤有着密切的有着密切的联系。联系。l世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，并明确为致癌因子，并明确为胃癌的危险因子胃癌的危险因子。9幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关l 所有的所有的HP感染者均会发展成胃体感染者均会发展成胃体-胃窦为主的胃窦为主的胃炎或全胃炎胃炎或全胃炎l 15%-20%的的HP感染者会发展成消化性溃疡感染者会发展成消化性溃疡l HP感染者发生感染者发生胃癌和胃癌和MALT淋巴瘤淋巴瘤的风险较未的风险较未感染人群增高了感染人群增高了2-6倍倍世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家发展中国家幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.2007;12(1):40-52.10 幽门螺旋杆菌感染和胃癌HPHPHPHP感染感染感染感染慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生肠上皮化生不典型增生不典型增生胃胃胃胃 癌癌癌癌11l缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDAIDA）l特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）HpHp感染的肠感染的肠外疾病外疾病12HpHp感染可能引起缺铁性贫血感染可能引起缺铁性贫血（IDAIDA）HpHp所致所致IDAIDA可能的发病机制包括：可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除根除HpHp可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的IDAIDA并提高口服并提高口服铁吸收铁吸收13HpHp感染引起特发性血小板减少性紫癜感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）一些研究提示：一些研究提示：与对照与对照组相比，组相比，ITPITP病人具有高的病人具有高的HpHp感染率感染率一篇公布的一篇公布的HpHp感染和感染和ITPITP的资料证实：的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显明显的的血小板血小板应答应答14我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成l第一次：第一次：19991999年，海南会议年，海南会议，提出的，提出的“我国对我国对HpHp若干问题的共识若干问题的共识意见意见-海南共识海南共识”，该共识于，该共识于20002000年发表年发表l第二次：第二次：20032003年，安徽桐城会议，年，安徽桐城会议，提出的提出的“第二次全国第二次全国HpHp感染处感染处理共识意见理共识意见-桐城共识桐城共识”，于，于20042004年发表年发表l第三次：第三次：20072007年，江西庐山，年，江西庐山，“第三届全国第三届全国HpHp感染处理共识意见感染处理共识意见”会议，提出的全国会议，提出的全国HpHp共识意见共识意见-庐山庐山共识共识l第四次第四次：20201212年，江西井冈山，年，江西井冈山，“第四届全国第四届全国HpHp感染处理共识会感染处理共识会”达成的共识。以达成的共识。以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（Maatricht）共）共识报告，并结合我国识报告，并结合我国Hp感染国情修订而成。感染国情修订而成。15HpHp感染的诊断感染的诊断 16HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：侵入性方法侵入性方法l侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检细菌培养细菌培养基因检测方法基因检测方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)17HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性方法l非侵入性检测方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)粪便粪便Hp抗原抗原检测检测（HpSA）血清血清Hp抗体检测抗体检测 客户客户依从性好依从性好1813碳尿素呼气试验碳尿素呼气试验13C-Urea Breath Test 1913碳尿素呼气试验的原理碳尿素呼气试验的原理l哺乳动物细胞哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而中不存在尿素酶，而Hp富含高富含高活性尿素酶。活性尿素酶。l虽然尿素酶并不只是虽然尿素酶并不只是Hp所特有，但胃内存在所特有，但胃内存在尿素酶是尿素酶是Hp存在的证据，因为胃中尚未发现存在的证据，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌含有尿素酶。有其它种类的细菌含有尿素酶。2013碳尿素碳尿素呼气试验呼气试验的的原理原理l13C标标记记的的尿尿素素在在尿尿素素酶酶作作用用下下，分分解解成成13CO2，13CO2从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼气排出。从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼气排出。l收收集集呼呼出出的的气气体体，测测定定其其中中的的12CO2和和 13CO2，并与本底比较，就可间接判断有无，并与本底比较，就可间接判断有无HP感染。感染。l正正常常人人没没有有HP，13C-尿尿素素不不分分解解，13C-尿尿素素经经泌泌尿尿系系统统排出，呼出的气体中就没有排出，呼出的气体中就没有13CO2。21呼气试验原理呼气试验原理示意图示意图22原理方程式原理方程式NHNH2-13C CO-O-NH2+H+H2O O NH NH3+NH+NH2-13C CO-OHO-OH 尿素尿素尿素尿素 氨氨氨氨 氨基甲酸酯氨基甲酸酯氨基甲酸酯氨基甲酸酯NHNH2-13C CO-OH+O-OH+H2O NHNH3+H213C COO3 氨基甲酸酯氨基甲酸酯氨基甲酸酯氨基甲酸酯 氨氨氨氨 碳酸碳酸碳酸碳酸 H H213C COO3 13CO2+H2O 碳酸碳酸碳酸碳酸 （气体气体气体气体）NHNH3+H2O OH-+NH4+氨氨氨氨 氢氧氢氧氢氧氢氧 化化化化 铵铵铵铵 23同位素质谱仪同位素质谱仪计算方法计算方法 通常采用通常采用来表示测定的结果，称为千分差值。来表示测定的结果，称为千分差值。一个一个Delta为两个标本结果相差千分之一。为两个标本结果相差千分之一。13C/12C比例（原子质量比例（原子质量45/44）其计算公式为：其计算公式为：24计算方法计算方法2l通常以通常以3030分钟时样品中所测分钟时样品中所测1313COCO2 2的的减去零减去零时的呼气样品时的呼气样品1313COCO2 2的的值的差表示值的差表示 即即:检测值检测值(30(30分钟分钟)(0(0分钟分钟)阳性判断值阳性判断值4.00.44.00.425呼气试验呼气试验的阳性的阳性标准标准l 测定测定结果以结果以超基准值超基准值DOB表示表示 (Delta Over Baseline）l诊断标准诊断标准 幽门螺杆菌诊断阳性：幽门螺杆菌诊断阳性：DOB值值4.4 幽门螺杆菌诊断阴性：幽门螺杆菌诊断阴性：DOB值值3.626呼气试验呼气试验的的优点优点l呼呼气气试试验验具具有有诊诊断断HP无无需需胃胃镜镜，无无需需抽抽血血，无无交交叉叉感感染、无痛苦、无损伤和操作方便等优点。染、无痛苦、无损伤和操作方便等优点。l呼呼气气试试验验具具有有准准确确、特特异异、灵灵敏敏和和安安全全的的特特点点。13C无无放放射射性性，对对环环境境无无影影响响。尿尿素素是是人人体体内内正正常常的的代代谢谢产产物物，此此项项试试验验对对人人体体无无任任何何副副作作用用。适适用用于于孕孕妇妇、乳乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。l对对胃胃炎炎、胃胃溃溃疡疡和和十十二二指指肠肠溃溃疡疡的的病病因因诊诊断断，药药物物治治疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。27呼气试验呼气试验注意事项注意事项1、测前、测前 常规检测：停抗生素常规检测：停抗生素2周，停胃药（抑酸药）周，停胃药（抑酸药）2周周 根治检测：停抗生素根治检测：停抗生素4周，停胃药（抑酸药）周，停胃药（抑酸药）2周周 检测当天必须空腹检测当天必须空腹2、整个检查过程中保持安静坐位状态、整个检查过程中保持安静坐位状态3、检查等候、检查等候30分钟期间不喝水或饮料，不吃任何食物分钟期间不喝水或饮料，不吃任何食物 28HPHP抗体谱检测抗体谱检测（硝基还原酶）（硝基还原酶）29HPHP抗体谱检测抗体谱检测结果结果及意义及意义检测项目（检测项目（IgG）检测结果检测结果阳阳 性性阴阴 性性1 1CagA细胞毒素相关蛋白细胞毒素相关蛋白提示感染的提示感染的Hp毒力较强毒力较强无无CagA菌株感染菌株感染2 2VacA空泡毒素相关蛋白空泡毒素相关蛋白提示感染的提示感染的Hp毒力较强毒力较强无无VacA菌株感染菌株感染3 3Ure尿素酶尿素酶提示曾经感染提示曾经感染Hp，而从未，而从未治疗者可视为现症感染治疗者可视为现症感染无无Hp感染感染4 4Hsp60 热休克蛋白热休克蛋白60与胃炎严重程度及与胃炎严重程度及胃癌胃癌发发生密切相关生密切相关正常正常5 5RdxA硝基还原酶硝基还原酶可用可用甲硝唑甲硝唑类药物治疗类药物治疗甲硝唑类药物耐药甲硝唑类药物耐药3031HpHp感染诊断标准感染诊断标准l符合下述符合下述3项之项之1可可诊断为诊断为Hp现症感染现症感染：胃黏膜组织胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果、组织切片染色或培养结果3项中任项中任1项阳性项阳性；13C或或14C UBT阳性阳性；HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染从未治疗者可视为现症感染。32HpHp诊断技术的使用诊断技术的使用l使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查l血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中HpHp抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查感染的流行病学调查l血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、消化性溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤l基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验及药敏试验33幽门螺杆菌感染根除治疗指征幽门螺杆菌感染根除治疗指征 3420122012年井冈山共识推荐年井冈山共识推荐年井冈山共识推荐年井冈山共识推荐Hp根除治疗适应证根除治疗适应证HPHP阳性疾病阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐消化性溃疡消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史胃癌家族史计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜其其他他HPHP相相关关性性疾疾病病(如如淋淋巴巴细细胞胞性性胃胃炎炎、增增生生性性胃胃息息肉肉、MenetrierMenetrier病病)个人要求治疗个人要求治疗35根除根除Hp的益处的益处l根除根除Hp具有诸多益处：具有诸多益处：可促进溃疡愈合可促进溃疡愈合显著降低溃疡复发率显著降低溃疡复发率治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤长期缓解功能性消化不良长期缓解功能性消化不良预防胃癌预防胃癌等等-36根除根除Hp的争议的争议 如何处理如何处理HpHp感染尚存以下争议：感染尚存以下争议：Hp“Hp“检测和治疗检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率高，上的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险漏检肿瘤的风险大大，因此不予推荐。，因此不予推荐。根除根除HpHp是否是否增加胃食管反流病发生风险增加胃食管反流病发生风险？37HpHp根除治疗方案根除治疗方案 38在我国在我国HpHp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 l在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率60-70%克拉霉素的耐药率20-38%左氧氟沙星的耐药率30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率为1-5%39推荐的根除方案推荐的根除方案根除方案组成：根除方案组成：四联疗法：四联疗法：铋剂铋剂+PPI+2种抗菌药物种抗菌药物l铋剂铋剂枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾lPPI（质子泵抑制剂质子泵抑制剂）埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑，等埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑，等l2种抗菌药物种抗菌药物阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等素、甲硝唑等40抗菌药物组成方案有抗菌药物组成方案有4种种 阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素；阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星左氧氟沙星；阿莫西林阿莫西林+呋喃唑酮呋喃唑酮；四环素四环素+甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮。方案方案1不良反应率低，费用取决于选择的不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素克拉霉素；方案方案2费用和不良反应率取决于选择的费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星左氧氟沙星。方案方案3、4疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高；41青霉素过敏者推荐的抗菌药物方案青霉素过敏者推荐的抗菌药物方案 克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星；左氧氟沙星；克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮；呋喃唑酮；四环素四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素克拉霉素+甲硝唑。甲硝唑。42疗程疗程l鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的度上提高疗效，故推荐的疗程为疗程为10或或14 天天43HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准l根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4 4周周后后进行，首选方法为进行，首选方法为UBTUBT。l符合下述符合下述3 3项之项之1 1，可判断为，可判断为HpHp根除：根除：1313C C或或1414C UBTC UBT阴性；阴性；HpSAHpSA检测阴性；检测阴性；基于胃窦、胃体两个部位取材的基于胃窦、胃体两个部位取材的RUTRUT均阴性。均阴性。44存在的问题（1）HPHP根除的适应症掌握不严且过滥根除的适应症掌握不严且过滥 根据根据幽门螺杆菌共识幽门螺杆菌共识中确定的适应症的中确定的适应症的仅占仅占8.1%8.1%HPHP感染的诊断标准不规范感染的诊断标准不规范符合全国共识意见中的诊断标准仅占符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%45.9%45存在的问题（2）n抗抗HPHP方案不规范方案不规范n抗生素使用不合理抗生素使用不合理n疗程太长疗程太长n46根除HP规范规范诊断诊断规范规范治疗治疗47谢谢 谢谢48