不良反应发生机理及处理原则PPT课件.ppt

不良反不良反应发生机理及生机理及处理原理原则CDC结核病防治临床中心北京结核病胸部肿瘤研究所1.内容内容l1.药物不良反应概念l2.超敏反应发生机理l3.毒性反应发生机理l4.不良反应临床表现l5.不良反应的临床处理原则2.药物不良反物不良反应概念概念lSFDA：合格药品在正常用法、用量下，出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。副作用毒性反应过敏反应特异质反应致畸作用3.超敏反应发生机理(1)l结核药物(半抗原)+蛋白质全抗原特应机体特异性抗体或致敏淋巴细胞l当再次接触同种药物即可产生超敏性反应。4.1型型变态反反应（速（速发型）型）图5.型反型反应（细胞毒型）（胞毒型）（1）l在这一类型反应中IgG、IgM类抗体与靶细胞表面相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞和细胞参与作用下，引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应6.型反型反应（细胞毒型）（胞毒型）（2）l药物血细胞膜蛋白（血浆蛋白）免疫原性机体特异性抗体再次与药物接触抗原抗体复合物RBC,WBC,PLTRBC,WBC,PLT溶血性贫血、粒细胞减少症和血小板减少性紫癜7.3型反型反应（免疫复合物型）（免疫复合物型）图 8.型反型反应（免疫复合物型）（免疫复合物型）l临床表现血清病样反应，有发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等，药物热有人认为也属型过敏反应。一般在用药10天内发生，热型为稽留热型或弛张型，可同时伴有皮疹。9.型反型反应（细胞介胞介导或或迟发型）型）l临床表现主要是接触性皮炎，一般发生在与药物接触3-12个月内，在两手手臂、眼睑、颈等处，表现为皮肤搔痒、发红丘疹、眼睑水肿、湿疹等，停止接触可逐渐消退。10.毒性反毒性反应发生机制生机制l毒性反应是由于药物剂量过大或用药时间过长对机体产生的有害作用。l毒性反应可分为急性和慢性。l减少剂量和缩短用药时间可以防止毒性反应的发生。l毒性反应一般是可逆的。11.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应异烟异烟肼l1）周围神经炎：四肢感觉异常，肌肉痉挛等。2）中枢症状：欣快感，兴奋，记忆力减退，抑郁，中毒性脑病，癫痫发作等。3）肝脏损害：转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见。4）内分泌失调：男性乳房增大，柯兴氏综合症，月经不调，阳萎等。5）血液系统：贫血，白细胞、血小板减少等。6）过敏反应：皮疹，药物热。7）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，便秘等。12.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应利福利福类l1肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。2）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。3）过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发生过敏反应。表现为流感样综合征等。4）血液系统反应：骨髓抑制，白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血。5）神经系统：头晕，头痛，疲倦等。6）其它副反应：血压升高，心律失常，关节肿胀，13.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应吡吡嗪酰胺胺l1）肝损害：PZA的肝毒性与剂量、疗程有关。用量大、疗程长不良反应较多见。表现为肝肿大，压痛，转氨酶升高，偶可因肝坏死而造成死亡。2）关节痛：PZA的代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用，使尿酸升高，停药48小时内恢复正常。3）胃肠道反应：食欲不振，恶心，呕吐。4）过敏反应：偶见发热、皮疹、对光过敏、皮肤暴露部位呈鲜红色。14.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应乙胺丁醇乙胺丁醇l1）视神经炎：是EMB最多见的副反应。表现为：视力下降，视野缩小，眼球运动疼痛，干燥感，异物感，辨色力减弱等。2）其他神经系统反应：周围神经炎，表现为下肢麻木，异物爬行感，感觉过敏及活动障碍，个别可出现听神经损害，听力障碍，声带麻痺等。3）过敏反应：皮疹，严重可到剥脱性皮炎，血小板减少性紫癜，支气管痉挛导致呼吸困难、过敏性休克等。4）其他副反应：关节痛，低钙血症，消化道反应，阿斯综合征，帕金森氏病等。15.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应卡那及丁卡卡那及丁卡l1）耳毒性：很少损害前庭器，主要损害耳蜗，听力减退，耳聋多为双侧，少数为永久性耳聋。2）肾毒性：KM应用早期即可出现，常持续存在，停药后可迅速消失。3）过敏反应：嗜酸细胞增多多见，药物热、皮疹不常见，偶可见过敏性休克。4）其他副反应：KM可暂时损害舌咽神经，表现为舌后1/3味觉丧失，也有可能阻滞神经肌肉接头，偶可引起白细胞减少，凝血酶时间延长。16.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应卷曲霉素卷曲霉素l1）听神经损害：耳鸣，听力下降，耳聋，很少影响前庭功能。2）肾毒性：表现为蛋白尿、血尿、尿中白细胞增多、BUN、肌酐升高，肾损害为可逆性。3）电解质紊乱：低血钾，低血镁，低血钙，碱中毒。4）其他副反应：麻木，恶心，呕吐，食欲减退，一过性转氨酶升高，皮疹，过敏性休克，神经肌肉接头阻滞作用等。17.常用常用药物的不良反物的不良反应对氨基水氨基水杨酸酸钠l1）胃肠道反应：恶心，呕吐，食欲不振，上腹疼痛或灼热感，腹胀，腹泻，甚至胃溃疡及出血。2）过敏反应：皮疹，药物热，剥脱性皮炎，流感样综合征，淋巴结肿大，过敏性肺炎，过敏性休克，嗜酸细胞增多，白细胞增多或类白血病反应，肺结核病灶周围炎等。3）肝、肾损害：转氨酶轻、中度升高，严重可引起急性肝坏死。蛋白尿，腰痛，尿频，尿痛，少数出现肾功能衰竭4）内分泌障碍：甲状腺机能减退，粘液性水肿，甲状腺代偿性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。18.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应丙硫异烟胺丙硫异烟胺l1）消化道反应：口腔有金属味道，恶心，呕吐，腹泻，口角炎，舌炎及肝功能障碍。2）精神神经系统副反应：抑郁，自杀企图，失眠，皮肤蚁走感，周围神经炎，复视。3）皮肤黏膜副反应：痤疮，脱发，皮疹，色素沉着。4）内分泌改变：男性乳房女性化，甲状腺增生，月经紊乱，低血钾，阳萎。5）其他：体位性低血压，粒细胞减少。19.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应氟氟喹诺酮类药物物l1）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。2）神经系统反应：头痛，头晕，失眠等。3）超敏反应：皮疹，瘙痒，药物热等。4）骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂：影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用。5)光敏反应20.常用常用药物的主要不良反物的主要不良反应环丝氨酸氨酸l外周神经炎l精神症状l抑郁症l惊厥21.不良反不良反应处理原理原则 l1.立即停用所有正在服用的药物l2.判定不良反应的程度l3.激素的应用l4.抗组胺药l5.解毒，对症l6.补液促进排泄22.激素激素应用原理（用原理（1）1.抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理2.小剂量细胞免疫大剂量B细胞浆细胞抗体3.激素具有阻断抗原抗体复合物形成，抑制肥大细胞组织胺细胞膜通透性过敏介质形成23.激素激素应用原理（用原理（2）4.激素的强大抗炎作用，抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，降低其游走、吞噬和消化等功能，因而减弱对炎症区域的浸润5.激素尚能抑制磷酸酯酶A2，减少磷脂释放花生四烯酸，从而减少前列腺素，白三烯的形成24.激素的使用方法激素的使用方法原则：早期适量短程25.抗抗组胺胺药物的物的应用用l原理：H1受体阻断药与组胺竞争靶细胞上的H1受体而发挥抗组胺作用，其主要药理作用为：抑制血管渗出和减少组织水肿；抑制平滑肌收缩，从而拮抗组胺引起的支气管、胃肠道等平滑肌收缩以及毛细血管扩张和通透性增加；抗胆碱、止痛、麻醉作用。26.解毒、解毒、对症症处理理l原方案中含有INH，则应选用大剂量B6来解救INH中毒lPZA引起的尿酸升高可以应用别嘌呤醇或丙磺舒加速尿酸排泄l其他对症治疗：胃肠道、镇静。27.补液促液促进排泄排泄l根据患者心肾功能状况，要适量增加静脉补液量，促进药物排泄，尽可能降低损害药物的血药浓度。每日补液量应在30005000ml，注意出入量平衡，注意水、电解质平衡，严防心功能不全。28.不良反不良反应处理程序与方法：理程序与方法：恶心、呕吐心、呕吐是否药物引起？复查肝功能：排除药物性肝损害调整用药时间：分次服用、睡前服用对症治疗：止吐药物、镇静药物、补充电解质29.不良反不良反应处理程序与方法：腹泻理程序与方法：腹泻l是否药物引起：食物因素？肠结核？l便常规检查l腹泻程度l处理：轻者无需处理重者止泻剂、补充电解质、调整用药30.不良反不良反应处理程序与方法：理程序与方法：头痛痛l是否由结核药物引起？l排除结核性脑膜炎：腰穿、核磁、CTl排除其他中枢神经系统疾患：腰穿、核磁、CTl对症处理：非甾体抗炎药物：对已酰氨基酚适当剂量维生素B6三环类抗抑郁药：阿米替林31.不良反不良反应处理程序与方法：低理程序与方法：低钾血症血症l应用卷曲霉素是应监测电解质l呕吐剧烈、进食差的患者应监测电解质l顽固性低钾血症时应注意补镁l补钾指征口服静脉32.不良反不良反应处理程序与方法：胃炎理程序与方法：胃炎l既往病史？l严重程度？有否溃疡和出血？l对症治疗：抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂l改变用药时间或减少抗结核药物剂量，调整抗结核治疗方案33.不良反不良反应处理程序与方法：外周神理程序与方法：外周神经炎炎l是否由抗结核药物引起？l其他原因及高危人群：糖尿病、酒精中毒l对症治疗：对已酰氨基酚或其他非甾体类解热镇痛药物l严重者神经科会诊l调整结核药物34.不良反不良反应处理程序与方法：抑郁症理程序与方法：抑郁症l家族史l个人性格特征l注意宣教，主动发现l与甲状腺功能低下鉴别l精神专科医生会诊l抗抑郁治疗l调整抗结核药物35.不良反不良反应处理程序与方法：理程序与方法：过敏反敏反应l临床表现l处理：急性：肾上腺素0.20.5mg皮下注射皮质类固醇激素抗组胺类药物补充血容量，纠正休克气管插管，开放气道36.不良反不良反应处理程序与方法：惊厥理程序与方法：惊厥l排除结核性脑膜炎：腰穿、核磁、CTl排除其他中枢神经系统疾患：腰穿、核磁、CTl电解质紊乱？酗酒？l神经科医生会诊指导治疗l调整抗结核药物l急性发作时的应急处理37.不良反不良反应处理程序与方法：甲状腺功能减理程序与方法：甲状腺功能减退症退症l引起的药物：乙硫异烟胺、PASl症状：疲劳、甲状腺肿大、乏力、虚弱、抑郁、便秘、畏寒、注意力不集中、食欲减退、体重减轻、皮肤干燥、头发干枯l检查TSHl与抑郁症鉴别l左旋甲状腺素替代治疗l继续抗结核治疗lTSH监测：每月复查38.不良反不良反应处理程序与方法：肝理程序与方法：肝脏毒性毒性l高危人群：高龄、酗酒、病毒性肝炎、慢性疾患、营养不良l调整抗结核治疗方案l监测：用药前评价、用药后监测39.不良反不良反应处理程序与方法：理程序与方法：肾毒性毒性l高危人群：高龄、糖尿病、脱水状态、其他损害肾脏的药物同用l引起肾损害的药物：氨基糖苷类、利福类、EMBl监测：用药前评估、用药后监测尿常规、肾功能l处理：停用肾毒性药物，或所有药物；激素治疗；维持体液平衡，纠正电解质紊乱；透析：血透、腹膜透析l抗结核药物：更换无肾毒性药物，根据肌酐清除率，调整所有药物剂量40.血系液血系液统损害害处理原理原则l除遵循总原则外，当出现严重造血功能障碍时需少量输新鲜血或成分血，以尽快达到缓解症状。41.（一）粒系（一）粒系细胞受胞受损l1、白细胞34109/L：可维持原治疗方案，在严密监测下继续抗结核治疗（每周复查一次或两次血常规）；l2、白细胞23109/L：停用利福类及氟喹诺酮类药品，并应用升白细胞药品，如利血生20mg，一日三次，口服，每周复查一次血常规；l3、白细胞2109/L：停用所有可能引起骨髓抑制的药品，积极给予升白细胞治疗，如利血生等，每周复查两次血常规；l4、白细胞1109/L：停用所有结核药品，并给予集落刺激因子。皮下注射集落刺激因子2g/kg(或50g/m2)，每日1次。如皮下注射有困难，可改为静滴，成人5g/kg(或100g/m2)，儿童2g/kg(或100g/m2)；l5、当白细胞恢复至4109/L，且中性白细胞恢复至2109/L以上时才可逐步恢复抗结核治疗，尽量避免使用可能引起骨髓抑制的药品。42.2024/1/30 周二周二43.（二）血小板受（二）血小板受损l1、血小板80100109/L：可维持原治疗方案，在严密监测下继续抗结核治疗（每周复查一次或两次血常规）；l2、血小板5080109/L：停用利福类药品，并应用升血小板药品；l3、血小板50109/L：应停用所有可能引起血小板减少的药品；l4、血小板30109L以下：应密切监测出、凝血时间。有出血倾向时，应及时给予输注血小板或新鲜全血。44.（三）（三）贫血血l血红蛋白很少受药品影响，一旦发生溶血性贫血时可危及患者的生命安全。有些结核病患者尤其是重症结核病患者在抗结核治疗前由于结核菌毒素的作用，或因食欲不振长期处于营养不良状态，存在不同程度的贫血，因此观察血红蛋白的变化应与患者治疗前水平或前次复查结果比较，当血红蛋白较前下降30g/L时，在排除其它原因引起的血红蛋白下降后，应该考虑为抗结核药品引起的骨髓抑制或溶血，应停用利福类药品。45.其他系其他系统l1.神经精神症状：停药，如严重可加用抗抑郁或躁狂的药物。2.末梢神经炎：可补充B族维生素，腺苷谷胺等对症治疗。是否停用抗结核药可根据患者耐受程度，停药后可自行缓解。3.喹诺酮类致肌肉、肌腱疼痛：需停药，严重者可以芬必得对症治疗。46.肝肝脏损害的治害的治疗原原则l抗结核药物对肝脏造成损伤的机理总体来说是毒性作用与变态反应，究竟属于哪一种反应在临床上尚缺乏简洁的鉴别手段，由于患者多表现为重症肝损害，病情进展快，变化多，因此临床毋须区别而要积极进行综合治疗。47.肝肝脏本身的特点本身的特点l结构特点：肝为竇状结构、肝内膜为有孔内膜血流特点：肝血流量约占心输出量的25%，口服给药时，药物经胃肠道吸收后必须经过肝的首过代谢才能进入体循环，此外药物进入体循环后可再次通过肝，故肝脏比其他器官更多地暴露于药物的高浓度下分布特点：药物进入肝后，很快与肝的转运蛋白结合，从而限制了药物像肝外的反向扩散而被转运至肝内质网代谢或经肝小管膜分泌入胆汁。因大多数药物为亲脂性，必须经肝转变为亲水性物质才能经尿液和胆汁排泄，这种转变过程使药物对肝产生潜在的毒性作用遗传因素：48.药物在肝物在肝脏的代的代谢 l药物口服/肌注/静脉肝脏P450(相期)代谢产物药理作用毒性作用谷光苷肽,硫酸葡萄胺(相期)水溶性物质排泄49.药物致肝物致肝脏中毒的原理中毒的原理l药物物 P450内内质网网 线粒体粒体 亲电物物质 自由基自由基 脂脂质过氧化物氧化物Aa代代谢失失调 抑制蛋白合成抑制蛋白合成谷胱苷谷胱苷肽缺乏缺乏 抑制甘油三脂抑制甘油三脂 破坏破坏细胞膜胞膜影响解毒影响解毒过程脂肪聚集程脂肪聚集释放溶放溶酶体体酶溶溶酶体崩体崩溃 水解水解酶释放放 肝肝细胞受胞受损50.肝肝损害害诊断依据断依据l合理的时间关系：初次应用相关抗结核药后5天至用药结束；再次用药开始至结束期间发生的肝损害。l怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的抗结核药物或药物组合。l停药或减量后，不良反应消失或减轻的标准：停药或减量后30天内ALT或/和TB降低50%。l再次使用后再次激发肝损害。51.肝肝损害定害定义：1、间隔2周以上、连续2次检测ALT40U/L（正常值上限）或TB19mol/L（正常值上限），2、单次检测ALT80U/L（正常值上限2倍）或TB38mol/L（正常值上限2倍），凡符合其中之一即可定义为肝损害。如转氨酶/碱性磷酸酶5时，提示肝细胞损害，转氨酶/碱性磷酸酶2时，提示胆管损害，25间时，为混合性损害。52.肝肝损害害严重程度分重程度分级：1、肝功能异常：40U/LALT80U/L，患者无相关症状和体征。2、轻度肝损害：80U/LALT120U/L，或38mol/LTB57mol/L，或 间 隔 2周 以 上、2次 检 测 ALT40U/L（正常值上限）或TB19mol/L（正常值上限），病人无症状或仅有轻微症状。3、中度肝损害：120U/LALT200U/L，或57mol/L TB95mol/L；或 80U/L ALT120U/L和 TB38mol/L（或伴有肝损害症状和体征）。4、重度肝损害：ALT200U/L（正常值上限5倍），或TB95mol/L（正常值上限5倍），病人出现明显肝损害症状和体征。53.肝衰竭：肝衰竭：（1）ALT200U/L（正常值上限5倍）；（2）胆红素上升1mg/天；（3）凝血酶原活动度60%；（4）病人极度乏力、厌食、呕吐；（5）肝脏进行性缩小，黄疸进行性加深；（6）出现腹水、浮肿、出血倾向；（7）发病7-10天内出现精神症状；（8）肝性脑病，肝肾功能衰竭。l以上客观检查（1）（2）（3）及临床表现（4）（5）（6）（7）（8）中各具备两条。54.临床表床表现：药物性肝炎，7080%发生在用药后2个月内，可表现为乏力、食差、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛，尿色加深，如伴有黄疸可有皮肤、巩膜黄染。肝功能检查异常。急性、亚急性肝衰竭，病情迅速进展，极度乏力、厌食、呕吐、肝脏进行性缩小，黄疸加深，出现腹水、出血倾向，可发生肝性脑病，肝肾功能衰竭，如不及时抢救可引起死亡。肝内胆汁淤积，全身一般情况尚好，主要表现黄疸加深持续时间长，尿色深，皮肤痒、胆汁酸明显增高。单纯肝功能异常，转氨酶超过正常值，但在上限2倍以内，无明显症状。55.高危因素：高危因素：老年人乙肝病毒携带者及肝炎史者嗜酒营养不良肝脏病患者等。56.药物性肝物性肝损害的害的临床床对策策l1.去除病因2.促进黄疸的消退3.加速肝细胞解毒，促进肝细胞恢复甘草酸二胺类l应用还原型谷胱甘肽因治疗方案中含有INH,故需应用大剂量的维生素B6来解救促进肝细胞再生4.对症处理57.1.去除病因去除病因l停药指征单纯转氨酶异常或轻度肝损害，转氨酶3ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗观察，如肝功能异常加重或出现明显症状应停用有关抗结核药物。转氨酶3ULN，有症状或伴有血胆红素增高，应停止有关抗结核药，保肝治疗密切观察。转氨酶5ULN，有明显症状或黄疸，应立即停用抗结核药，积极保肝治疗，严重肝损害应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施l去除一切加重肝脏负担的因素58.2.促促进黄疸的消退黄疸的消退l黄疸的出现代表肝脏损害严重，在总胆红素持续升高，特别是每日上升1mg/dl往往提示重症肝损害，预后不佳l黄疸的危害：胆汁淤积造成的肝细胞进一步缺氧坏死59.2.促促进黄疸的消退黄疸的消退l早期短程应用激素治疗。防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死。激素治疗时间不宜过长，其用法强的松60mg每日一次，三天后减为60mg隔日一次，黄疸消退后强的松逐渐减量，一般在二三周内停用。l茵栀黄口服液等退黄治疗。60.3.加速肝加速肝细胞解毒，促胞解毒，促进肝肝细胞恢复胞恢复l强力宁等甘草酸二胺类药物治疗应用还原型谷胱甘肽因治疗方案中含有INH,故需应用大剂量的维生素B6来解救促进肝细胞再生61.对症症处理（理（1）l1.一般治疗：卧床休息，每日补充足够的液量和热量，每日补夜3000ml左右，及大量维生素C,B等。62.对症症处理（理（2）l2.积极处理腹胀。方法（1）酸化结肠：（2）增加消化酶：（3）促进胃肠蠕动：63.对症症处理（理（3）l3.补充蛋白质。患者肝功能受损，蛋白合成受影响，重症患者可出现低蛋白血症，可静脉补充支链氨基酸，饮食中以蛋、奶等优质蛋白为宜。饮食补充蛋白质以不腹胀为原则。64.全球基金耐多全球基金耐多药项目目药物不良反物不良反应的的监测和和处理理65.治治疗方案方案l1、使用标准化的治疗方案；6ZKm(Cm)LfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS方案制定的依据：66.抗结核药物分组 一一线口服抗口服抗结核核药物物HRZE注射用抗注射用抗结核核药物物SMKMCMAMK氟氟喹诺酮类药物物CPX OFXLFX MFX GFX 二二线口服抗口服抗结核核药物物疗效不确切的抗效不确切的抗结核核药物物PAS CS 环丝氨酸氨酸Eto /Pto 未被推荐未被推荐为常常规用用药(氨氨苄青霉素青霉素/克克拉拉维酸酸,氨苯吩氨苯吩嗪,克拉霉素克拉霉素)67.6 Z Km(Cm)Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PASl2、标准化治疗方案分为两个阶段：第一阶段为注射期，包括5种药物，每日用药，持续时间一般为6个月，或痰培养阴转后至少4个月；第二阶段为非注射期，每周用药6次，时间为18个月；68.6 Z Km(Cm)Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PASl3、药物的剂量应根据患者体重而定，采用下限为宜；EMB:400mg/片；1321Th:250mg/片；PZA500mg/片；PAS4.0g/代l4、治疗全程使用直接面视督导下治疗（DOT），DOT人员应经过培训；l5、及时发现并正确处理药物不良反应。69.6 Z Km(Cm)Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PASl用药注意事项：Lfx，EMB：每日用药1次、晨顿服，Z，Pto：每日用药1次，或根据患者耐受情况分2-3次服，Pto应从小剂量（250mg）开始使用，35天后逐渐加大至足量（750mg）PAS：每日用药1-2次，宜用橙汁、酸奶等酸性饮料送服,为颗粒肠溶剂型，载体原形排出体外Km：前3个月每日用药1次，3个月后可改为每周用药3次；70.药物替代物替代l耐多药肺结核患者治疗过程中，如果出现不良反应或耐药情况、必须更换标准方案中的药物时，需经地市专家小组讨论确定。药物替代方案原则如下：l1.卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。卷曲霉素使用前应做皮试；l2.标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物，如乙胺丁醇。71.临床特殊情况的化床特殊情况的化疗调整与整与监测l妊娠妊娠不足3个月，应终止妊娠。继续妊娠者使用三种或四种敏感的口服药物，产后密切观察病情变化适当增加治疗药物妊娠期间禁用氨基糖苷类及氟喹诺酮类药物，如必须使用注射剂，卷曲霉素虽然可能有耳毒性的风险但尚可选择。应尽量避免对妊娠患者使用丙硫异烟胺。72.临床特殊情况下的化床特殊情况下的化疗与与监测l儿童应避免使用氟喹喏酮类药物。儿童可选用丙硫异烟胺、PAS应参考患儿体重决定抗结核药物剂量，每月应监测患儿的体重，根据体重增长调整剂量。l抗结核药物剂量应使用推荐范围的上限，但乙胺丁醇的儿童剂量应为15mg/kg,因为对儿童难以进行视神经毒性监测。73.临床特殊情况下的化床特殊情况下的化疗与与监测l糖尿病血糖对结核病的影响：疗效，不良反应结核病对血糖的影响：RI需求增加，糖尿病恶化建议以RI控制血糖，且血糖应控制在良好水平选药注意：EMB，氨基糖甙类不良反应增多，密切监测（糖尿病血管、神经病变相关）74.亚太地区太地区2型糖尿病政策型糖尿病政策组2002年公布的年公布的第第3版糖尿病控制目版糖尿病控制目标理想尚可差Glu mmol/L FPG4.4-6.17.07.0PG4.4-8.010.010.0GHbA1c%6.5 6.5-7.57.575.临床特殊情况下的化床特殊情况下的化疗与与监测l肝功能异常肝功能异常1.有肝病史（如慢性肝病、肝炎病毒携带者、急性肝炎病史、过量饮酒等）而无临床症状的患者，可接受抗结核治疗，但是应密切观察抗结核药物所致肝毒性。2.慢性肝炎患者（活动期）不能使用吡嗪酰胺和丙硫异烟胺，使用其他药物时也应密切监测肝功变化。一旦出现明显的肝损害，必须停用相应的药物。3.结核患者同时出现与结核病或抗结核治疗无关的急性肝炎，应推迟抗结核治疗，急性肝炎控制后，在保肝治疗下适当应用抗结核药物。76.临床特殊情况下的化床特殊情况下的化疗与与监测l精神异常：Lfx，Pto诱发加重精神症状精神科医生会诊，判断患者病情程度密切监测，确保安全77.治治疗监测l有效性：痰涂片和培养、胸片、体重l安全性：肝肾功能（治疗前查乙肝抗原/抗体）血常规尿常规电解质（钾、镁、钙等）TSH（促甲状腺激素）听力视野和色视体重78.治治疗监测l按研究流程要求作相应检查l患者出现不适主诉时，根据情况作相应检查l患者因任何原因退出研究时，应复查安全性检查项目。79.不良反不良反应发生后再用生后再用药原原则及步及步骤80.再用再用药原原则及步及步骤（1）l1.仔细分析病史，结合化验检查结果，分析不良反应为超敏反应还是毒性反应，判断不良反应发生的程度。l2.新方案的制定应结合结核病病变程度，不良反应的轻重综合考虑。l3.新方案中应剔出可能引起严重不良反应的药物。81.再用再用药原原则及步及步骤（2）l4.避免选用同类已经确定引起严重不良反应的药物。如对利福平过敏则不应该再选用利福喷丁，如因利福平毒性反应引起的转氨酶轻到中度增高则可改用利福喷丁；应用异烟肼出现严重精神症状后，不应再选用丙硫异烟胺。l5.根据不良反应表现，合理选用替代药物肝脏曾出现不良反应的在肝功能指标恢复正常后应该考虑选用力克肺疾取代异烟肼；利福喷丁取代利福平，利福喷丁可每周一次给药；以喹诺酮类取代吡嗪酰胺；根据年龄及肾脏功能情况选用乙胺丁醇、氨基糖甙类。82.再用再用药原原则及步及步骤（3）l6.发生超敏反应后的加药顺序从引起超敏反应可能性小的药物加起，逐一加起，每种药物之间应间隔35天，试药期间避免进食易过敏食物。l7.患者应住院观察为宜，严密观察病情变化，每周查肝肾功能、血尿常规83.高孟秋高孟秋010-8950932284.2024/1/30 周二周二85.