医患纠纷的预防.ppt

医患纠纷的预防医患纠纷的预防中华医院管理学会误诊误治研究会副主任委员中国农村医学杂志名誉主编临床误诊误治杂志副主编刘振华.学术档案学术档案刘振华刘振华 现任中华医院管理学会误诊误治研究会副主任委员现任中华医院管理学会误诊误治研究会副主任委员（常务）（常务）,中国农村医学中国农村医学杂志名誉主编，杂志名誉主编，医学与哲医学与哲学学杂志特邀编委杂志特邀编委,中国自然辩证研究会医学哲学专业委中国自然辩证研究会医学哲学专业委员会委员，员会委员，临床误诊误治临床误诊误治杂志副主编、杂志副主编、中国误诊中国误诊学杂志学杂志顾问。顾问。19831983年，发表年，发表“中年人疾病与中年病学初探中年人疾病与中年病学初探”，提出中年，提出中年病学设想，此后，主编出版病学设想，此后，主编出版中年人心理与疾病中年人心理与疾病。19931993年，主编出版首部年，主编出版首部误诊学误诊学专著，专著，8080余万字。余万字。19951995年，主编出版首部年，主编出版首部肿瘤预后学肿瘤预后学专著，专著，135135万字。万字。20002000年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。20042004年，主编出版年，主编出版医患纠纷预防处理学医患纠纷预防处理学专著专著7070万字。万字。20052005年，主编出版年，主编出版医学人才学医学人才学专著专著7070万字。万字。.概述概述需要弄清的几个概念：一、医患双方在医疗过程中医患之间所发生的矛盾纠葛。二、医患纠纷医疗事故。三、医患纠纷医疗差错。四、发生纠纷可能有医疗问题，也可能没有任何医疗问题。五、医患纠纷已经超越了医疗之外，是一个十分广泛的领域。.范围广泛而复杂范围广泛而复杂医疗事故差错（10）护理行为知情告知药制调剂辅助检查后勤保障服务态度（50）其它原因社会心理监护原因经济原因（3035）医疗纠纷.不愿看到的现实不愿看到的现实近一百年来医患关系发生了变化，一是医疗发展成了一种产业，越来越需要强大的经济支持；二是医务人员也日益重视经济收入，医疗成了一种获取利益的手段；三是患者的医疗费用日益增加，从而出现了医患双方的利益冲突。朋友利益，有求买卖，信任警惕，济世经商。.并非中国独有并非中国独有医患纠纷是一个世界现象，西方国家比我国还严重。美国：据报道，美国每年有十万人死于医疗事故，这个数字相当于车祸和爱滋病的总和，年损失达290亿美元。.澳大利亚澳大利亚通通 过过 对对 2828家家 医医 院院 住住 院院 病病 人人 的的 调调 查查，有有16.6%16.6%的的患患者者在在住住院院过过程程中中曾曾蒙蒙受受到到较较严严重重的的医医疗疗缺缺陷陷。并并且且认认为为其其中中51%51%是是可可以以避免的。避免的。德国每年有德国每年有1010万起医患事故。万起医患事故。.我国台湾我国台湾据统计，11%的医师在最近一年里曾遇到医患纠纷。26%的医师在过去的5年中曾遇到医患纠纷。44%的医师在行医生涯中遇到医患纠纷，因此台湾的医务界在胆战心惊之余，惊呼：即使华佗在世也无法避免44%的医患纠纷。.国内现状国内现状自自9090年年代代以以来来呈呈逐逐年年上上升升的的势势头头，每每年年的的纠纠纷纷案案件件几几乎乎呈呈倍倍数数增增长长。同同时时，纠纠纷纷的的性性质质严严重重、影影响响面面大大、定定性性难难、结结案案难难，造造成成矛矛盾盾激激化化，发发生生殴殴打打医医务务人人员员，毁毁坏坏医医院院设设备备者者时时有有发发生生。上上海海市市6060所所医医院院调调查查统统计计5 5年年中中殴殴打打医医务务人人员员事事件件的的4949起起；某某医医院院一一年年当当中中大大规规模模的的打打砸砸事事件件就就有有1010起起，另另有有一一所所部部队队医医院院两两年年中中发发生生大大的的纠纠纷纷案案件件5050余余起起；某市中心医院一年当中有某市中心医院一年当中有2424起。起。从从发发生生的的面面来来看看，农农村村高高于于城城市市，大大医医院院小小医医院院均均有有发发生生，并并且且关关注注的的人人多多，社社会会影影响响面面大大，成成了了社社会关注的会关注的热热点，成了医院最感点，成了医院最感头头痛的痛的问题问题。.一、社会原因一、社会原因 1、社会法律意识增强 2、失实的媒体炒作 3、医患利益矛盾突出 4、医学知识不普及 5、体制改革与转型.二、医院的原因二、医院的原因 1、法制关念相对薄弱 2、重经济效益轻质量 3、行业风气不端正 4、防范措施不得力 5、对差错事故的管理不严 6、收费标准不统一 7、内部团结状况差、背后介入.三、医务人员原因三、医务人员原因1、缺乏应有的防范意识2、对病情估计不足，盲目自信3、感情用事，越界医疗4、私欲驱使，废弃制度5、关系紧张，互相拆台6、缺乏服务的艺术性.四、患者原因四、患者原因1 1、装、装“病病”欺诈欺诈2 2、私欲驱使、私欲驱使3 3、缺乏医学知识、缺乏医学知识4 4、借助纠纷实现经、借助纠纷实现经济目的济目的5 5、“上帝上帝”意识的意识的驱使驱使.易发生的环节易发生的环节医患医患纠纷仅纠纷仅有有5%5%左右有医左右有医疗疗缺陷或差缺陷或差错错，大多数，大多数属于意外和并属于意外和并发发症。最症。最终终分析，分析，约约60%60%属于服属于服务务态态度；度；30%30%左右是左右是经济经济；其余是正常后；其余是正常后遗遗症或症或药药物的副作用。媒体物的副作用。媒体报导报导的的严严重的重的纠纷纠纷，多数属于，多数属于意外、意外、过过敏和医敏和医疗疗中的特殊情况及一些非医中的特殊情况及一些非医疗疗性性问题问题，如：触犯肖像，如：触犯肖像权权、隐隐私私权权等。等。对对于某些意于某些意外，从外，从发发生的机率来看，外科、生的机率来看，外科、妇妇科、儿科多于科、儿科多于普通内科；急普通内科；急诊诊多于常多于常规门诊规门诊。语伤语伤人、多收人、多收费费、讲讲感情、弃原感情、弃原则则、重小利、忘、重小利、忘大大义义、大抱、大抱览览、失警惕、出、失警惕、出问题问题、错错不及。不及。.罕见与意外的情况罕见与意外的情况属高敏体属高敏体质质引起的病症、原因不明、表引起的病症、原因不明、表现现方式方式复复杂杂、如、如发发生在医院，生在医院，纠纷纠纷100%100%。本病。本病19741974年被日本渡年被日本渡边宫边宫雄提出并命名。多雄提出并命名。多发发生在生在20-20-3030岁岁健康男性，健康男性，4-74-7月份早晨月份早晨2-42-4时时多多见见，发发病病时时常突然大声呻吟，四肢常突然大声呻吟，四肢痉挛痉挛性抽搐死亡。尸性抽搐死亡。尸解心腔内血液暗紫解心腔内血液暗紫红红色、不凝固、无致死性改色、不凝固、无致死性改变变、胸腺残存、胸腺残存、肾肾上腺皮上腺皮质质薄、甲状腺薄、甲状腺较较正常正常大，上述表大，上述表现现非有非有经验经验的病理科医生的病理科医生难难以以发现发现。.医患纠纷的可防性医患纠纷的可防性 关关于于医医患患纠纠纷纷能能否否防防范范，有有三三种种观观点点：一一，无无法法防防范范，因因为为涉涉及及的的因因素素过过多多，防防不不胜胜防防，堵堵不不胜胜堵堵；另另一一种种认认为为没没什什么么可可防防的的，只只要要按按制制度度办办事事一一切切问问题题都都可可以以解解决决；三三，技技术术问问题题，只只有有提提高高技技术术才才能能避避免免纠纠纷纷发发生生。实实际际上上上上述述三三种种观观点点都都不不完完全全正正确确，首首先先我我认认为为是是可可防防的的，关关键键在在于于弄弄清清事事物物的的规规律律和和本本质质，掌掌握握科科学学的的方方法法，要要树树立立安安全全文文化化，造造就就防防范范纠纠纷纷的的文文化化环环境境，凡凡是是实实践践都都可可能能有有失失误误，任任何何人人都都会会有有缺缺点点和和不不足足，对对缺缺点点和和错错误误主主要要是是总总结结经经验验和和教教训训而而不不追追求求责责任任，凡凡是是高高风风险险的的行行业业越越是是宽宽容容公公开开越越能能避避免免风风险险，关关键键是提高防范的意是提高防范的意识识。.一、与日俱新一、与日俱新近年来医疗纠纷迅速增加，并且医院常处于被动近年来医疗纠纷迅速增加，并且医院常处于被动地位，主要原因是社会的法制观念增强了，维权地位，主要原因是社会的法制观念增强了，维权意识增强了。在和医生的交往中，具有准备的头意识增强了。在和医生的交往中，具有准备的头脑，而医生的思维仍然维持在计划经济的水平，脑，而医生的思维仍然维持在计划经济的水平，缺乏缺乏这方面的意识。病人的警惕性高了，医务人这方面的意识。病人的警惕性高了，医务人员却没有警惕性。员却没有警惕性。古人云：古人云：“耳目唯有聪察，神彩才能精明，颜与耳目唯有聪察，神彩才能精明，颜与日而俱新，智将年而致远。日而俱新，智将年而致远。”意思是说只有耳目意思是说只有耳目善于观察、思考者，他的精神和思想才能够精明，善于观察、思考者，他的精神和思想才能够精明，面孔只有与日俱新，智慧才能够久远。面孔只有与日俱新，智慧才能够久远。因此，对医生来讲及时更新观念，适应新情况是因此，对医生来讲及时更新观念，适应新情况是最重要的。时代变与时进，旧模式需更新，笑脸最重要的。时代变与时进，旧模式需更新，笑脸迎法在心，不信情只信金，无论谁莫轻心。迎法在心，不信情只信金，无论谁莫轻心。.二、依法行医二、依法行医随着医患随着医患间间利益冲突的加利益冲突的加剧剧，用道德的方法来，用道德的方法来约约束束人人们们的行的行为为已已经显经显得得苍苍白无力。只有用法制的方法白无力。只有用法制的方法来来维护维护自己的自己的权权益，因此，医生也不能像益，因此，医生也不能像过过去那去那样样只只闭门钻闭门钻研研业务业务，而要学法、懂法、用法。用法律，而要学法、懂法、用法。用法律的手段来的手段来维护维护自己的自己的权权益，也要用法律的手段益，也要用法律的手段维护维护病人的病人的权权益。像病人那益。像病人那样样要有准要有准备备的的头脑头脑，并且要，并且要落落实实到到实际实际工作中去。但是，在商品工作中去。但是，在商品经济经济的条件下，的条件下，也不能只也不能只顾经济顾经济效益，不效益，不顾顾病人的利益。病人的利益。这这不但是不但是口口头头上的要求，而且要当作自己行医的思上的要求，而且要当作自己行医的思维维准准则则，以法来以法来规规范医范医疗过疗过程。程。.三、未雨绸缪三、未雨绸缪未未雨雨绸绸缪缪是是指指对对未未发发生生事事物物预预先先做做好好准准备备的的一一种种思思维维方方法法。意意思思是是凡凡事事要要有有准准备备，只只要要有有了了准准备备就就不不会会出出问问题题，也也就就不不怕怕出出问问题题。下下如如古古人人所所说说凡凡事事预预则则立立，不不预预则则废废；工工欲欲善善其其事事，必必先先利利其其器器。也也就就是是人人们们常常说说的的防防患患于于未未然然，这这种种思思维维方方法法如如果果用用预预防防医医疗疗纠纠纷纷，颇颇耐耐人人寻寻味味，如如果果真真的的能能够够将将这这种种思思维维方方法法用用于于指指导导临临床床，我我想想可可以以避避免免许许多多不不该该发发生生的的纠纠纷纷，许许多多纠纷是当事者缺乏这种准备的头脑。纠纷是当事者缺乏这种准备的头脑。如如果果真真的的在在思思维维方方法法上上做做到到了了未未雨雨绸绸缪缪就就会会少少发发生生纠纠纷纷或或者者不不发发生生纠纠纷纷，即即“有有备备无无患患”。宁可不发生，不可无准备。宁可不发生，不可无准备。.四、无中求有四、无中求有“无中求有无中求有”是人是人们们在在认识认识事物事物时时的一种思的一种思维维方方法，是指在没有法，是指在没有问题问题的情况下，不放松的情况下，不放松应应有的警有的警惕性。从表面上看，惕性。从表面上看，“无中求中无中求中”与未雨与未雨绸缪绸缪有有相同的意思，其相同的意思，其实实不然。从不然。从认识认识的角度的角度讲讲，是两，是两个不同的个不同的认识层认识层次，是一种警惕状次，是一种警惕状态态，一旦有了，一旦有了这这种警惕性，会主种警惕性，会主动动的防范，把可能出的防范，把可能出现现的的问题问题消消灭灭在萌芽状在萌芽状态态；二是在万一出；二是在万一出现问题时现问题时，容易，容易及及时发现时发现，及，及时时控制事控制事态态；三是由于又充分的思；三是由于又充分的思想准想准备备，会主，会主动动的把事情大事化小，小事化了；的把事情大事化小，小事化了；四是遇到四是遇到问题问题会拿出会拿出办办法，不至于措手不及。法，不至于措手不及。临临床事莫床事莫轻轻心，心，错错一字失千金。一字失千金。进进一步坐上一步坐上宾宾，退，退一步万丈深。一步万丈深。.五、小处着手五、小处着手 大量的大量的实实践践证证明，越是常明，越是常规规手手术术、常、常见见病，越病，越容易出容易出问题问题，所以，所以预预防医防医疗纠纷疗纠纷不一定要把重点不一定要把重点放在危重疑放在危重疑难难病人身上。正如清代著名中医病人身上。正如清代著名中医聂继聂继模在家模在家书书中告中告诫诫其当其当县县令的儿子的一段令的儿子的一段话讲话讲的那的那样样，无事，无事寻寻出有事，无事出有事，无事终归终归无事，无事，经经溪石溪石险险人人谨谨慎，慎，终终年不年不见倾见倾覆人，却是平流无石覆人，却是平流无石处处，时时时时闻说闻说有沉有沉沦沦。文献文献报报道的道的纠纷纠纷案件案件许许多并不是大的危重的疾多并不是大的危重的疾病，如取内固定、病，如取内固定、阑阑尾手尾手术术、正常、正常产妇产妇、输输液液输输血、麻醉等。血、麻醉等。.六、如履薄冰六、如履薄冰我国杰出的我国杰出的临临床学家床学家张张孝孝骞骞教授曾教授曾经说过经说过：“临临床工作如履薄冰，如床工作如履薄冰，如临临深渊深渊”。这这是他一生是他一生临临床床实实践的践的总结总结，他，他认为认为“临临床工作随床工作随时时都可能都可能发发生生问题问题，常常是失之毫厘，差之千里，无，常常是失之毫厘，差之千里，无论经验论经验多多么丰富，即使么丰富，即使终终生的生的实实践，也践，也难难以以见见到两个完全到两个完全相同的相同的伤伤寒病人，就像森林寒病人，就像森林难难以找到两片完全相以找到两片完全相同的同的树树叶一叶一样艰难样艰难。这这位位临临床家的床家的话话不但不但对临对临床床有指有指导导意意义义，对对我我们们防止医防止医疗纠纷疗纠纷也也颇颇具借具借鉴鉴作作用。用。由于每个患者疾病、文化水平、由于每个患者疾病、文化水平、经济经济状况、就医状况、就医需求不同，医生很需求不同，医生很难难用一种模式用一种模式满满足于所有的病足于所有的病人。人。.七、以人为本七、以人为本实践证明诱发医患纠纷的主要原因之一是收费和实践证明诱发医患纠纷的主要原因之一是收费和服务态度，即对人的尊重。商品气氛越明显，人服务态度，即对人的尊重。商品气氛越明显，人们的等级观念越突出，因此人与人之间的矛盾心们的等级观念越突出，因此人与人之间的矛盾心理越明显。理越明显。商品社会最大的特点人们以经济地位来平价和衡商品社会最大的特点人们以经济地位来平价和衡量自己的价值，常常用经济的付出来满足自己的量自己的价值，常常用经济的付出来满足自己的欲望，因此在医疗过程中有强调人性化、个性化，欲望，因此在医疗过程中有强调人性化、个性化，因人而异。因人而异。以人为本的本质是：满足每个人的精神和物质需以人为本的本质是：满足每个人的精神和物质需要，这里就必须体现个性。要，这里就必须体现个性。.八、团结同行八、团结同行许多案例表明，医疗上并没有什么问题，但是病许多案例表明，医疗上并没有什么问题，但是病人和家属提出的问题却有条有理，有证有据。还人和家属提出的问题却有条有理，有证有据。还有些本来患者家属并不知道的问题，但却知道得有些本来患者家属并不知道的问题，但却知道得一清二楚。有些案件已经平息，却又纠纷四起，一清二楚。有些案件已经平息，却又纠纷四起，变本加厉。有些案件久拖不能解决，并且问题提变本加厉。有些案件久拖不能解决，并且问题提的越来越细，类似这种情况分析其原因是有内部的越来越细，类似这种情况分析其原因是有内部同志介入。因此内部的团结，避免内耗在防范医同志介入。因此内部的团结，避免内耗在防范医疗纠纷中有重要的意义。疗纠纷中有重要的意义。同行间戒抵毁，你毁我我毁你，总有一天被我知，同行间戒抵毁，你毁我我毁你，总有一天被我知，怨愿相抱无穷期，最终自己害自己。怨愿相抱无穷期，最终自己害自己。.临床防范措施临床防范措施一、病史询问全面细致。询问病史是诊断的第一步，病史询问许多人不甚询问病史是诊断的第一步，病史询问许多人不甚重视，但是病史询问是否全面与诊断的正确性有重视，但是病史询问是否全面与诊断的正确性有直接关系。有经验的医生通过病史的询问可以使直接关系。有经验的医生通过病史的询问可以使50%50%的疾病获得正确的诊断，而的疾病获得正确的诊断，而70%70%的误诊是由的误诊是由于病史询问不细，病史遗漏造成的。所以说，要于病史询问不细，病史遗漏造成的。所以说，要避免医疗纠纷，首先要从避免误诊入手，而避免避免医疗纠纷，首先要从避免误诊入手，而避免误诊就要注意病史的询问。误诊就要注意病史的询问。.二、体格检查宁繁不简二、体格检查宁繁不简体格检查是对患者主诉的验证，是发现阳性症状体格检查是对患者主诉的验证，是发现阳性症状体征、诊断依据的重要步骤。即使通过以往的经体征、诊断依据的重要步骤。即使通过以往的经验，凭着直觉可以确立诊断。但是，体检是不可验，凭着直觉可以确立诊断。但是，体检是不可缺少的步骤和程序，体检包括临床体检和辅助检缺少的步骤和程序，体检包括临床体检和辅助检查。这些程序和项目都不能随意的省略，否则就查。这些程序和项目都不能随意的省略，否则就会遗漏体征，缺少依据。辅助检查是一般体检的会遗漏体征，缺少依据。辅助检查是一般体检的延续和深入，是感觉器官的深化。也是诊断的客延续和深入，是感觉器官的深化。也是诊断的客观依据。观依据。.三、初步诊断一二三三、初步诊断一二三在经过病史询问、体格检查、辅助检查之后，一在经过病史询问、体格检查、辅助检查之后，一般来讲，医生就会有一个初步的诊断。这个初步般来讲，医生就会有一个初步的诊断。这个初步诊断是患者及其家属最关心的，所谓初步诊断就诊断是患者及其家属最关心的，所谓初步诊断就必然存在着不确定性，临床上为诊断设立了不同必然存在着不确定性，临床上为诊断设立了不同的层次：初诊、临床诊断、入院诊断、术前诊断、的层次：初诊、临床诊断、入院诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断等，这些都是使诊断逐步深术后诊断、病理诊断等，这些都是使诊断逐步深化的，会有很多不确定因素。因此，初步诊断宜化的，会有很多不确定因素。因此，初步诊断宜多不宜少，带有猜测和假设性质。多不宜少，带有猜测和假设性质。.四、治疗方案紧循常规四、治疗方案紧循常规治疗是临床的目的，初步诊断确实之后，就必须治疗是临床的目的，初步诊断确实之后，就必须拿出来治疗方案，比较安全可靠的办法是按照常拿出来治疗方案，比较安全可靠的办法是按照常规。但是，如果完全依赖于常规，从方法学上讲，规。但是，如果完全依赖于常规，从方法学上讲，似乎不甚合理。因为常规也有过时和落后的现象，似乎不甚合理。因为常规也有过时和落后的现象，应当不断的创新。但是从防范纠纷角度讲，按常应当不断的创新。但是从防范纠纷角度讲，按常规最安全，突破常规就可能存在着危险因素。规最安全，突破常规就可能存在着危险因素。.五、病案记录及时严谨五、病案记录及时严谨病案既是医疗文件，又是法律文件，也是科研文病案既是医疗文件，又是法律文件，也是科研文件，所以，病历是防范纠纷或胜诉的重要依据。件，所以，病历是防范纠纷或胜诉的重要依据。一是要及时，发现问题就要记录，证明心中有数。一是要及时，发现问题就要记录，证明心中有数。二是要准确、事实求是。三是要严谨不能含糊其二是要准确、事实求是。三是要严谨不能含糊其词。四是宁左不右。对病情的分析多往复杂想，词。四是宁左不右。对病情的分析多往复杂想，少简单化。可以不出现问题，但是在预测方面不少简单化。可以不出现问题，但是在预测方面不能忽略，病历书写无止境，是医生终身的功夫。能忽略，病历书写无止境，是医生终身的功夫。.六、预先告知主动热情六、预先告知主动热情目前患者的知情权、选择权舆论炒得沸沸扬扬，目前患者的知情权、选择权舆论炒得沸沸扬扬，几乎达到了使医生无所适从的地步。但是，作为几乎达到了使医生无所适从的地步。但是，作为医生如果换位思考，患者的心情可以理解。所以，医生如果换位思考，患者的心情可以理解。所以，要防范纠纷，要求医生适应形势，适应社会，主要防范纠纷，要求医生适应形势，适应社会，主动热情的告知。在告知时，一是预先的告知；二动热情的告知。在告知时，一是预先的告知；二是主动，告知先于询问；三是热情；四是要科学，是主动，告知先于询问；三是热情；四是要科学，把思路拓宽，把不利因素说充分，降低患者及家把思路拓宽，把不利因素说充分，降低患者及家属的期望值。属的期望值。.七、判断预后留有余地七、判断预后留有余地任何患者住院后，最关心的就是预后。可以说，任何患者住院后，最关心的就是预后。可以说，从入院开始就关心着这个问题，分析发生纠纷的从入院开始就关心着这个问题，分析发生纠纷的原因，大多数是对预后的不满意或失望。在这些原因，大多数是对预后的不满意或失望。在这些因素中，早期的盲目乐观，大包大揽，感情用事，因素中，早期的盲目乐观，大包大揽，感情用事，是主要原因。所以，在对预后的评估方面，无论是主要原因。所以，在对预后的评估方面，无论多么有经验的医生也要留有余地，要充分考虑到多么有经验的医生也要留有余地，要充分考虑到疾病的复杂性、突变性和意外情况的发生。疾病的复杂性、突变性和意外情况的发生。.八、提高服务的艺术性八、提高服务的艺术性医疗工作既有技术，又有艺术，艺术对技术有强医疗工作既有技术，又有艺术，艺术对技术有强化作用，有技术者缺乏艺术性，患者难以满意。化作用，有技术者缺乏艺术性，患者难以满意。同等技术的医生，讲究艺术性，病人的信任度高，同等技术的医生，讲究艺术性，病人的信任度高，治愈率高，纠纷少。反之，也是一样，临床上艺治愈率高，纠纷少。反之，也是一样，临床上艺术性随处可见，可以说深透到每个医疗环节。包术性随处可见，可以说深透到每个医疗环节。包括病史询问、临床体检、治疗方案的选择。这些括病史询问、临床体检、治疗方案的选择。这些艺术性无法用简单的语言来说清楚，需要慢慢在艺术性无法用简单的语言来说清楚，需要慢慢在临床上体会、感悟。临床上体会、感悟。.