互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表.doc

互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表

申请单位

营业场所
详细地址

市民邮箱地址

法定代表人姓名

身份证号

联系电话

法人代码

网络情况
接入
网络
名称

联系电话

固定IP地址

上网
方式
○拨号 ○ISDN ○ADSL ○DDN ○卫星
○帧中继 ○ATM ○X..25 ○其他： （请注明）
规模
服务器
数量

终端数

营业面积

人

员

情

况

姓名
身份证号码
电话
专、兼职
培训
状态
负责人

安全管理员

技术
人员

经营人员数量
其中专职人员： 人，兼职人员： 人
安全措施管理制度提纲

公安机关受理申请日： 年 月 日

杭州市公安局公共信息网络安全监察分局审核意见

（盖章）
年 月 日
杭州市公安局审核意见

（盖章）
年 月 日

注：此表为双面打印，填写完整后与其他申请材料一并提交。