TCACM 1292-2019 中医内科临床诊疗指南 面瘫病.pdf

ICS 11.120 C 05 团陈非示3住T/CACM 1292-2019 中医内科临床诊疗指南面瘫病Clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCM Facial paralysis 2019-01-30发布2020-01 -01实施中华中医药学会发布目IJ 本指南按照GB/T1. 1-2009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口DT/CACM 1292-2019 本指南主要起草单位:贵州中医药大学第一附属医院、中国中医科学院针灸医院、中国人民解放军海军总医院、中国中医科学院望京医院、北京中医药大学东方医院、湘雅医学院第二医院中西医结合医院、天津中医药大学针灸推拿学院、上海中医药大学附属龙华医院、广西右江民族医学院附属医院、贵州中医药大学第二附属医院。本指南主要起草人:熊芳丽、吴晓勇、肖淦辰、曾曼杰、王紫衣、刘瑞、李绚、黎喜平、杨华、吕岑、方志聪、李红。191 T/CACM 1292-2019 引由国家中医药管理局立项，贵州中医药大学第一附属医院承担。本指南工作组按照2015年中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目工作方案(国中医药法监法标便函2015J 3号)相关要求，开展了文献研究、三轮专家问卷调查、专家论证会、同行征求意见、临床评价(临床一致性评价)等工作，最终形成了本指南。本指南主要为以面部口眼歪斜为主要临床表现的周围性面瘫提供中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考。其主要目的是推荐有循证医学证据的面瘫病中医诊断与治疗建议，规范中医临床诊疗过程。目前国内尚无面瘫病的中医临床诊疗指南，本指南旨在对面瘫病的中医诊断及治疗做一次梳理，明确面瘫病的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断、辨证论治及针灸治疗规范。本指南是根据中医对面瘫病的中医药临床研究成果并结合专家经验制定的。针对的群体是面瘫病患者(西医诊断主要包括Bells面瘫、周围性面瘫等)，提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。192 中医内科临床诊疗指南面瘫病1 范围本指南提出了面瘫病的诊断、辨证、针灸治疗及康复指南。本指南适用于3岁以上人群面瘫病的诊断及治疗。本指南适用于中医科、针灸科、神经内科等的临床医师使用。2 定义下列术语和定义适用于本指南O2.1 面瘫病Facial paralysis T/CACM 1292-2019 面瘫病属于中医口眼响斜口目僻口僻等范畴1刀，指以口角歪斜、眼险闭合不全为主要症状的一类病症4J 2.2 周围性面瘫Peripheral facial paralysis 周围性面瘫又称特发性面神经麻痹、面神经炎。综合美国耳鼻咽喉一头颈外科学会(American Academy of Otolaryngologe-Head and Neck Surgery) 町、西氏内科学(CecilMedicine) 6J、神经病学7J、实用耳鼻咽喉头颈科学8J中的定义及描述，周围性面瘫主要指是由原因不明的茎乳突孔(面神经管内)面神经的急性非特异性炎症与水肿导致的周围性面神经麻痹D3 临床诊断3.1 申医诊断中医尚无统一诊断标准，主要以症状为主进行中医诊断，参考针灸学(梁繁荣主编，上海科学技术出版社2012年出版)9J及国家重点专科面瘫协作组制订的面瘫治疗方案制定。3. 1. 1 病名诊断中医根据周围性面瘫的临床表现将其称为面瘫病，面瘫病发病突然，常在睡觉醒来时发现一侧面部肌肉麻木、瘫痪，额纹变浅或消失，眼裂变大，流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂、歪向健侧，患侧不能皱眉、建额、闭目、露齿、鼓腮，可有耳后疼痛，舌前2/3味觉减退或丧失、昕觉过敏等。如果恢复不完全，常伴发瘫痪肌肉孪缩，即患侧鼻唇沟变深、口角反牵向患侧、眼裂缩小，但让患者做自主运动如露齿时，即可发现健侧面肌收缩正常，而孪缩侧的面肌并不收缩，且眼裂更小。患者瞬目时发生患侧上唇轻微颤动，试图闭目时患侧额肌收缩，露齿时患侧不自主闭合，进食咀嚼时患侧流泪，伴面部j朝红、出汗等。3.1.2 证候诊断中医辨证分型亦无统一标准，认为本病多由正气不足、脉络空虚，风寒风热之邪乘虚侵袭面部经络以致气血阻浦、经气不通、经筋失养、肌肉纵缓不收而致病。另外，情绪波动也是面瘫发生的重要因素。参考周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)IIJ、国家重点专科面瘫协作组制订的面瘫治疗方案叫，中医病(证)辨证分型如下。3.1.2. 1 凤寒袭络证突然口角歪斜，眼险闭合不全或额纹变浅，面紧拘急、僵滞不舒;或瞬目流泪，畏风无汗;或耳后疼痛。多有受凉吹风史。舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓。3.1.2.2 凤热袭络证突然口角歪斜，眼险闭合不全或额纹变浅，面部松弛无力，有耳内瘤彦，或耳后乳突疼痛、压193 T/CACM 1292-2019 痛;或咽喉疼痛;或见耳鸣，舌木无昧。舌红苔薄黄，脉浮滑或浮数。3.1.2.3 凤痰阻络证口角歪斜，眼险闭合不全，或面部抽擂，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎。舌胖大，苔白厚腻，脉弦滑。3.1.2.4 气虚血痕证口角歪斜持续3个月以上，闭眼无力及露白，患侧面肌虚胀元力、口颊仍然少许滞留食物或漏水。舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。注1:风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证多见于面瘫病急性期，风痰阻络证、气虚血痕证见于恢复期及后遗症期。3.2 西医诊断参考美国耳鼻咽喉一头颈外科学会(AmericanAcademy of Otolary吨。loge-Headand Neck Surger-y) 5J、西氏内科学(Cecil Medicine) 6J、神经病学7J、实用耳鼻咽喉头颈科学8J中的定义及描述来制订面瘫的西医诊断标准。3. 2. 1 危险因素病毒(单纯殖彦病毒、水瘟一带状殖痊病毒、人类免疫缺陷病毒等)暴露史、精神紧张、应激或受凉、吹风、娃振、高血压、糖尿病等因素。3.2.2 分期与症状3.2.2.1 急性期发病15天以内。通常急性起病，表现为口角歪斜，面部麻木板滞，流泪、多泪，流涎，说话时漏风，部分患者伴有头昏、头痛、眼干、耳后疼痛、昕觉过敏，舌前2/3味觉障碍、减退或丧失等。3.2.2.2 恢复期发病16天至6个月O急性期过后上述症状逐渐缓解，表现为口角歪斜恢复正常，患侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇基本恢复，部分患者的头昏、头痛、眼于、耳后疼痛、昕觉过敏，舌前2/3味觉障碍、减退或丧失等伴随症状基本消失。3.2.2.3 后遗症期发病6个月以上。如果恢复不完全，常伴发瘫痪肌肉孪缩，即患侧鼻唇沟变深、口角反牵向患侧、眼裂缩小，但让患者做自主运动如露齿时，即可发现健侧面肌收缩正常，而孪缩侧的面肌并不收缩，且眼裂更小。患者瞬目时发生患侧上唇轻微颤动，试图闭目时患侧额肌收缩，露齿时患侧不自主闭合，进食咀嚼时患侧流泪，伴面部潮红等。3.2.3 体征患侧面部表情肌瘫痪，额纹变浅或消失，眼裂扩大，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂，面部被牵向健侧，患侧不能做皱额、建眉、闭目、露齿、鼓气和吹口哨等动作。3.2.4 检查颠骨CT和颅脑MRI检查并非周围性面瘫所必须的检查，但对于怀疑有颗骨占位病变或其他神经疾病可能者，影像检查是必要的。增强的MRI检查有可能发现面神经水肿。3.3 鉴别诊断3. 3. 1 中医鉴别诊断3.3.1. 1 中凤中风病是在气血失调、阴阳失衡的基础上遇劳倦内伤、忧思恼怒、气候变化、嗜食烟酒或病久失治等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发病。11伍床以半身不遂、口眼蜗斜、神志昏蒙、舌强言睿或不语、偏身麻木为主症。该病具有起病急、变化快、病情危重易损害神志的特点多见于体衰的中老年人。194 T/CACM 1292-2019 3.3.1.2 面风面风属于中医学筋惕肉l司范畴，主要指西医学中的原发性面肌痊孪。本病以阵发性、不规则的一侧面部肌肉不自主抽动为特点，多发于中年以上患者，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。3.3.2 西医鉴别诊断首先，排除中枢性面神经麻痹。中枢性面神经麻痹表现为面上部肌肉运动存在，建额、闭眼、抬眉功能正常，而面下部肌肉瘫痪，不能完成耸鼻、示齿、鼓腮等动作，味觉、泪腺分泌、唾液分泌等功能正常，并伴有肢体偏瘫，头颅CT或MRI检查可进一步鉴别。其次，通过询问病史、耳部及头颈部检查排除其他引起周围性面瘫的疾病，如中耳炎、乳突炎、腮腺炎、腮腺肿瘤、下颁化服性淋巴结炎、于术损伤、头颅外伤、骨折等。另外，对不能确定的患者可以进行临床听力学、前庭功能及头颈部影像学检查，以进一步排除其他中枢神经系统疾病如颅内肿瘤或耳部、后颅窝疾病。4 面床治疗与推荐建议4.1 治疗原则面瘫病宜采用分期辨病与辨证相结合、对症支持治疗及针灸或针药联合西药治疗的原则。急性期辨证以风寒、风热、风痰为主，治疗以法风散寒、清热、化痰通络为主;恢复期、后遗症期以风痰、气虚血痕为主，治疗以益气化痰、活血通络为主。中医疗法主要包括内服中药、针灸、拔罐、推拿按摩、药物外治等，但不同医疗单位及医师对本病的认知和治疗差异较大。针灸治疗面瘫病的系统评价提示针刺治疗周围性面瘫的临床疗效肯定，但文献总体质量一般，目前尚无法为临床提供可信性高的证据，需开展更多高质量、真实性好的临床随机对照研究证明针刺治疗周围性面瘫的临床疗效lMO治疗时机，针灸宜尽早介入面瘫的治疗，可有效控制病情的发展，提高缓解率及缩短临床治疗时间18-21J针刺治疗采用面部取穴、循经取穴和辨证取穴，以于足阳明经经穴为主。临床常用针刺配合电针、艾灸、刺络拔罐、推拿、穴位敷贴、穴位注射、闪罐及温针灸等治疗，两种或两种以上联合应用疗效优于单用针刺，但因刺络拔罐、推拿、穴位敷贴、穴位注射、闪罐及温针灸等疗法选穴、用药及疗程参差不齐，本指南不予推荐。4.2 辨证论治10J4.2.1 风寒袭络证治法:怯风散寒，温经通络。推荐方药:麻黄附子细辛汤(伤寒论)加减(证据级别N;推荐强度:E) 0 常用药:炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、自芷、寞本、桂枝、甘草等。4.2.2 风热袭络证治法:正在风清热，活血通络。推荐方药:大秦咒汤(素问病机气宜保命集)加减(证据级别:N;推荐强度:E) 0 常用药:秦荒、当归、蝉蜕、赤白苟、金银花、连翘、防风、板蓝根、地龙、生地黄、石膏等。4.2.3 凤痰阻络证治法:桂风化痰，通络止屋。推荐方药:牵正散(杨氏家藏方)加减(证据级别:N;推荐强度:E) 0 常用药:白附子、白芥子、僵蚕、全蝇、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。4.2.4 气虚血痕证治法:益气活血，通络止痊。推荐方药:补阳还五汤(医林改错)加减(证据级别:N;推荐强度:E) 0 195 T/CACM 1292-2019 常用药:黄茂、党参、鸡血藤、当归、)11考、赤苟、桃仁、红花、地龙、全蝇、僵蚕04.3 针灸治疗4. 3. 1 面瘫病急性期的针灸治疗2坦6)治法:桂风散邪，通经活络。选穴:主穴取患侧攒竹、丝竹空、地仓、颊车、四白、阳白、下关，对侧合谷。配穴:头痛取太阳;眼险闭合不全取睛明、睦子骨委、鱼腰、球后;鼻唇沟变浅取迎香;人中沟歪斜取水沟;顽唇沟歪斜取承浆;示齿不能取巨-穆;听力过敏取昕宫、听会;乳突区压痛取黯风、完骨;舌前2/3味觉丧失:廉泉。辨证配穴:风寒袭络证取风池、列缺;风热袭络证取曲池、风池、外关、大椎;风痰阻络证取风池、丰隆、廉泉。刺法:患者取仰卧位或坐位，选用1-1. 5寸一次性元菌针灸针，穴位常规消毒，面部穴位浅刺，平补平泻，手法不宜过重;肢体远端揄穴行泻法;捻转得气后，留针30分钟。留针过程中行针2次，行针时间为10-15秒，取针后按压针孔以防出血。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别:1推荐强度:A)。灸法:主要采用隔姜灸27J适用于风寒袭络证和风痰阻络证。可选牵正、地仓、颊车、阳白等，每次3-4穴，每六灸3壮。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 放血疗法28-30)急性期风热袭络证的患者可采用放血疗法，取耳尖(患侧或双侧)、太阳、黯风、大椎、内颊车穴或面部浮络颜色异常处。每次取1-2处，常规消毒，用三棱针(或一次性注射器针头)在上述穴位等处点刺放血，必要时加以拔罐约10分钟，出血量5-10 mL。建议隔日1次，10次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 电针疗法31-33)在针刺基础上接电针治疗仪，可选患侧地仓、颊车为一组，下关、牵正为一组等，选疏密波、断续波，根据患者耐受情况调整刺激强度，急性期不宜强刺激，刺激15-20分钟。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 注意事项:急性期进针宜浅，手法宜轻，避免强刺激;急性期(1周内)不推荐使用电针，且不建议使用连续波，以免刺激过强影响预后;女主赈期女性更应避免强刺激，手法宜轻，且不推荐娃振期女性使用电针治疗。4.3.2 面瘫病恢复期的针灸治疗31，34)治法:扶正桂邪。选穴:主穴取患侧攒竹、丝竹空、地仓、颊车、阳白、鱼腰、牵正、下关，对侧合谷。配穴选穴同急性期。辨证配穴:风痰阻络证取风池、丰隆、廉泉;气虚血痕证取足三里、血海。刺法:患者取仰卧位或坐位，选用1-1. 5寸一次性无菌针灸针，穴位常规消毒，快速进针，斜刺或平刺0.5-1寸，平补平泻，地仓透颊车、阳臼透鱼腰，其余常规针刺，捻转得气后，留针30分钟。留针过程中行针2次，行针时间为10-15秒，取针时注意按压针孔以防出血。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别1;推荐强度:B)。电针疗法30-32)针刺得气后，接电针仪，每次选2-3组穴，交替进行，按照面神经支配面肌特点和经脉循行特点取穴，地仓、颊车为一组，下关、牵正为一组等，可选连续波、疏密波、断续波，根据患者耐受情况调整剌激强度，刺激30分钟。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 针刺配合灸法:针刺取针后，选取3-4穴，可选牵正、地仓、颊车、阳白等，每穴灸3壮。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 注意事项:针对娃赈期女性手法不宜过重，避免强刺激，且不推荐使用电针治疗。4.3.3 面瘫病后遗症期的针灸治疗10，35)治法:培补肝肾(补益气血)，活血化痕，舒筋养肌，息风止痊。196 T/CACM 1292-2019 选穴:主穴取患侧地仓、颊车、阳白、鱼腰、牵正、下关、太阳、额穆、百会，双侧肝俞、肾俞、太溪、太冲、合谷、足三里。若出现倒错或联动，可以采用缪刺法(即在针刺患侧的同时配合刺健侧)，根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨骨姜、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸治疗。辨证配穴:风痰阻络证取风池、丰隆;气虚血痕证取足三里、血海。刺法:患者取仰卧位或坐位，选用1-1.5寸一次性元菌针灸针，穴位常规消毒，快速进针，斜刺或平刺0.5-1寸，以补法为主，地仓透颊车、阳白透鱼腰，其余常规针刺，捻转得气后，留针30分钟。留针过程中行针2次，行针时间为10-15秒，取针时注意按压针孔以防出血。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别1推荐强度:B)。电针疗法30-32J针刺得气后，接电针仪，每次选2-3组穴，交替进行，按照面神经支配面肌特点和经脉循行特点取穴，地仓、颊车为一组，下关、牵正为一组等，可选连续波、疏密波、断续波，根据患者耐受情况调整刺激强度，刺激30分钟。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 针刺配合灸法:取针后，选取3-4穴，可选牵正、地仓、颊车、阳白等，每穴灸3壮。建议每周5次，10次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 注意事项 :针对娃振期女性于法不宜过重，避免强剌激，且不推荐使用电针治疗。4.4 其他疗法4.4.1 白脉软膏疗法36J外用白脉软膏。取针后，白脉软膏均匀涂于患侧，先以指掌摩法对其患侧面部自下而上进行按摩，待患者面部发热后，以手指指腹在患侧面部沿阳明经的循行进行循经按摩5-8次，然后于阳白、攒竹、丝竹空、太阳、四白、额惨、巨樱、迎香、下关、地仓、颊车、大迎、承浆中，根据患者情况选择穴位(5-8穴)进行按摩，每穴用指揉法按摩1分钟。每天治疗1次，6次为1个疗程(证据级别11;推荐强度:C) 0 4.4.2 苗药牵正膏治疗生扯拢100g，天南星50g，红活麻100g，毛梗100g，透骨香50g。打粉，过80-100目，用适量凡士林调成膏状，做成穴位贴膏，外贴牵正、地仓、阳白、颊车等穴位，每次4小时，每日1次，10 日为1个疗程(证据级别:町;推荐强度:E) 0 5 调护37部5.1 局部护理(证据级别:皿;推荐强度:D) 由于进食时食物残渣易停留在颊齿间饭后应及时用温水漱口注意口腔卫生可嚼口香糖以保持口腔清洁。眼险闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，外出时应戴墨镜保护，可用有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时可戴眼罩或盖纱布保护;同时注意用眼卫生，不能用于或脏毛巾擦眼，防止感染。5.2 饮食起居护理(证据级别ill;推荐强度:D) 饮食应以清淡、易消化为原则，多食富含钙质及B族维生素的食物，切忌食用过冷及辛辣的食物，禁忌吸烟、饮酒。慎起居，防外感，做到室内避免对流风，外出时注意面部和耳后保暖，戴口罩或围巾，患侧面部勿吹风扇空调，勿用冷水洗脸，以温水洗脸为宜。注意休息，避免过度劳累。5.3 情志护理(证据级别ill;推荐强度:D) 患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧情绪，有的患者担心面容改变而羞于见人，有的患者担心治疗效果不好而留下后遗症，医护人员应根据疾病特点，有针对性地向患者及其家属做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张、焦虑情绪，使患者情绪稳定，积极主动接受康复治疗及护理，以提高治疗效果。197 T/CACM 1292-2019 5.4 康复指导(证据级别:皿;推荐强度:D) 5.4.1 抬眉训练抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。在失用型，轻、中度病变型面瘫中，枕额肌额腹的运动功能最容易恢复。瞩患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。5.4.2 闭眼训练闭眼的功能主要依靠眼轮臣肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10-20次，如不能完全闭合眼险，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼险闭合功能的恢复。5.4.3 耸鼻训练耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。有少数患者不会耸鼻运动，在训练时应注意往鼻子方向用力。5.4.4 示齿训练示齿动作主要靠额大、小肌，提口角肌及笑肌的收缩来完成，而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因D嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动O5.4.5 努嘴训练努嘴主要靠口轮臣肌收缩来完成。进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。口轮臣肌恢复后，患者能够鼓腮，刷牙漏水或进食流口水的症状随之消失。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及频肌的运动功能。5.4.6 鼓腮训练鼓腮训练有助于口轮阻肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用于上下捏住患侧口轮臣肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮臣肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。此方法有助于防治上唇方肌孪缩。198 A.1 文献检索策略附录A(资料性附录)制订方法说明T/CACM 1292-2019 以篇名为面瘫面神经麻痹周围性面瘫Bell面瘫中医治疗针灸治疗口眼斜Facial Paralysis Bell Palsy Facial Palsy TCM Therapy ACl叩un川1索中国期刊全文数据库(CNKI盯)，中文科技期刊数据库(维普)，万方数据知识服务平台，PUBMED、Cochrane Library等检索年限从1978年01月01日到2016年10月01日，检索近38年内，选择中医治疗性文献为评价对象，去除中枢性面瘫、面痛等相关疾病，对于来自同一单位、同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文章。治疗性研究文献纳入标准:研究对象符合周围性面瘫病中西医诊断标准的患者;干预措施为中医中药疗法、针灸疗法;采用中医病证诊断疗效标准、HouseBrockmann (H -B )面神经功能分级标准以及FDI评分量表作为主要疗效指标。非治疗性研究文献纳入标准:病例报告:研究对象符合周围性面瘫病中西医诊断标准的患者;干预措施为中医中药疗法、针灸疗法;采用中医病证诊断疗效标准、HouseBrockmann (H -B )面神经功能分级标准以及FDI评分量表作为主要疗效指标;专家经验及观点:专家对其治疗经验的总结和回顾。排除标准:研究对象不符合周围性面瘫病中西医诊断标准的患者。如中枢性面瘫病、面肌痊孪、中风后遗症等;基础研究文献，包括动物实验研究、细胞组织研究、离休器官研究、综述等。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索到与本病相关的中文文献3382篇，依据工作组制定的纳排标准进行筛选，经过两轮筛选后，共排除1587篇，获得文献1795篇。A.2 文献评价A. 2.1 RCT的评价结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。文献总体质量不高，Jadad量表评分大于3分的有387篇。A. 2. 2 非RCT的评价可采用MINORS条目评分，评价指标共12条，每一条分o2分，前8条针对无对照组的研究，最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道，1分表示报道了但信息不充分，2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的危险作为治疗性建议证据。文献总体质量偏低，Minors评分大于13分的有104篇。很多文献标题为随机对照，但内容实质为非RCT，如按就诊顺序分组等，此类文献归为非RCT。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不必用量表评估。A. 2. 3 Meta分析的评价用AMSTAR量表进行文献质量评价，每个条目评价结果可以分为是否不清楚或未提及兰种，并给予计分，如是为1分否不清楚或未提及为0分，共11分，AM-STAR量表得分o4分为低质量，5 8分为中等质量，911分为高质量，选择5分以上的文献为证据。Meta分析文献较少，中等及以上质量的有11篇。199 T/CACM 1292一-2019A.3 证据评价分级和推荐级别符合前述质量要求的临床研究可成为指南的证据:大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次要或低强度推荐的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。表A.l文献侬据分级及推荐强度中文文献证据分级I :大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低E:小样本，随机研究，结果不确定，假阳性或假阴性的错误较高E :非随机，同期对照研究后基于古代文献的专家共识N:非随机，历史对照和当代专家共识V:病例报道，非对照研究和专家意见说明:推荐强度A:至少有2项I级研究结果支持B:仅有1项I级研究结果支持C:仅有II级研究结果支持D:至少有1项III级研究结果支持E:仅有N级或V级研究结果支持a)中医临床诊疗指南制修订的文献分级法按ZYYXH/T473-2015中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通则(送审稿)证据分级机推荐强度参考依据中的汪受传，虞舜，赵霞，等.循证性中医11伍床诊疗指南研究的现状与策略1.中华中医药杂志，2012, 27 (11): 2759 - 2763. 提出的中医文献依据分级标准实施。b)推荐级别分为k，B, C、D、E五级，强度以A级为最高，并依次递减。c)该标准中研究课题分级中，大样本、小样本定义:大样本100例的高质量单篇随机对照试验报道或系统综述报告;小样本100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。d) m级中基于古代文献的专家共识指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。N级中当代专家共识指当代专家调查意见达成共识者。v级中专家意见仅指个别专家意见。A. 4 AGREE 评价结果从中医内科常见病诊疗指南面瘫病(制定)指南评价稿临床指南研究与评估表可以看出，4位专家对指南总体打分为7-7-6-6分，均认为指南的总体质量较高，并都愿意推荐使用该指南。临床指南研究与评估表中针对范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性等6个领域的23个条目，1个条目获得7-7-7-6的较高得分，2个条目获得7-7-7-5的得分，2个条目获得7-7-6-6的得分，8个条目获得7-7-6-5的得分，3个条目获得7-7-5-5的得分，3个条目获得7-6-6-5的得分，3个条目获得7-6-5-5的得分，1个条目获得7-6-6-4的得分，表明面瘫病临床诊疗指南制定过程中采用了适当的方法和较严密的策略，保证最终形成合适的推荐建议，指南开发的方法学和策略的质量获得专家们的基本认同O4位专家也对指南的进一步完善提出了具体修改意见如提出建议适当丰富本指南涵盖的卫生问题的描述，丰富在推荐建议时考虑了对健康的益处、副作用以及危险的相关说明，以及在编制说明中增加具体描述应用时促进和阻碍的因素和推荐建议的意见和/或工具，重要的推荐建议需更清楚说明。项目工作组将根据专家们提出的修改意见认真研讨，采纳，并在同期进行的指南同行临床评价(一致性测试)总结的基础上，将两方面评价意见汇总，进一步修改完善中医内科常见病诊疗指南面瘫病的制订。200 T/CACM 1292-2019 附录B(资料性附录)改良的Jadad评分量表项日(item)评分(score)随机序列的产生(randomsquence production) 恰当(adequate) 不清楚(unclear)不恰当(inadequate) 分配隐藏(allocationconcealment) 恰当(adequate)不清楚(unclear) 不恰当(inadequate) 盲法(blindmethod) 恰当(ad叫uate)不清楚(unclear)不恰当(inadequate) 撤出或退出(withdrawal) 描述了(description ) 未描述(undescribed) 2 O 2 O 2 O O 依据(reasons)计算机产生的随机数字或类似方法随机试验但未描述随机分配的方法采用交替分配的方法如单双号中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法只表明使用随机数字表或其他随机分配方案交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施采用了完全一致的安慰剂片或类似方法试验陈述为盲法，但未描述方法未采用双盲或盲的方法不恰当如片剂和|注射剂比较描述了撤出或退出的数目和理由未描述撤出或退出的数目或理由注:改良后Jadad量表(1-3分视为低质量，4-7分视为高质量)201 T/CACM 1292一-2019附录C(资料性附录)MINORS评价条目(适用于非随机对照试验)序号条目提示1 明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2 纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研究期间被纳入了(无排除或给出了排除的理由)3 预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4 终点指标能恰当地反映明确地解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意向性研究目的治疗分析的基础上对终点指标进行评估5 终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由6 随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7 失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可8 是否估算了样本量信区间;且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9 -12条适用于评价有对照组的研究的附加标准9 对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的金标准对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施10 对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的(非历史对照)11 组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的海杂因素12 统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料是否与研究类型相匹配注:评价指标共12条，每一条分为0-2分。前8条针对元对照组的研究，最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。o分表示未报道分表示报道了但信息不充分2分表示报道了且提供了充分的信息202 条日1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 是否提供了前期设计方案附录D(资料性附录)AMSTAR量表描述及说明在系统评价开展以前，应该确定研究问题及纳入排除标准纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性至少要有两名独立的数据提取员，而且采用合理的不同意见达成一致的方法过程是否实施广泛全面的文献检索T/CACM 1292- 2019 至少检索2种电子数据库。检索报告必须包括年份以及数据库，如Central、EMbase和MEDLINE。必须说明采用的关键词/主题词，如果可能应提供检索策略应咨询最新信息的目录、综述、教科书、专业注册库，或特定领域的专家，进行额外检索，同时还可检索文献后的参考文献发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献应该说明评价者的检索是不受发表类型的限制应该说明评价者是否根据文献的发表情况排除文献，如语言是否提供了纳入和排除的研究文献清单应该提供纳入和排除的研究文献清单是否描述纳入研究的特征原始研究提取的数据应包括受试者、干预措施和结局指标等信息，并以诸如表格的形成进行总结应该报告纳入研究的一系列特征，如年龄、种族、性别、相关社会经济学数据、疾病情况、病程、严重程度等是否评价和报道纳入研究的科学性应提供预先设计的评价方法，如治疗性研究，评价者是否把随机、双盲、安慰剂对照、分配隐藏作为评价标准，其它类型研究的相关标准条目一样要交代纳入研究的科学性是否恰当地运用在结论的推导上在分析结果和推导结论中，应考虑方法学的严格性和科学性。在形成推荐意见时，同样需要明确说明合成纳入研究结果的方法是否恰当对于合成结果，应采用一定的统计检验方法确定纳入研究是可合并的，以及评估它们的异质性(如Chi-squared test)。如果存在异质性，应采用随机效应模型，和/或考虑合成结果的临床适宜程度，如合并结果是否敏感?是否评估了发表偏倚的可能性发表偏倚评估应含有某一种图表的辅助，如漏斗图、以及其他可行的检测方法和/或统计学检验方法，如Egger回归是否说明相关利益冲突应清楚交待系统评价及纳入研究中潜在的资助来源注:如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不必用量表评估。用进行文献质量评价，每个条目评价结果可以分为是杏不清楚或未提及三种，并给予计分，如是为1分否不清楚或未提及为O分，共11分，AMSTAR量表得分0-4分为低质量，5-8分为中等质量，9-11分为高质量 ，选择5分以上的文献为证据203 T/CACM 1292-2019 参考文献 1 J李学智，梁繁荣，吴曦，等.基于文献数据分析的古代针灸治疗周围性面瘫规律探讨1.时珍国医国药，2008, 19 (9): 2176 -2178. 2J王声强，刘二军，白亚平.关于周围性面神经麻痹中医病名的探讨JJ .中医杂志，2009, 50 (8): 745-747. 3J田丽莉.针灸治疗周围性面瘫文献研究D.济南:山东中医药大学，2010. 4J石学敏.针灸学M.北京:中国中医药出版社，2004. 5 J Ba吨hRF, Bas旧aGJ, Ishii LE, et aL Clinical practice guideline: Bell s palsy J J . Otolary吨。lHead Neck S旧g，2013, 149 (3Suppl): SI -27. 6 J Lee Goldman, Andrew 1, Schafer. Goldman-Cecil medicine M J. 25th ed. Elsevier, 2016. 7J王维治.神经病学:上册MJ.2版.北京:人民卫生出版社，2013 8J黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈科学M.2版.北京:人民卫生出版社，2008. 9J梁繁荣.针灸学M.上海:上海科学技术出版社，2012. 10 J国家中医药管理局.中医临床诊疗方案22个专业95个病种M.北京:中国中医药出版社，2012 148 -151. 11 J杨万章，吴芳，张敏.周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)1.中西医结合心脑血管病杂志，2005, 3 (9): 786 - 788. 12 J Jong-in kim, Myeo吨soolee, Tai -yo吨cl町，et aL Ac叩unct旧efor Bell Palsy a systematic review and Meta-analysis J. Chin J Integr Med, 2012, 18 (1): 48 -55. (AMSTAR评分:6分，证据等级1级)13 J潘江，章薇，陈武善，等.针刺治疗周围性面瘫(急性期)的系统评价JJ .针灸临床杂志，2011, 27 (4): 60 - 63. (AMSTAR评分:4分，证据等级n级) 14 J Chen N, Zhou M, He L, et aL Acupuncture for Bell s palsy J J . Cochrane Database Syst Rev, 2010 (8): 1 -28. (AMSTAR评分6分，证据等级1级)15 J赖乾，智方圆，袁振洁.单纯针刺与药物治疗周围性面瘫疗效的系统评价1.西部中医药，2015, 28 (7): 59 - 62. (AMSTAR评分:5分，证据等级1级)16J李佳，孙忠人，魏庆双，等.针刺治疗周围性面瘫临床疗效文献的系统评价J.针灸临床杂志，2015, 31 (10): 64 - 67. (AMSTAR评分5分，证据等级1级)17J陈璐，李素荷，曾侠一.针刺治疗急性期贝尔麻痹有效性与安全性的系统评价J.中医杂志，2012, 53 (22): 1921 -1926. (AMSTAR评分8分，证据等级1级)18J王丽芬，屈萧萧，黄丽萍，等.基于强证据支持的治疗周围性面瘫疗效的研究1.世界中西医结合杂志，2014, 9 (2): 189 - 191. ( AMSTAR评分5分，证据等级1级)19J沈特立，曹莲瑛，张伟，等.周围性面瘫针刺介入时机的临床对比研究J.中国针灸，2011, 29 (5): 357 - 360. (Jadad评分:5分:证据分级1级)20J张冲，万军.周围性面瘫针刺时机临床循证分析1.中国针灸，2011, 31 (1): 93 - 96. (AMSTAR评分:5分，证据等级1级)204 T/CACM 1292-2019 21 J王军，赵吉平.周围性面瘫针刺介入时机的临床研究报告AJ.中国针灸学会临床分会全国第19届针灸临床学术研讨会论文集C. 2011: 130 -133. (Jadad评分:3分:证据分级:11级)22 J李瑛，李切，刘立，等.针灸择期治疗周围性面瘫多中心大样本随机对照试验1.中国针灸，2011, 31 (4): 289 -293. (Jadad评分4分:证据分级1级)23 J张峻峰，王健雄.针刺治疗急性期周围性面瘫随机对照研究1 J .针灸临床杂