常用检查及特殊检查ppt课件.ppt

妇产科常用特殊检查 第一节 妊娠试验 利利用用绒绒毛毛膜膜促促性性腺腺激激素素（HCG）的的免免疫疫学学特特点点，检检测测受受试试者者体体内内HCG水水平平的的方方法法。HCG主主要要由由合合体体滋滋养养细细胞胞分分泌泌，可可由由受受试试者者血血清清或或尿尿液液中中测测出出。可可协协助助诊诊断断早早孕孕及及与与妊妊娠娠有有关关的的疾疾病病，如如异异位位妊妊娠娠、滋养细胞疾病等。滋养细胞疾病等。免疫测定法方法方法原理原理应用情况应用情况凝集抑制凝集抑制试验试验 用化学方法显现肉眼可见用化学方法显现肉眼可见的抗原和抗体凝集反应。的抗原和抗体凝集反应。少应用。少应用。放射免疫放射免疫测定法测定法-HCG-HCG放免测定。放免测定。放射性污染放射性污染 ，应用应用受限受限 酶酶酶酶 免免免免 疫疫疫疫 测测测测定法定法定法定法单克隆抗体早孕检测单克隆抗体早孕检测单克隆抗体早孕检测单克隆抗体早孕检测 。在在在在白色显示区上下呈现两条白色显示区上下呈现两条白色显示区上下呈现两条白色显示区上下呈现两条红色线则为结果阳性，提红色线则为结果阳性，提红色线则为结果阳性，提红色线则为结果阳性，提示妊娠。示妊娠。示妊娠。示妊娠。特异、灵敏，应用特异、灵敏，应用特异、灵敏，应用特异、灵敏，应用比较广泛。比较广泛。比较广泛。比较广泛。第二节 女性生殖道细胞学检查 阴阴道道脱脱落落细细胞胞主主要要来来自自于于阴阴道道上上段段和和宫宫颈颈阴阴道道部部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平。检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平。一、涂片种类及标本采集 种类种类种类种类目的目的目的目的方法方法方法方法阴道涂阴道涂片片了解卵巢或胎了解卵巢或胎了解卵巢或胎了解卵巢或胎盘功能盘功能盘功能盘功能阴道侧壁上阴道侧壁上阴道侧壁上阴道侧壁上1/31/3轻轻刮取涂片，轻轻刮取涂片，轻轻刮取涂片，轻轻刮取涂片，9595乙醇固定乙醇固定乙醇固定乙醇固定宫颈刮宫颈刮片片筛查早期宫颈筛查早期宫颈筛查早期宫颈筛查早期宫颈癌癌癌癌宫颈外口鳞柱上皮交接处轻宫颈外口鳞柱上皮交接处轻宫颈外口鳞柱上皮交接处轻宫颈外口鳞柱上皮交接处轻轻刮取一周轻刮取一周轻刮取一周轻刮取一周宫颈管宫颈管吸片吸片了解宫颈管内了解宫颈管内了解宫颈管内了解宫颈管内情况情况情况情况吸管轻轻放入宫颈口内，吸吸管轻轻放入宫颈口内，吸吸管轻轻放入宫颈口内，吸吸管轻轻放入宫颈口内，吸取宫颈管分泌物取宫颈管分泌物取宫颈管分泌物取宫颈管分泌物宫腔吸宫腔吸片片了解宫腔病变了解宫腔病变了解宫腔病变了解宫腔病变先妇科检查，消毒外阴阴道、先妇科检查，消毒外阴阴道、先妇科检查，消毒外阴阴道、先妇科检查，消毒外阴阴道、宫颈口，吸管轻轻放入宫底宫颈口，吸管轻轻放入宫底宫颈口，吸管轻轻放入宫底宫颈口，吸管轻轻放入宫底部上下左右吸取部上下左右吸取部上下左右吸取部上下左右吸取二、正常阴道脱落细胞的形态特征 1 1、鳞状上皮细胞、鳞状上皮细胞 阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层。阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层。2 2、柱状上皮细胞、柱状上皮细胞 又分为宫颈粘膜细胞、子宫内膜细胞又分为宫颈粘膜细胞、子宫内膜细胞3 3、非上皮成分：吞噬细胞、血细胞等。非上皮成分：吞噬细胞、血细胞等。鳞状上皮组织学与细胞学对照模式图 三、阴道脱落细胞在内分泌检查方面的应用 阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素水平成正比。素水平成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。因此，观察阴道鳞状上皮细胞底、中、表层因此，观察阴道鳞状上皮细胞底、中、表层细胞的比例，可反映体内雌激素水平细胞的比例，可反映体内雌激素水平。成熟指数：成熟指数：底层底层/中层中层/表层三层细胞的百分比，表层三层细胞的百分比，是阴道细胞学卵巢功能检查最常用的指标。是阴道细胞学卵巢功能检查最常用的指标。在在卵巢功能低落卵巢功能低落时涂片出现时涂片出现底层细胞底层细胞：轻度低落底层细胞轻度低落底层细胞2020；中度低落底层细胞占中度低落底层细胞占20204040；高度低落底层细胞高度低落底层细胞4040。四、阴道脱落细胞在妇科肿瘤诊断上的应用 阴道细胞学诊断的报告形式 巴氏巴氏级：正常阴道涂片。级：正常阴道涂片。巴氏巴氏级：炎症。级：炎症。巴氏巴氏级：可疑癌。级：可疑癌。巴氏巴氏级：高度可疑癌。级：高度可疑癌。巴氏巴氏级级 ：癌。：癌。五、TBS分类法及描述性诊断内容 目目的的：使使宫宫颈颈/阴阴道道细细胞胞学学的的诊诊断断报报告告与与组组织织病病理理学术语学术语一致，使细胞学报告与一致，使细胞学报告与临床处理临床处理密切结合。密切结合。1988 1988年美国制定阴道细胞年美国制定阴道细胞TBS命名系统。国际癌症命名系统。国际癌症协会于协会于19911991年对宫颈年对宫颈/阴道细胞学的诊断报告正式采阴道细胞学的诊断报告正式采用了用了TBS分类法。分类法。TBS描述性诊断内容1 1、感染感染 2 2、反应性和修复性改变反应性和修复性改变 3 3、鳞状上皮细胞异常、鳞状上皮细胞异常4 4、腺上皮细胞异常、腺上皮细胞异常5 5、不能分类的癌细胞、不能分类的癌细胞6 6、其他恶性肿瘤细胞、其他恶性肿瘤细胞7 7、激素水平的评估（阴道涂片）、激素水平的评估（阴道涂片）第三节 子宫颈粘液检查原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。生周期性变化。雌激素雌激素雌激素雌激素宫颈粘液稀宫颈粘液稀宫颈粘液稀宫颈粘液稀薄，延展性薄，延展性薄，延展性薄，延展性强强强强逐步出现羊齿状典型逐步出现羊齿状典型逐步出现羊齿状典型逐步出现羊齿状典型结晶结晶结晶结晶孕激素孕激素孕激素孕激素宫颈粘液粘宫颈粘液粘宫颈粘液粘宫颈粘液粘稠，延展性稠，延展性稠，延展性稠，延展性差差差差出现椭圆体出现椭圆体出现椭圆体出现椭圆体方 法擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌物用干燥的长吸管或长无齿钳物用干燥的长吸管或长无齿钳伸入宫颈管伸入宫颈管1 1cm，缓慢拉出，观察其拉丝度。缓慢拉出，观察其拉丝度。再将粘液置于玻片上，干燥后再将粘液置于玻片上，干燥后显微镜检，了解粘液结晶的形态。显微镜检，了解粘液结晶的形态。子宫颈粘液检查椭圆体椭圆体不典型不典型结晶结晶较典型较典型结晶结晶典型典型结晶结晶临床意义月经周期正常月经周期正常：出现典型结晶时，提示排卵。月经停闭月经停闭：持续的典型结晶，提示雌激素水平过高。无结晶或仅有不典型结晶，提示雌激素水平过低。正常变化，卵巢功能良好，原因在子宫。妊娠期妊娠期：持续的椭圆体，无羊齿状结晶。第四节 基础体温测定原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温中枢原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温中枢能使体温升高。能使体温升高。目的：监测有无排卵，测定早孕。目的：监测有无排卵，测定早孕。方法：每日睡醒后，在清醒状态及无任何活动方法：每日睡醒后，在清醒状态及无任何活动的情况下，将体温表含在口中，置于舌下的情况下，将体温表含在口中，置于舌下5 5分钟，分钟，测量当时的体温，并将体温记录于表格中，绘测量当时的体温，并将体温记录于表格中，绘成基础体温曲线表。成基础体温曲线表。基础体温测定的临床意义双相体温：双相体温：一般提示有排卵。一般提示有排卵。单相体温：单相体温：基础体温始终处于较低水平基础体温始终处于较低水平（36.536.5C），），提示无排卵。提示无排卵。持续高温相：持续高温相：体温升高后，持续在大于体温升高后，持续在大于36.5 36.5 而不下降。若无任何药物影响，而不下降。若无任何药物影响，基础体温上升在基础体温上升在37 37 左右大于左右大于1818天，天，则提示怀孕。则提示怀孕。第五节 常用激素测定 雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成激素素、黄体生成激素是妇科临床上常测定的激素，是妇科临床上常测定的激素，现多采用放射免疫法测定，用以寻求不孕、月经现多采用放射免疫法测定，用以寻求不孕、月经失调等与内分泌紊乱有关的疾病。失调等与内分泌紊乱有关的疾病。绒毛膜促性腺激素的测定亦采用放射免疫法。绒毛膜促性腺激素的测定亦采用放射免疫法。用于诊断早期妊娠、先兆流产、异位妊娠、滋养用于诊断早期妊娠、先兆流产、异位妊娠、滋养细胞疾病的诊断、疗效观察及随访。细胞疾病的诊断、疗效观察及随访。FSH、LH1.1.协助判断闭经原因：协助判断闭经原因：FSH及及LH低于正常，提示病变低于正常，提示病变在腺垂体或下丘脑；在腺垂体或下丘脑；FSH及及LH均高于正常，病变在均高于正常，病变在卵巢。卵巢。2.2.LH/FSH33.LH峰值：峰值：排卵前排卵前2424小时小时4.4.诊断性早熟：诊断性早熟：真性性早熟，真性性早熟，FSH及及LH呈周期性变化，呈周期性变化，假性则假性则FSH及及LH水平较低，且无周期性变化。水平较低，且无周期性变化。PRL、HPL一、一、PRL1、高泌乳素血症。高泌乳素血症。2 2、垂体瘤。、垂体瘤。二、二、HPL 妊娠晚期连续动态观察妊娠晚期连续动态观察HPL可以监测胎盘功能。可以监测胎盘功能。雌激素1 1、监测卵巢功能、监测卵巢功能闭经原因：闭经原因：子宫性闭经子宫性闭经激素水平正常；激素水平正常；卵巢功卵巢功能抑制能抑制雌激素水平偏低雌激素水平偏低诊断无排卵：雌激素水平无周期性变化诊断无排卵：雌激素水平无周期性变化检测卵泡发育：药物诱发排卵检测卵泡发育：药物诱发排卵2 2、监测胎儿胎盘单位功能、监测胎儿胎盘单位功能孕激素、雄激素1 1、孕激素、孕激素了解卵巢排卵、黄体功能、胎盘功能、病理妊了解卵巢排卵、黄体功能、胎盘功能、病理妊娠等娠等2 2、雄激素、雄激素卵巢男性化肿瘤、卵巢男性化肿瘤、PCOS、肾上腺皮质增生或肿肾上腺皮质增生或肿瘤、女性多毛症、达那唑等类雄激素药物时需瘤、女性多毛症、达那唑等类雄激素药物时需要检测雄激素。要检测雄激素。第六节 妇科超声检查超声检查为无损伤检查，可重复使用。超声检查为无损伤检查，可重复使用。妇产科妇产科B超用于确定早期妊娠，诊断异常妊超用于确定早期妊娠，诊断异常妊娠，了解正常妊娠的胎儿发育情况等；了娠，了解正常妊娠的胎儿发育情况等；了解盆腔内生殖器官的情况，诊断生殖器官解盆腔内生殖器官的情况，诊断生殖器官肿瘤、炎症、子宫内膜异位症、卵泡发育肿瘤、炎症、子宫内膜异位症、卵泡发育情况等；了解计划生育措施等。情况等；了解计划生育措施等。腹 超阴 超正常子宫及双侧卵巢正常子宫及双侧卵巢早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠第七节 影像学检查包括包括X线、线、CT、MRI等检查。等检查。X线平片检查、子宫输卵管造影术、盆腔充线平片检查、子宫输卵管造影术、盆腔充气造影气造影子宫输卵管造影术原理：将原理：将X线显影剂注入子宫腔及输卵管，线显影剂注入子宫腔及输卵管，通过通过X线透视和拍片，以了解子宫腔及输卵线透视和拍片，以了解子宫腔及输卵管的情况，借以协助诊断子宫肿瘤、畸形、管的情况，借以协助诊断子宫肿瘤、畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞的部位。宫腔粘连、输卵管阻塞的部位。适应证 不孕症，了解宫腔情况及输卵管通畅情况；不孕症，了解宫腔情况及输卵管通畅情况；确定生殖道畸形的类别；确定生殖道畸形的类别；原因不明习惯性流产；原因不明习惯性流产；寻找子宫异常出血的原因；寻找子宫异常出血的原因；疑为腹腔妊娠或盆腔肿块与子宫境界不清疑为腹腔妊娠或盆腔肿块与子宫境界不清禁忌证 月经期、子宫或宫颈出血；月经期、子宫或宫颈出血；急性或亚急性生殖器官炎症期；急性或亚急性生殖器官炎症期；碘过敏者；碘过敏者；发热，或有严重全身疾病者；发热，或有严重全身疾病者；停经尚未排除妊娠者；停经尚未排除妊娠者；分娩、流产、刮宫术或产后分娩、流产、刮宫术或产后6 6周内。周内。方 法术前应作碘试验，并排空大小便。取膀胱截石位，术前应作碘试验，并排空大小便。取膀胱截石位，常规消毒铺巾，作双合诊后以阴窥暴露宫颈，消毒常规消毒铺巾，作双合诊后以阴窥暴露宫颈，消毒宫颈，钳夹固定宫颈，用通水头堵紧宫颈外口或插宫颈，钳夹固定宫颈，用通水头堵紧宫颈外口或插入通液管并注气固定后，接装有入通液管并注气固定后，接装有2020ml造影剂的注射造影剂的注射器，在器，在X光透视下缓慢推注，此时摄片一张；一定光透视下缓慢推注，此时摄片一张；一定时间后复查造影剂的离散情况。时间后复查造影剂的离散情况。临 床 意 义正常图像正常图像 宫腔呈倒三角形，双输卵管影长而弯曲，宫腔呈倒三角形，双输卵管影长而弯曲，1515分钟复分钟复查，可见造影剂涂布盆腔内呈云雾状弥漫散开。（若用碘油作查，可见造影剂涂布盆腔内呈云雾状弥漫散开。（若用碘油作造影剂则造影剂则2424小时后复查。）小时后复查。）输卵管阻塞输卵管阻塞 复查时，盆腔内未见造影剂涂布；若有输卵管积复查时，盆腔内未见造影剂涂布；若有输卵管积水，则见输卵管远端扩张，造影剂积聚其中。水，则见输卵管远端扩张，造影剂积聚其中。子宫畸形子宫畸形 单角或双角子宫等。单角或双角子宫等。子宫及输卵管结核子宫及输卵管结核 宫颈管呈锯齿状不平，宫颈可有粘连，变宫颈管呈锯齿状不平，宫颈可有粘连，变形，输卵管形态不规则，呈棒状或串珠状。形，输卵管形态不规则，呈棒状或串珠状。子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤 宫腔内有充盈缺损。宫腔内有充盈缺损。恶性葡萄胎或绒毛癌恶性葡萄胎或绒毛癌 病变侵入宫肌层时可见龛影。病变侵入宫肌层时可见龛影。注意事项 月经干净后月经干净后3737天内进行，且经后无房事；天内进行，且经后无房事；术前体温应低于术前体温应低于37.537.5C。术后注意预防感染，禁房事与坐浴两周。术后注意预防感染，禁房事与坐浴两周。注入造影剂前必须排空通液头及注射器中的气体，注入造影剂前必须排空通液头及注射器中的气体，以免造成假性充盈缺损而误诊。以免造成假性充盈缺损而误诊。术前可肌注阿托品术前可肌注阿托品0.50.5mg，预防输卵管痉挛。预防输卵管痉挛。术前尽量排空大便，以防肠管显影影响造影效果。术前尽量排空大便，以防肠管显影影响造影效果。双侧输卵管通畅双侧输卵管近端阻塞单角子宫鞍形子宫右输卵管峡部阻塞左输卵管远端积水盆腔充气造影注气于腹腔，使盆腔器官周围充盈气体，注气于腹腔，使盆腔器官周围充盈气体，经经X线摄片对比而出现盆腔器官的正常与病线摄片对比而出现盆腔器官的正常与病理状态，也可同时并用子宫输卵管造影，理状态，也可同时并用子宫输卵管造影，以明确盆腔器官病变的准确部位。以明确盆腔器官病变的准确部位。近年近年B超检查及腹腔镜检查已逐步取代该项超检查及腹腔镜检查已逐步取代该项检查。检查。适应症1.1.肥肥胖胖妇妇女女或或未未婚婚者者疑疑有有盆盆腔腔肿肿块块双双合合诊诊或或肛肛诊不能查明者。诊不能查明者。2.2.盆盆腔腔肿肿块块经经双双合合诊诊或或肛肛诊诊不不能能除除外外卵卵巢巢肿肿瘤瘤者。者。3.3.疑疑有有内内生生殖殖器器发发育育不不全全或或畸畸形形者者，如如先先天天性性无子宫或两性畸形。无子宫或两性畸形。思考：患者，女，患者，女，4747岁，不规则阴道出血岁，不规则阴道出血3 3月来诊，月来诊，宜作什么检查，为什么？宜作什么检查，为什么？第八节 诊断性刮宫与分段刮宫诊诊断断性性刮刮宫宫：简简称称诊诊刮刮，其其目目的的是是刮刮取取宫宫腔腔组织组织物作病理检查协助诊断。物作病理检查协助诊断。分分段段刮刮宫宫，即即分分段段诊诊刮刮：对对同同时时疑疑有有宫宫颈颈管管、子子宫宫内内膜膜病病变变时时，需需对对宫宫颈颈管管及及宫宫腔腔分步进行搔刮。分步进行搔刮。适应证 子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜病变；子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜病变；怀疑宫颈管癌变者；怀疑宫颈管癌变者；功能失调性子宫出血者，除了解子宫内膜的变功能失调性子宫出血者，除了解子宫内膜的变 化及对性激素的反应外，还起到止血作用；化及对性激素的反应外，还起到止血作用；闭经，疑有卵巢功能不佳，宫腔粘连或排除子闭经，疑有卵巢功能不佳，宫腔粘连或排除子 宫内膜结核等；宫内膜结核等；不孕症。不孕症。诊断性刮宫方法 取膀胱截石位，常规消毒铺巾取膀胱截石位，常规消毒铺巾后后妇检，窥阴器暴露妇检，窥阴器暴露宫颈，常规消毒宫颈，钳夹宫颈前唇，探宫深，用宫颈，常规消毒宫颈，钳夹宫颈前唇，探宫深，用小号刮匙自宫底至内口，顺序刮宫一周，观察刮出小号刮匙自宫底至内口，顺序刮宫一周，观察刮出物的性状，标本装入物的性状，标本装入10%10%甲醛溶液中固定并送病检。甲醛溶液中固定并送病检。注意事项分段诊刮术，应先诊刮宫颈管后才探宫深。分段诊刮术，应先诊刮宫颈管后才探宫深。为排除宫内膜病变，了解卵巢功能和黄体功能者诊为排除宫内膜病变，了解卵巢功能和黄体功能者诊刮应选择在月经来潮前刮应选择在月经来潮前3 3天至来潮后天至来潮后6 6小时，或出血小时，或出血量多时进行；若为确定是否黄体萎缩不全，应在月量多时进行；若为确定是否黄体萎缩不全，应在月经第经第5656天进行；天进行；操作时慎防子宫穿孔；操作时慎防子宫穿孔；术后预防感染，禁房事和坐浴两周。术后预防感染，禁房事和坐浴两周。子宫内膜活组织检查原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变。原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变。目的：了解卵巢功能。目的：了解卵巢功能。方法：同诊刮术。一般在经前方法：同诊刮术。一般在经前1212天至月经来潮天至月经来潮6 6小时内小时内刮取内膜，亦可在月经第刮取内膜，亦可在月经第5 5天刮取。天刮取。临床意义：临床意义：经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵；经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵；若为增生期子宫内膜，说明无排卵。若为增生期子宫内膜，说明无排卵。月经第五天取内膜，若分泌期与增生期共见，说明月经第五天取内膜，若分泌期与增生期共见，说明黄体萎缩不全。黄体萎缩不全。第九节 宫颈活组织检查 取部分宫颈组织做病理学检查确定病变性质。有取部分宫颈组织做病理学检查确定病变性质。有 点切法、宫颈管搔刮术、宫颈锥切术。点切法、宫颈管搔刮术、宫颈锥切术。适应证适应证 细胞学检查巴氏细胞学检查巴氏级以上者；级以上者；宫颈可疑癌者或特异性炎症者。宫颈可疑癌者或特异性炎症者。禁忌症禁忌症 急性生殖道炎症者。急性生殖道炎症者。点 切 法方法：取膀胱截石位，常规消毒后，阴窥方法：取膀胱截石位，常规消毒后，阴窥暴露宫颈后，消毒宫颈，宫颈钳钳夹固定暴露宫颈后，消毒宫颈，宫颈钳钳夹固定宫颈，用活检枪检取组织，如有出血，局宫颈，用活检枪检取组织，如有出血，局部填塞纱布以压迫止血。标本放入装有部填塞纱布以压迫止血。标本放入装有10%10%甲醛溶液的瓶中送检。甲醛溶液的瓶中送检。注意事项注意事项 在在病变明显处病变明显处取材，亦可用取材，亦可用复方碘着色浅处复方碘着色浅处取材，取材，若病变不明显，则在若病变不明显，则在鳞柱上皮交界处鳞柱上皮交界处取材；最好在取材；最好在阴道镜下取材。阴道镜下取材。多点取材，取多点取材，取3 3、6 6、9 9、1212点点，并，并分别分别送检；活检送检；活检标本除应包括标本除应包括上皮上皮及及足够的间质足够的间质，组织大小以，组织大小以0.20.30.20.3cm直径为宜；直径为宜；24 24小时后可取出填塞的纱布，观察有无宫颈出血；小时后可取出填塞的纱布，观察有无宫颈出血；月经来潮前一周不宜作宫颈活检；月经来潮前一周不宜作宫颈活检；术后注意预防感染，禁房事一个月。术后注意预防感染，禁房事一个月。宫颈管搔刮术用以确定宫颈管内有无病变或癌灶是否已侵犯宫颈管。方法：用小刮匙伸入宫颈管全面搔刮l2周，标本送病理检查。也可使用宫颈管刷取代宫颈刮匙。宫颈锥切术 适应证适应证宫宫颈颈脱脱落落细细胞胞检检查查多多次次异异常常，而而宫宫颈颈多多处处活检及分段刮宫均未发现病灶者。活检及分段刮宫均未发现病灶者。宫宫颈颈多多点点活活检检为为原原位位癌癌，而而临临床床可可疑疑为为浸浸润润癌癌，为为明明确确病病变变累累及及程程度度及及决决定定手手术术范范围。围。作作为为宫宫颈颈上上皮皮内内瘤瘤样样病病变变或或重重度度糜糜烂烂患患者者的治疗手段。的治疗手段。注意事项用用于于治治疗疗者者，应应在在月月经经净净后后3 37 7日日内内施施行行。术术后后6 6周周探探查查宫宫颈颈管管有有无无狭狭窄窄，2 2个个月月内内禁禁性性生活。生活。用用于于诊诊断断者者，不不宜宜用用电电刀刀、激激光光刀刀，以以免免破破坏切缘组织，影响诊断。坏切缘组织，影响诊断。方 法在在病病灶灶外外或或碘碘不不着着色色区区外外0.50.5cm处处做做环环形形切切口口，斜斜向向宫宫颈颈管管呈呈锥锥状状。根根据据不不同同的的手手术术指指征征，可可深深入入宫宫颈颈管管12.512.5cm，呈锥形切除。呈锥形切除。切切除除标标本本的的1212点点处处做做一一标标志志，标标本本以以1010甲醛固定，送病理检查。甲醛固定，送病理检查。应用手术刀或电刀于子宫病灶外0.5一1CM处作环行切口，向颈管内倾斜行锥形切除，深度达宫颈内口以下 第十节 输卵管通液术原理：从宫颈口向宫腔内注入无菌药液，原理：从宫颈口向宫腔内注入无菌药液，如输卵管阻塞，药液不能通过输卵管进入腹如输卵管阻塞，药液不能通过输卵管进入腹腔，聚集于宫腔内并返流，患者有下腹酸胀腔，聚集于宫腔内并返流，患者有下腹酸胀不适感；如输卵管通畅，则液体能进入腹腔，不适感；如输卵管通畅，则液体能进入腹腔，返流少且患者下腹无明显不适。返流少且患者下腹无明显不适。适应证适应证 不孕症，了解输卵管通畅情况；不孕症，了解输卵管通畅情况；输卵管再通术或成形术后，检查手术效果；输卵管再通术或成形术后，检查手术效果；检查粘堵、电灼输卵管绝育术是否成功；检查粘堵、电灼输卵管绝育术是否成功；治疗输卵管粘膜轻度粘连，防止输卵管再通术后治疗输卵管粘膜轻度粘连，防止输卵管再通术后 吻合处粘连。吻合处粘连。禁忌证 阴道流血；阴道流血；急性或亚急性生殖器官炎症期；急性或亚急性生殖器官炎症期；严重全身性疾病，如心肺功能异常，严重全身性疾病，如心肺功能异常，不能耐受手术。不能耐受手术。操作方法取膀胱截石位，常规消毒铺巾，作双合诊后以取膀胱截石位，常规消毒铺巾，作双合诊后以阴窥暴露宫颈，消毒宫颈，钳夹固定宫颈，用阴窥暴露宫颈，消毒宫颈，钳夹固定宫颈，用通水头堵紧宫颈外口或插入通液管并注气固定通水头堵紧宫颈外口或插入通液管并注气固定后，接装有后，接装有2020ml药液的注射器，缓慢推注，注药液的注射器，缓慢推注，注意阻力大小、有无回流等情况。意阻力大小、有无回流等情况。临床意义 输卵管通畅输卵管通畅：注入药液20ml，无阻力，回流少；输卵管阻塞输卵管阻塞：注入药液4ml，后阻力增大，回流 液体在10ml以上；输卵管通而不畅输卵管通而不畅：注入药液20ml，阻力较大，回流少量，患者有下腹酸胀感。注意事项 月经干净后月经干净后3737天内进行，且经后无房事；天内进行，且经后无房事；术前体温应低于术前体温应低于3737C；所用生理盐水温度接近体温为宜；所用生理盐水温度接近体温为宜；防止液体外漏；防止液体外漏；术后预防感染，禁房事与坐浴两周。术后预防感染，禁房事与坐浴两周。第十一节 常用穿刺检查经腹壁穿刺；经腹壁穿刺；经阴道后穹隆穿刺经阴道后穹隆穿刺经腹壁穿刺术适应证：适应证：明确腹腔积液的性质明确腹腔积液的性质；鉴别贴近腹壁的肿物性质鉴别贴近腹壁的肿物性质 ；腹水过多者，可通过腹腔穿行腹穿放腹腹水过多者，可通过腹腔穿行腹穿放腹 水，必要时行腹腔内化疗水，必要时行腹腔内化疗 。腹穿注意事项腹穿注意事项 腹腔内液体过少，无移动性浊音者；有腹腔内液体过少，无移动性浊音者；有多次腹腔手多次腹腔手术史或疑有广泛粘连者术史或疑有广泛粘连者不宜经腹壁穿刺；不宜经腹壁穿刺；穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，密切观察呼吸、脉搏情况，如有特殊不适等症状，密切观察呼吸、脉搏情况，如有特殊不适时应停止操作；时应停止操作；放腹水时必须控制放液量及速度，不可过快、过多，放腹水时必须控制放液量及速度，不可过快、过多，以防腹压骤降。以防腹压骤降。一般一次放液不超过一般一次放液不超过30003000ml。经阴道后穹窿穿刺术原理原理 阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧邻，后者为女性盆腔最低部位。后穹窿穿邻，后者为女性盆腔最低部位。后穹窿穿刺术通过经阴道后穹窿作腹腔穿刺，将腹刺术通过经阴道后穹窿作腹腔穿刺，将腹腔内积液或积脓抽出，进行肉眼观察及实腔内积液或积脓抽出，进行肉眼观察及实验室检查以明确诊断。验室检查以明确诊断。适应证 疑有腹腔内出血者；疑有腹腔内出血者；辨明子宫直肠陷凹积液的性质，或辨明子宫直肠陷凹积液的性质，或 抽取积液达到治疗目的。抽取积液达到治疗目的。禁忌证 异位妊娠准备采用非手术治疗时，尽异位妊娠准备采用非手术治疗时，尽量避免穿刺，以免引起感染。量避免穿刺，以免引起感染。疑有肠管与子宫后壁粘连者。疑有肠管与子宫后壁粘连者。经阴道后穹窿穿刺术取截石位，阴窥暴露，消取截石位，阴窥暴露，消毒，钳夹宫颈下唇，向前毒，钳夹宫颈下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿，提拉，充分暴露后穹窿，用用7 7号穿刺针接注射器取号穿刺针接注射器取与宫颈平行稍向后的方向与宫颈平行稍向后的方向，从后穹窿正中刺入从后穹窿正中刺入2323cm，开始抽吸，如抽不出液开始抽吸，如抽不出液体，可边抽吸边退出注射体，可边抽吸边退出注射器。器。临床意义抽出抽出陈旧性、暗红色血液陈旧性、暗红色血液，放置，放置5 5分钟以上不凝固，提示腹分钟以上不凝固，提示腹腔内出血，多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂、其他脏器如腔内出血，多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂、其他脏器如脾破裂等；脾破裂等；抽吸为抽吸为鲜血鲜血，放置，放置4-54-5分钟血液凝固，考虑抽出血管内血；分钟血液凝固，考虑抽出血管内血；抽出抽出淡黄色液体或脓液淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液或积脓，应送检；时应考虑盆腔积液或积脓，应送检；抽出抽出小血块小血块，多见于陈旧性异位妊娠；，多见于陈旧性异位妊娠；明确子宫直肠陷凹积液性质，或贴近后穹隆肿块的性质；明确子宫直肠陷凹积液性质，或贴近后穹隆肿块的性质；超声介导下穿刺取卵。超声介导下穿刺取卵。注意事项针头不可进入过深，以免超过积液水平而吸不出液针头不可进入过深，以免超过积液水平而吸不出液体，针头方向须与宫颈平行稍向后，以免针头刺入体，针头方向须与宫颈平行稍向后，以免针头刺入宫体或直肠。宫体或直肠。穿刺未抽出血液，不能完全排除异位妊娠。内出血穿刺未抽出血液，不能完全排除异位妊娠。内出血量少，积血位置高或与周围组织粘连时，可出现假量少，积血位置高或与周围组织粘连时，可出现假阴性结果。阴性结果。第十二节 常用内窥镜检查阴道镜阴道镜 了解外阴阴道宫颈的情况；了解外阴阴道宫颈的情况；宫腔镜宫腔镜 了解宫腔的情况；了解宫腔的情况；腹腔镜腹腔镜 了解腹腔的情况；了解腹腔的情况；羊膜镜羊膜镜 观察妊娠晚期或分娩期羊水情况，观察妊娠晚期或分娩期羊水情况，判断胎儿安危。判断胎儿安危。阴道镜检查 利用阴道镜在强光源照射下，放大利用阴道镜在强光源照射下，放大640640倍倍直接观察宫颈阴道部上皮病变，藉以观察直接观察宫颈阴道部上皮病变，藉以观察肉眼看不到的宫颈阴道部的微小病变，并肉眼看不到的宫颈阴道部的微小病变，并在可疑部位进行定位活检，可提高确诊率。在可疑部位进行定位活检，可提高确诊率。检查方法 1 1检查前检查前2424小时避免小时避免阴道冲洗阴道冲洗、双合诊双合诊和和性生活性生活。2 2患患者者取取膀膀胱胱截截石石位位，用用阴阴道道窥窥器器充充分分暴暴露露宫宫颈颈阴阴道道部部，用用棉棉球轻轻擦净宫颈分泌物。球轻轻擦净宫颈分泌物。3 3打打开开照照明明开开关关，将将物物镜镜调调至至与与被被检检部部位位同同一一水水平平，调调整整好好焦焦距距，调调至至物物像像清清晰晰为为止止。先先在在白白光光下下用用1010倍倍低低倍倍镜镜粗粗略略观观察察被被检检部部位。以宫颈为例，可粗略观察宫颈外形、颜色及血管等。位。以宫颈为例，可粗略观察宫颈外形、颜色及血管等。4 4用用3 3醋醋酸酸棉棉球球涂涂擦擦宫宫颈颈阴阴道道部部，使使上上皮皮净净化化并并肿肿胀胀，对对病病变变的的境境界界及及其其表表面面形形态态观观察察更更清清楚楚，需需长长时时间间观观察察时时，每每3535分分钟钟应应重重复复涂涂擦擦3 3醋醋酸酸一一次次。精精密密观观察察血血管管时时应应加加绿绿色色滤滤光光镜镜片片，并并放放大大2020倍倍。最最后后涂涂以以复复方方碘碘液液，在在碘碘试试验验阴阴性性区区或或可可疑疑病病变部位，取活检送病理检查。变部位，取活检送病理检查。阴道镜结果判断 正常宫颈阴道部鳞状上皮光滑呈粉红色，涂3醋酸后上皮不变色，碘试验阳性。慢性宫颈炎慢性宫颈炎慢性宫颈炎慢性宫颈炎宫颈息肉宫颈息肉不正常的阴道镜图象 白色上皮白色上皮 涂醋酸后色白，边界清楚，无血管。病涂醋酸后色白，边界清楚，无血管。病理学检查可能为化生上皮、不典型增生。理学检查可能为化生上皮、不典型增生。白白斑斑 宫宫颈颈表表面面粗粗糙糙稍稍隆隆起起且且无无血血管管，不不涂涂3 3醋醋酸酸也也可可见见。病病理理学学检检查查为为角角化化亢亢进进或或角角化化不不全全，有有时时为为HPV感感染染。在在白白斑斑深深层层或或周周围围可可能能有有恶恶性性病病变变，应常规取活检。应常规取活检。白斑白斑 点点状状结结构构 涂涂3 3醋醋酸酸后后发发白白，边边界界清清楚楚，表表面面光光滑滑且且有有极极细细的的红红点点（点点状状毛毛细细血血管管）。病病理理学学检检查查可可能能有有不典型增生。不典型增生。镶镶嵌嵌 不不规规则则的的血血管管将将涂涂3 3醋醋酸酸后后增增生生的的白白色色上上皮皮分分割割成成边边界界清清楚楚、形形态态不不规规则则的的小小块块状状，提提示示细细胞胞增增生生过速，应注意癌变。病理学检查常为不典型增生。过速，应注意癌变。病理学检查常为不典型增生。异异型型血血管管 指指血血管管口口径径、大大小小、形形态态、分分支支、走走向向及及排排列列极极不不规规则则，如如螺螺旋旋形形、逗逗点点形形、发发夹夹形形、树树叶叶形形、线球形、杨梅形等。线球形、杨梅形等。镶嵌镶嵌早期宫颈癌早期宫颈癌 强光照射下表面结构不清，呈云雾、脑回、强光照射下表面结构不清，呈云雾、脑回、猪油状，表面稍高或稍凹陷。猪油状，表面稍高或稍凹陷。局部血管异常改变。局部血管异常改变。涂涂3 3醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状，常醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状，常 并有异形上皮。并有异形上皮。碘试验阴性或着色极浅。碘试验阴性或着色极浅。宫颈鳞腺癌宫颈鳞腺癌异型血管异型血管宫颈癌脑回样改变宫颈癌脑回样改变宫腔镜检查 采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，观和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，观察子宫颈管、子宫内口、子宫内膜及输卵察子宫颈管、子宫内口、子宫内膜及输卵管开口，对宫腔内的生理及病理情况进行管开口，对宫腔内的生理及病理情况进行检查和诊断；也可在宫腔镜监视下行宫腔检查和诊断；也可在宫腔镜监视下行宫腔内手术。内手术。宫腔镜检查适应证 探查异常子宫出血的原因。探查异常子宫出血的原因。寻找不孕症的宫腔内原因。寻找不孕症的宫腔内原因。寻找习惯性流产的宫腔内原因。寻找习惯性流产的宫腔内原因。宫腔内异物残留。宫腔内异物残留。输卵管堵塞的治疗或行输卵管栓堵绝育术。输卵管堵塞的治疗或行输卵管栓堵绝育术。禁忌证 生殖器急性或亚急性感染。生殖器急性或亚急性感染。多量子宫活动性出血。多量子宫活动性出血。近期子宫穿孔或子宫手术史。近期子宫穿孔或子宫手术史。生殖道结核未经抗结核治疗者。生殖道结核未经抗结核治疗者。怀孕而希望继续妊娠者。怀孕而希望继续妊娠者。宫颈恶性肿瘤或宫颈过度狭窄难以扩张者。宫颈恶性肿瘤或宫颈过度狭窄难以扩张者。严重心、肺、肝、肾等脏器疾患。严重心、肺、肝、肾等脏器疾患。宫腔镜检查前准备 常规术前准备；常规术前准备；检查时间最好选择月经干净检查时间最好选择月经干净5 5日内，此时日内，此时内膜薄，检查时不易出血，宫腔镜下图像内膜薄，检查时不易出血，宫腔镜下图像清晰。清晰。正常子宫腔子宫内膜息肉、宫内节育环子宫内膜息肉、宫内节育环子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤子宫内膜癌腹腔镜检查 将腹腔镜自腹壁插入腹腔内观察病变的形将腹腔镜自腹壁插入腹腔内观察病变的形态、部位，必要时取有关组织行病理学检态、部位，必要时取有关组织行病理学检查以明确诊断的方法。目前应用电视摄像查以明确诊断的方法。目前应用电视摄像装置将盆、腹腔脏器图像显示在电视屏幕装置将盆、腹腔脏器图像显示在电视屏幕上，使腹腔镜的应用更直观。上，使腹腔镜的应用更直观。适应证 常用于临床诊断有困难时。如生殖器发育常用于临床诊断有困难时。如生殖器发育异常、炎症、肿瘤、子宫内膜异位症、异异常、炎症、肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠、不明原因下腹痛、子宫穿孔及不位妊娠、不明原因下腹痛、子宫穿孔及不孕等。孕等。禁忌证患有严重心肺疾患；患有严重心肺疾患；身体衰弱；身体衰弱；精神病或癔症以及有膈疝者。精神病或癔症以及有膈疝者。结核性腹膜炎等盆腹腔严重粘连者。结核性腹膜炎等盆腹腔严重粘连者。v妇科内窥镜检查腹腔镜图腹腔镜图 术前 术后 左输卵管壶腹部妊娠流产、子宫前壁小肌瘤羊膜镜检查 应用羊膜镜通过羊膜观察妊娠晚期或分娩期的应用羊膜镜通过羊膜观察妊娠晚期或分娩期的羊水情况，判断胎儿安危。羊水情况，判断胎儿安危。主要用于高危妊娠主要用于高危妊娠以及出现胎儿窘迫或胎儿胎盘功能减退的孕产以及出现胎儿窘迫或胎儿胎盘功能减退的孕产妇的监测；可疑过期妊娠；疑为胎膜早破但无妇的监测；可疑过期妊娠；疑为胎膜早破但无羊水流出；羊膜穿刺术后疑有羊膜腔内出血等。羊水流出；羊膜穿刺术后疑有羊膜腔内出血等。羊膜镜检查必备条件 宫口开大宫口开大1 1cm以上。以上。宫颈口无粘液、无出血。宫颈口无粘液、无出血。有前羊水囊存在。有前羊水囊存在。宫颈管不过度后屈。宫颈管不过度后屈。无前置胎盘。无前置胎盘。双胎妊娠时，只能观察第一个胎儿的羊水。双胎妊娠时，只能观察第一个胎儿的羊水。注意事项 操作要轻、慢、稳，以免刺破胎膜。操作要轻、慢、稳，以免刺破胎膜。宫颈管粘膜及蜕膜小血管损伤可致少量出宫颈管粘膜及蜕膜小血管损伤可致少量出 血而影响观察，应尽量避免。血而影响观察，应尽量避免。严格无菌操作，必要时给予抗生素。严格无菌操作，必要时给予抗生素。谢谢大家！