无精子症手术取精策略.ppt

无精子症手无精子症手术取精策略取精策略男性不育症的病因男性不育症的病因WHO精液分析精液分析标准（第五版）准（第五版）无精子症的无精子症的类型型手手术取精方法取精方法细针睾丸穿刺睾丸穿刺睾丸睾丸显微取精微取精内容提要内容提要男性不育的主要原因男性不育的主要原因先天性因素（先天性因素（隐睾及睾丸睾及睾丸发育不良，先天性育不良，先天性输精管缺如）精管缺如）获得性泌尿生殖系得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸、睾丸肿瘤）瘤）泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染阴囊温度升高阴囊温度升高内分泌紊乱内分泌紊乱遗传学异常学异常免疫性因素免疫性因素系系统性疾病性疾病外源性因素（外源性因素（药物、毒素、射物、毒素、射线和和热）特特发性因素（性因素（4050的患者）的患者）WHO精液分析手册精液分析手册标准准(第五版第五版)WHO精液分析手册精液分析手册标准准(第五版第五版)参参数数参参考考值精液量精液量(mL)1.5(1.41.7)精子精子总数数(106/每次射精每次射精)39(3346)精子密度精子密度(106/mL)15(1216)精子活力精子活力(PR+NP,%)40(3842)前向运前向运动精子比率精子比率(PR,%)32(3134)精子活率精子活率(%)58(5563)正常精子形正常精子形态比率比率(%)4(3.04.0)注：注：PR=前向运前向运动;NP=非前向运非前向运动WHO精液分析手册精液分析手册标准准(第五版第五版)其它参数其它参数参参考考值pH7.2过氧化物氧化物酶阳性的白阳性的白细胞数胞数(106/mL)1.0混合抗球蛋白反混合抗球蛋白反应(MAR)(%)50免疫珠免疫珠实验(IBT)(%)50精精浆锌(mol/每次射精每次射精)2.4精精浆果糖果糖(mU/每次射精每次射精)13精精浆中性中性a-葡萄糖苷葡萄糖苷酶(mU/每次射精每次射精)20WHO精液分析手册精液分析手册标准准(第五版第五版)诊断断标准准少精子症少精子症 精子数精子数15百万百万/ml或或总数数40百万百万弱精子症弱精子症活活动精子数精子数40%畸形精子症畸形精子症正常形正常形态的精子数的精子数4%。注：三种病理状况可同注：三种病理状况可同时发生，称之生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精少弱、弱畸、少畸、少弱畸精子症；当精子的数目子症；当精子的数目2百万百万/ml情况下，附情况下，附带报告是否告是否发现活活动精子，有利于指精子，有利于指导临床；床；注：精液需离心注：精液需离心3000g15min,无精子症只是描述一份射出精液的状无精子症只是描述一份射出精液的状况，而并不能做况，而并不能做为诊断和治断和治疗的依据，需要的依据，需要进一步通一步通过睾丸活睾丸活检来来鉴别睾丸的生精功能状睾丸的生精功能状态。隐匿精子症匿精子症 精液精液标本中未本中未发现精子而精子而离心沉淀中离心沉淀中发现精子精子无精子症无精子症精液离心沉淀中未精液离心沉淀中未发现精子精子无精子症的无精子症的类型型梗阻性无精子症梗阻性无精子症（OA）非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症（NOA）病史病史附睾炎、附睾炎、结扎、扎、结核核睾丸炎、睾丸炎、隐睾等睾等第二性征第二性征正常正常异常异常睾丸体睾丸体积正常正常缩小小附睾情况附睾情况饱满或或结节正常正常输精管精管缺如、缺如、结节或正常或正常正常正常FSH水平水平正常正常正常或升高正常或升高睾丸睾丸组织病理病理正常生精功能状正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞睾丸生精功能阻滞唯支持唯支持细胞胞综合症合症睾丸生精功能减少睾丸生精功能减少无精子症的无精子症的类型型梗阻性无精子症梗阻性无精子症（OA）非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症（NOA）病史病史附睾炎、附睾炎、结扎、扎、结核核睾丸炎、睾丸炎、隐睾等睾等第二性征第二性征正常正常异常异常睾丸体睾丸体积正常正常缩小小附睾情况附睾情况饱满或或结节正常正常输精管精管缺如、缺如、结节或正常或正常正常正常FSH水平水平正常正常正常或升高正常或升高睾丸睾丸组织病理病理正常生精功能状正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞睾丸生精功能阻滞唯支持唯支持细胞胞综合症合症睾丸生精功能减少睾丸生精功能减少梗阻性无精子症梗阻性无精子症生理情况下，附睾是精子生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾一步成熟的器官，附睾尾部精子相尾部精子相对于附睾于附睾头部更加成熟；部更加成熟；当附睾梗阻或先天性当附睾梗阻或先天性输精管缺如精管缺如时，附睾中精子的，附睾中精子的成熟度与生理情况下相反，附睾成熟度与生理情况下相反，附睾头部精子活力受精部精子活力受精能力更好；能力更好；附睾最末端附睾最末端处含有大量的巨噬含有大量的巨噬细胞、胞、变性的精子；性的精子；近端附睾或睾丸精子的近端附睾或睾丸精子的质量更好。量更好。非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症因睾丸精子的因睾丸精子的发生存在生存在严重障碍而重障碍而导致精液中无精致精液中无精子；子；诊断性睾丸活断性睾丸活检病理病理检查表表现为：唯支持：唯支持细胞胞综合合症、生精功能阻滞、生精功能减少；症、生精功能阻滞、生精功能减少；部分部分NOA患者睾丸中存在局灶性精子患者睾丸中存在局灶性精子发生，其生，其FSH升高程度、睾丸体升高程度、睾丸体积、睾丸、睾丸组织的病理的病理类型并型并不能不能预测其通其通过睾丸活切睾丸活切获得精子的几率；得精子的几率；NOA患者患者获取的睾丸精子多无活取的睾丸精子多无活动能力或能力或仅有精子有精子尾部的尾部的轻微微摆动，但是，但是这些精子些精子经过体外一段体外一段时间的培养可以具有一定的活力和受精能力。的培养可以具有一定的活力和受精能力。手手术取精方法取精方法TEFNA(TesticularFineNeedleAspiration)TESA(TesticularSpermAspiration)PESA(PercutaneousSpermAspiration)MESA(MicrosurgicalEpididymalSpermAspiration)TESE(TesticularSpermExtraction)MD-TESE(Micro-DissectionTesticularSpermExtraction)睾丸睾丸细针穿刺（穿刺（TEFNA）精索封精索封闭加局麻加局麻；7#或或9#头皮皮针连接接20ml注射器注射器抽吸睾丸抽吸睾丸组织；显微微镊子拔出曲子拔出曲细精管；精管；选择无血管区穿刺；无血管区穿刺；痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手微外科手术经验；诊断性穿刺或断性穿刺或OA和部分和部分NOA的治的治疗性取精，性取精，NOA的精子的精子获取率取率(spermretrievalrate,SRR)较低。低。精索封精索封闭加局麻加局麻；7#或或9#头皮皮针连接接20ml注射器注射器抽吸睾丸抽吸睾丸组织；显微微镊子拔出曲子拔出曲细精管；精管；选择无血管区穿刺；无血管区穿刺；痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手微外科手术经验；诊断性穿刺或断性穿刺或OA和部分和部分NOA的治的治疗性取精，性取精，NOA的精子的精子获取率取率(spermretrievalrate,SRR)较低。低。睾丸睾丸细针穿刺（穿刺（TEFNA）n34例无精子症患者接受例无精子症患者接受细针穿刺穿刺细胞学胞学检查；n分析分析结果：果：生精功能减少生精功能减少7(20.6%)唯支持唯支持细胞胞综合症合症10(29.4%)生精功能阻滞生精功能阻滞8(23.5%)n与睾丸活切（与睾丸活切（TESE）病理）病理检查吻合率吻合率95.6%.Qublanetal.JObstetGynaecol.2002;22(5):527-31.睾丸睾丸细针穿刺（穿刺（TEFNA）n78例无精子症患者接受例无精子症患者接受TEFNA结合染色合染色细胞学胞学检查（苏木素伊木素伊红染色）；染色）；n分析分析结果：果：生精功能减少生精功能减少35(50%)唯支持唯支持细胞胞综合症合症22(31.4%)生精功能阻滞生精功能阻滞13(18.4%)n另有另有8例未例未获得可以做得可以做细胞学胞学诊断的涂片，与睾丸活切病断的涂片，与睾丸活切病理理检查吻合率吻合率54/58(93.1%)Mehrotraetal.Cytopathology.2008;19(6):363-8.睾丸睾丸细针穿刺（穿刺（TEFNA）n方法方法90例无精子症患者均接受例无精子症患者均接受诊断性断性TEFNA；n每例患者睾丸曲每例患者睾丸曲细精管分精管分别行：倒置行：倒置显微微镜下下细胞学胞学检查和和传统病理病理组织切片切片检查；n两种方法两种方法SRR分分别为68例例(756)、55例例(611)；n结论TEFNA是一种是一种简单、有效的了解睾丸内有无精子的、有效的了解睾丸内有无精子的方法；方法；nTEFNA获取的取的组织细胞学胞学检查优于于传统病理病理组织切片切片.睾丸睾丸细针穿刺（穿刺（TEFNA）吴吴欢，贺小小进等等.安徽医科大学学安徽医科大学学报，2010;45(1):115-7.睾丸睾丸细针穿刺（穿刺（TEFNA）Donoso et al.Hum Reprod,2007。（。（review）睾丸睾丸细针穿刺（穿刺（TEFNA）100例例NOA患者两患者两侧睾丸分睾丸分别行行TEFNA和和MD-TESE；两种方法两种方法总的的SSR分分别为10%和和54%；Ei-Haggaretal.IntJAndrol.2008;31(6):595-601.TEFNASSR(%)MD-TESESSR(%)生精功能减少生精功能减少9100唯支持唯支持细胞胞综合症合症530生精功能阻滞生精功能阻滞16.716.7睾丸穿刺（睾丸穿刺（TESA）精索封精索封闭加局麻加局麻；14-G自自动活活检针经皮穿刺睾丸皮穿刺睾丸组织；取材量相取材量相对TEFNA较多；多；选择无血管区穿刺；无血管区穿刺；痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手微外科手术经验；OA和部分和部分NOA的治的治疗性取精。性取精。附睾穿刺（附睾穿刺（PESA）精索封精索封闭加局麻加局麻；7#头皮皮针连接接20ml注射器抽吸注射器抽吸附睾附睾头部或部或输出小管；出小管；痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手微外科手术经验；无需特殊器械和手无需特殊器械和手术显微微镜；诊断性穿刺或断性穿刺或OA的治的治疗性取精；性取精；本方法取精失本方法取精失败，需行，需行TEFNA或或TESE取精。取精。显微附睾取精微附睾取精术（MESA）全麻或全麻或连硬外硬外；开放阴囊后在手开放阴囊后在手术显微微镜下暴下暴露附睾管，露附睾管，连接接1ml注射器的注射器的显微玻璃吸管直微玻璃吸管直视下穿刺近端下穿刺近端附睾管；附睾管；特殊玻璃吸管穿刺附睾；特殊玻璃吸管穿刺附睾；导致致显微微镜下下发现精子后，精子后，9-0尼尼龙丝线缝合附睾；合附睾；少量的附睾液中含有大量的活少量的附睾液中含有大量的活动精子，无精子，无红细胞胞污染；染；获取的精子可以用于取的精子可以用于ICSI，剩，剩余部分可以冷余部分可以冷冻保存；保存；显微附睾取精微附睾取精术（MESA）显微附睾取精微附睾取精术（MESA）需要手需要手术显微微镜，显微手微手术经验，费用用较高高；MESA也可用于也可用于显微附睾微附睾输精精管端管端侧吻合吻合术时，切开附睾管，切开附睾管后，留取部分附睾液冷后，留取部分附睾液冷冻保存保存精液再行吻合精液再行吻合术；99%OA患者可以通患者可以通过该方法方法获取精子用于取精子用于ICSI；显微附睾取精微附睾取精术（MESA）Cornelldata(1998)FactorsResultsCyclesFertilizationrate/oocyteClinicalpregnancyOngoing/delivered7680%(665/833)75%(57/76)64%(49/76)睾丸活切取精（睾丸活切取精（TESE）精索封精索封闭加局麻加局麻；开放阴囊，切开白膜，切去开放阴囊，切开白膜，切去较大大块睾丸睾丸组织；选择无血管区切开白膜，防止无血管区切开白膜，防止损伤睾丸血供；睾丸血供；部分部分NOA的治的治疗性取精，不建性取精，不建议多切口活切，易引起多切口活切，易引起术后睾后睾丸萎丸萎缩；在在NOA中本方法中本方法较TEFNA的的SRR略高；略高；Fiedler S.et al.Hum Reprod 1997.睾丸活切取精（睾丸活切取精（TESE）如何辨如何辨认睾丸血管睾丸血管显微睾丸取精微睾丸取精术（MD-TESE）全麻或全麻或连硬外硬外；阴囊中阴囊中线切口，娩出睾丸，手切口，娩出睾丸，手术显微微镜下避开睾丸血管下避开睾丸血管沿睾丸沿睾丸纵轴切开白膜，切开白膜，对半撕开睾丸；半撕开睾丸；25倍倍显微微镜下下寻找找饱满、白色的曲、白色的曲细精管（精管（ST）；）；微量取材，撕开微量取材，撕开ST后倒置后倒置显微微镜下下检查有无精子，若无有无精子，若无精子，精子，对侧睾丸取精。睾丸取精。显微睾丸取精微睾丸取精术（MD-TESE）Cornell 大学大学MD-TESE的的SRR在唯支持在唯支持细胞胞综合症、生精功能阻止、合症、生精功能阻止、生精功能减少患者中分生精功能减少患者中分别为：24%(5/21)、42%(8/19)、81%(31/39)。（1999）McGill 大学大学MD-TESE的的SRR为45.6%(45/99)。（。（2007）显微睾丸取精微睾丸取精术（MD-TESE）Donoso et al.Hum Reprod,2007。（。（review）显微睾丸取精微睾丸取精术（MD-TESE）Satoru K.et al.Fertil&Steril,2008MD-TESE的的ART临床床结局局p曲曲细精管的精管的选取取同一手同一手术者初学者初学时第第1-50例患者例患者MD-TESE时间较长，SRR为32%，第第51-100例和第例和第101-150例患者手例患者手术时间明明显缩短，短，SRR分分别为：44%，48%，P0.01。Ishikawa,et al.Fertil&Steril,2009.p显微手微手术经验MD-TESE的的SRR影响因素影响因素显微睾丸取精微睾丸取精术（MD-TESE）MD-TESE与与TESE术后后B超超检查睾睾丸异常（低回声、丸异常（低回声、钙化），前者化），前者显著低于后者；著低于后者；内分泌内分泌检查：术后后3-6月睾月睾酮水平水平在在MD-TESE与与TESE组分分别由由316ng/dL，303ng/dL下降到下降到251ng/dL，248ng/dL(P0.01).睾睾酮酮需需18月恢复到月恢复到术前前95%水平。两水平。两组间比比较无无统计学差异，在学差异，在12例行两次或以上例行两次或以上TESE时，睾，睾酮水平水平显著性下降著性下降FSH、LH水平水平升高程度两升高程度两组间无差异。无差异。Ramasamyetal.2005,AdultUrology.MD-TESE的安全性的安全性显微睾丸取精微睾丸取精术（MD-TESE）MD-TESE前沿前沿进展展MD-TESE前沿前沿进展展n n总总的的的的SRRSRR为为39.8%39.8%(105/264)105/264)；n n曲曲曲曲细细精管（精管（精管（精管（STST）直径）直径）直径）直径300 300 微米微米微米微米,SRR,SRR为为 84.2%(16/19)84.2%(16/19)；n n曲曲曲曲细细精管（精管（精管（精管（STST）直径）直径）直径）直径 300 300 微米微米微米微米,SRR,SRR为为 36.3%(89/245)36.3%(89/245)；n n能能能能获获取精子的取精子的取精子的取精子的STST最小最小最小最小值为值为 110110微米微米微米微米 n n当当当当ST ST 直径直径直径直径 300300微米微米微米微米时时，单单根曲根曲根曲根曲细细精管足精管足精管足精管足够够行行行行ICSIICSI。MD-TESE前沿前沿进展展MD-TESE过程中，通程中，通过Bio-Rad多光子多光子显微微镜观察到察到带有有荧光信号的精子。光信号的精子。MD-TESE结合活合活组织免疫免疫荧光染色光染色标记精子提高精子精子提高精子获取率。取率。Greenhalgh.JR.et al.The use of immunofluorescence in microdissection testicular sperm extraction.J Androl.2009 Sep-Oct;30(5):548-51.Epubp抗人精子抗人精子顶体体IgM抗体抗体;p鼠抗人鼠抗人HS-14,NB500-455FITC,NovusBiologicals,Littleton.22/26有生育小鼠睾丸中有生育小鼠睾丸中发现有有荧光信号的精子。光信号的精子。小小结F梗阻性无精子症首梗阻性无精子症首选附睾穿刺和附睾穿刺和细针穿刺，操作穿刺，操作简单，患者耐受性好；，患者耐受性好；FMESA是一种待开展取精方法，是一种待开展取精方法，ICSI临床床结局最好；局最好；F非梗阻性无精子症建非梗阻性无精子症建议TESE了解睾丸生精功能状了解睾丸生精功能状态，同，同时做好微量精子冷做好微量精子冷冻准准备，决定是否，决定是否尝试ICSI；F有条件患者可有条件患者可尝试MD-TESE-ICSI助孕，做供精助孕，做供精IVF-ET准准备。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field