PICCO监测与护理.ppt

PICCO监测与护理吕成伟徐州市第一人民医院 ICU内容提要1、什么是PICCO？2、PICCO的技术原理？3、PICCO监测参数的解读？4、PICCO监测的护理？什么是PICCO？PICCO是英文pluse indicator continuous cardiac output 的缩写，即脉波指示剂连续心排出量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来对血液动力学和容量进行监护管理的技术。传统的血流动力学及容量监测手段CVPPCWP用压力推测容量用压力推测容量压力不是容量！压力不是容量！-干扰因素：干扰因素：-心室心室顺应性性-导管的位置管的位置(PAC)-机械通气机械通气-腹腔内高腹腔内高压-血管活性血管活性药物物-气胸气胸-.PICCO的优势直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏可用于儿童与婴儿(2公斤以上)PICCO的连接PICCO的连接PICCO的技术原理PICCO=两种技术两种技术+两组参数两组参数 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理PICCO测得参数容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV 全心舒张末 期容积GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 中心静脉压CVP流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 系统血管 阻力SVR 动脉压AP 心率HR心肌收缩力参数：全心射血分数GEF 心功能指数CFI 左心室收缩力指数dPmx 心输出力CPO肺相关参数：血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2PICCO监测参数解读容量/前负荷参数GEDV全心舒张末期容积GEDI全心舒张末期容积指数,正常值 680-800ml/m2GEDV是指心脏舒张末期四个是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是循环容量状态，是心脏前负荷心脏前负荷良好的指标良好的指标。它用于管理患者。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治血管充盈状态以及指导容量治疗。用疗。用GEDV作为前负荷的指作为前负荷的指标最显著优点是：标最显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压力和它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。负荷。前负荷是充足前负荷是充足CO的必要前提的必要前提容量/前负荷参数ITBV胸腔内血容积 ITBI胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2反应心脏四个腔室以及肺血管反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和内的血液量总和ITBV 1.25*GEDVGEDVGEDV、ITBVITBV小于低值为前负荷不足，大于高值小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。为前负荷过重。容量/前负荷参数吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值当SVV、PPV变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量CO。每搏每搏量变异量变异SVVSVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%容量/前负荷参数注意，监测SVV、PVV时：1、病人呼吸机模式必须是控制通气2、病人是窦性心律，没有房颤，频发室早等心律失常3、动脉压力波形正常满足以上三个条件，SVV、PPV才能指导前负荷的液体治疗被动抬腿试验但病人不是都用呼吸机，那SVV和PPV是不是就失去指导意义了 其实还可以通过被动抬腿试验，在呼吸平稳的病人身上继续发挥这两个参数的作用 如图，先将病人放平躺，下肢被动抬高，这样有几百毫升的血液回流到心脏，起到自体血扩容的作用，观察SVV的变化，如果SVV 数值变小，血压升高 则说明病人需要扩容治疗，再将腿放平，给病人扩容，边补液边监测。如果如果SVV 数值没有变化，血压不变或者下降 则考虑前负荷容量已经足够，这时应该给予正性肌力药物或血管活性药物。做这个可逆的自体容量负荷试验，相对临床风险小，对于前负荷也是个较为实用的指标。流量/后负荷参数PCCO脉搏轮廓连续心排量PCCI脉搏轮廓连续心排量指数 正常值：3.05.0 l/min/m2意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标,可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。流量/后负荷参数SVR：全身血管阻力，SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/COSVRI：全身血管阻力指数，SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/CI，正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2l反映后负荷最重要的参数。通过对SVR的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。l在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小心肌收缩力参数dPmx，左心室收缩力指数，正常值：1000-2000 mmHg/s是p/t max的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率，也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢收缩期大动脉压是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联如果该病人没有使用血管活性药物或正性肌力药物的话，dpmx参数若低于正常值，提示其有左心功能不全，需要应用整形肌力药物进行治疗。心肌收缩力参数GEF：全心射血分数，正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标。GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。当低于正常值时 说明病人发生心功能不全 但要判断左心衰还是右心衰 则需要结合dpmx 左心室收缩力指数 如果GEF 低 dpmx正常的话 则考虑右心衰 如果GEF低 dpmx也低 则考虑是左心衰，但也不除外病人同时有右心衰。此时建议借助心脏超声帮助临床明确诊断。心肌收缩力参数CFI，心功能指数，正常值：4.5-6.5/min，CFI=CI/GEDI，是心输出量与全心舒张末期容积的比率1、反映全心收缩力，是评估心功能的重要参数。lCFI和GEF的区别是：分母都是GEDV，但分子分别是CI和4倍SV.CI是一分钟的心脏排血量除以体表面积。所以GEF关注一次回心血量和排出血量的比值，而CFI则是关注一段时间的回心血量和排出血量的比值。2、CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况l发生心衰的病人在给予正性肌力药物治疗前关注下CFI 用药一段时间后 重新打冰盐水得到最新的CFI数值，如果测量值有所攀升，说明强心药物选择式正确的。如果参数没有变化或者反而降低，则考虑病人的前负荷容量问题并没有解决。心肌收缩力参数心脏做功CPO=MAP x CO心脏做功指数CPI=MAP x CI，正常值：0.5-0.7 W/m2 l它反应的是血液经由心脏排出做功，以及加上克服血管阻力的做功，所以单位是瓦l更通俗的理解是 如果病人血压低 心排也低 其乘积CPI数值也一定会低 心脏功率较差 并人预后也会较差。所以CFI是预测心源性休克病人死亡率的最佳指数 肺相关参数EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指数，正常值：3-7 ml/kgl反应肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 l通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。l当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。l如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。l另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为，病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。肺相关参数EVLW判断肺水肿程度，相对于X线片，更灵敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少。l传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症状状 多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。l但通常肺水增加两倍以上时但通常肺水增加两倍以上时 才会滞后的体现在才会滞后的体现在胸片上。而胸片上。而EVLWEVLW这个指标当病人肺水增加这个指标当病人肺水增加15%15%时时便可监测得到，能够更早预警临床。便可监测得到，能够更早预警临床。l而且胸部而且胸部X X光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄X X光片技术方面的限制，容易误判。光片技术方面的限制，容易误判。肺相关参数PVPI 肺血管通透性指数,正常值：1-3,反应肺水与肺血管中的血液比值 l判断肺水肿的类型：如果病人发生肺水肿，而该数值不高的话，考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿；如果发生肺水肿，PVPI的数值高于正常值，说明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水肿。AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary静水压性肺水肿：心衰 液体过负荷通透性肺水肿 感染 ARDS血流动力容量管理决策树氧合参数ScvO2 中心静脉氧饱和度 (70-80%)，反映的是右心房之前血液中血红蛋白的氧饱和浓度l该参数可早期判断组织是否缺氧：氧供不足或组织耗氧增加。DO2I 氧供(400-650 ml/min/m2)，指每分提供给组织的氧的总量，低于正常值说明是由于氧供不够 导致低的血氧饱和度VO2I 氧耗(125-175 ml/min/m2)，指每分钟被组织消耗的氧的总量，若高于正常值则说明是组织氧耗增加而导致低的血氧饱和度优化组织氧合l如果是氧摄取不足，我们可以通过调整呼吸机通气模式和条件来改善l如果是容量问题，我们可以通过前负荷肺水等指标进行容量管理l如果是心肌收缩乏力致使有效循环血量减少，导致的氧输送出现问题 我们可以通过正性肌力药物或血管活性药物进行治疗l如果循环稳定但病人的血氧和饱和度低，多是由于血红蛋白少而引起的，临床上可以给予输血治疗。-+O2 消耗O2 供给O2 输送O2 摄取PiCCO监测CeVOX监测-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案 机械通气？-+-+PICCO适应症凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。l1.休克l2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）l3.急性心功能不全l4.肺动脉高压l5.心脏及腹部大手术l6.严重创伤l7.脏器移植手术PICCO禁忌症绝对禁忌症：l1.瓣膜返流，室间隔缺损。l2.主动脉瘤l3.体外循环期间l4.严重心律紊乱l5.严重气胸。相对禁忌症：l肝素过敏l穿刺局部疑有感染或已有感染l严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝l接受IABP病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测PICCO的护理PICCO的护理保证监测的准确性：l推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO，对脉搏轮廓分析进行校正（推冰盐水）。l当病情有变化时，例如休克病人复苏期要每小时测定一次ITBV、机械通气病人通气没有变化而SVV增加超过10%、当全身血管阻力变化超过20%等，均需重新校正。l校正使用的液体一般为冰盐水(28)10 mL15 mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；l4 s内匀速注入；l注射完成之后要关闭连接注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。l每次PICCO定标至少3次以上；连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常（监测仪提醒）l 校正首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上；l 换能器正确调零、固定（腋中线第4肋）l 避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。PICCO的护理保持导管通畅：l保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；l导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素盐水(0.9%氯化钠500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min冲洗1次，如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；l冲洗管道时严防空气进入；l动脉栓塞。PICCO的护理预防感染：l严格遵守无菌操作；l病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；l三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，8 h更换1次；l观察穿刺处有无红肿、渗血；l遵医嘱予抗生素抗感染；l一般PICCO导管留置时间可达10 d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。PICCO的护理并发症的观察与护理：l密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况l一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，立即采取保温、被动活动肢体等措施 l测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况PICCO的护理拔管护理：l病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。l动脉导管拔除后按压15 min30 min加压包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋压迫6 h8 h，肢体制动12h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。PICCO的护理基础护理：l保持病室整洁，温度、湿度适宜，定时通风、消毒。做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用l限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过40l予营养支持，适当按摩肢体，进行被动活动，应用气垫床以预防压疮。PICCO的护理心理护理：l病人在监护室中，由于角色的转换与社会生活脱离时间较长，病人迫切希望尽早康复，加之重症监护室一般限制家属探视及陪护，陌生的环境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人极易产生焦虑、易怒情绪，不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感;另一方面，做好与病人家属的沟通，进行必要的病情介绍，进而影响病人的情绪，使病人以良好的心态对待疾病，积极配合各项治疗和护理。徐州市第一人民院吕成伟