纯音听阈测试.ppt

纯音听阈测试纯音听阈测试武汉大学人民医院 测听（测听（audiometry）是通过观察、记录和分是通过观察、记录和分析受试者对可控的声刺激的反应来了解听觉析受试者对可控的声刺激的反应来了解听觉系统功能状态的检查技术系统功能状态的检查技术纯音（pure tone）言语（speech）噪声（noise）窄带噪声（NBN）短声（Click）短纯音（brieftone,tone bursts）测定听阈是了解听敏度的最基本测定听阈是了解听敏度的最基本方法。除婴幼儿等特例外，纯音方法。除婴幼儿等特例外，纯音测听是听力学检查中应首先进行测听是听力学检查中应首先进行的基础技术的基础技术。纯音测听即测量受试者“恰好能听到的”最低强度的声音不同频率所测得的阈值，以频率-强度图形表示，表明跨频率范围的听敏度改变该图形即称为听力图频率范围通常为250 Hz8 kHz1 kHz以下测试每倍频程，1 kHz以上测试每半倍频程的阈值250、500、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000、8 000 Hz引起听阈变动外在可变因素外在可变因素测听环境的温度、湿度，噪声听力计校准的允许误差频率的最大输出内在可变因素内在可变因素智力注意力配合程度阈值的寻找是一种概率分析多次试验中的一定百分数能作出正确反应的最小声压级定为听阈一般为听者在50%的时间能作出反应的声强听者的反应从100%降至0%的声强的范围内，阈值以反应精确度为50%的声强级表示声强的级差单位:听力级（HEARING LEVEL,HL）临床测听中，声强以分贝（dB）表示，级差单位为“平均正常听力级”，是以大量听力正常人的平均听阈为基准的听力图不同测试频率的阈值的图表横坐标为测试频率Hz纵坐标表示声强dB HL例1 kHz的听阈为45 dB HL给受试者1 kHz的声信号，强度有规律地变化，50%的时间能听到该声音的声强较平均正常听阈要高45 dB声强级（SPL）纯音的给声气导（AC）和骨导（BC）当测试信号经耳机给声，经气传导途径，所测得听力图称为气导纯音测听法扬声器发出声信号在声场中测听所得出的听阈为声场听阈 测试信号经一骨振器以骨导途径测得听力图称为骨导纯音测听法给声方法压耳式耳机（supraaural earphone）插入式耳机（insert earphone）骨振器（vibrator）扬声器（speaker）测听的基本要求 1听力计及其校准 听力计应按GB 7341的要求制造并按GB 4854和GB 11669的要求校准听力保护为目的所用的听力计有手控听力计和自动记录听力计两类临床诊断目的而设计的听力计有手控、自动记录和计算机控制的听力计三类临床测听听力计应有125、250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000和8 000 Hz等频率的气导输出和250、500、1 000、2 000、4 000 Hz等频率的骨导输出听力计的最大输出和最小输出都受到设计的限制，最大骨导输出在60 dB HL左右。校准气导听力计的基准等效阈声压级载于GB 4854，基准等效阈力级载于GB 11669骨振器在乳突或前额的不同位置有不同的基准等效阈力级，载于GB 11669每日进行常规检查及主观检查了解仪器是否正常工作校准有无明显改变附件、电线等有无故障由听力正常的操作者进行主观检查清洁听力计及全部附件每3个月（最长不超过一年）进行一次定期客观检查频率声压级骨振器的振动力级掩蔽噪声级衰减器的档谐振畸变每5年或仪器曾因故障检修后，进行一次基础校准基本校准一般由特定的计量中心来完成，应符合GB 7371的要求2测听环境和条件测听检查室中环境声压级应不超过GB 7583-87规定的环境噪声最大允许级隔声屏蔽室的构造、气温、通风换气在测听检查中测试者和受试者都应坐得舒适，不受无关事物的干扰测试人员应能清晰地看到受试者，而受试者应看不到听力计键钮的操作（或自描听力计记录）当检查是在测听室外进行时，应从一观察窗或通过闭路电视系统对受试者监视或监听检查由合格的测试人员进行或在其监督指导下进行国家主管机关成适当的机构认定测听前的准备 受试者在测试前应尽量避免接触噪声检查前5 min来到检查室行耳镜检查，观察鼓膜和外耳道取去堵塞耳道的耵聍和脱屑等，并视情况延迟一段时间后再作测听询问受试者的听力情况了解受试者的病变与受试者建立良好的关系，以得到充分的配合同时可了解其交谈的能力，在多大程度上依靠视觉线索响度不同的说话声估计听力障碍的程度 4对受试者的指导 为获得可靠的检查结果，必需对受试者说明检查程序和有关事项，使其有充分的了解用适合于受试者的语言讲解 a怎样作出反应b在任一耳听到不管多么轻微的纯音时，受试者都应作出反应c在听到纯音时应立即作出反应，当不再听到纯音时应立即停止反应d声音的一般音调次序e要先检查哪一耳 受试者作出的反应，应能明确地看出是在表示听到纯音和不再听到纯音常用的反应的例子如：a按下和放松信号钮b举起和放下手指或手5换能器的佩戴进行检查要先去掉眼镜、头饰和助听器，在换能器（即耳机和骨振器）和头之间尽可能把头发拨开换能器应由测试人员为受试者佩戴在正确的位置，要先把耳机的头带尽量拉伸展，把耳机膜片中心对准外耳道后再收紧头带注意将红色标志的耳机戴在右耳，蓝色标志的耳机戴在左耳指导受试者此后不要碰换能器，在戴好和调整好换能器后不要立即开始检查，耳机的声孔应面对耳道入口，骨振器的佩戴应使其接触部有尽可能大的面积与头颅接触放在乳突上，应在耳后最接近耳廓处而又不接触耳廓 听力图1听力图绘制听力图可用表或图的形式表示听力图可用表或图的形式表示 听力图应标明听力图应标明听力计的种类、型号及标准零级听力计的种类、型号及标准零级通常听力图的横坐标代表频率，纵坐标代表听通常听力图的横坐标代表频率，纵坐标代表听力级。频率轴上一个倍频程的宽度相当于听力力级。频率轴上一个倍频程的宽度相当于听力级轴上级轴上20 20 dBdB的距离的距离 2纯音听力图可提供关于受试者听力损失的许多信息1）首先它提供了听力损失的程度的量度。首先它提供了听力损失的程度的量度。极轻：极轻：1025 1025 dB轻度：轻度：2540 2540 dB中度：中度：4055 4055 dB中重度：中重度：5570 5570 dB重度：重度：7090 7090 dB极度：极度：90 90 dB听听力力图图表表达达的的主主要要是是受受试试耳耳的的听听阈阈，0 0 dB HL代表正常人的平均听力代表正常人的平均听力正正常常听听力力（normal hearing）是是指指20292029岁岁耳耳科科正正常常人人的的不不同同频频率率的的平平均均听听阈阈，即即0 0 dB HL。正正常常人人听听阈阈一一般般在在-1015-1015 dB HL之间之间某某一一耳耳对对某某一一频频率率的的听听阈阈级级（hearing threshold level,HTL）即即测测得得听听阈阈的的 dB HL值值听力图可提供听力损失或听觉曲线的形状：听力图可提供听力损失或听觉曲线的形状：听力损失可在各频率一致表现为平坦型听力损失可在各频率一致表现为平坦型从低频到高频听力损失加重，表现为下降型从低频到高频听力损失加重，表现为下降型从低频到高频听力损失减轻则表现为上升型从低频到高频听力损失减轻则表现为上升型听力图显示了耳间的对称性，或者双耳听敏度是否相同，或一耳较另一耳听力好的程度和骨导听力曲线的结合可将外周性听力损失（peripheral hearing loss）分为三型：传导性，感音神经性，混合性 气导听力损失反映了从中耳到耳蜗到听神经的整个传导和感音神经系统的病变骨导听力损失仅仅反映了感音神经系统的病变，骨导信号直接到达耳蜗；通过旁路影响听觉系统的外耳和中耳部分 测试方法纯音听阈测试的基本原则1）先测试听力较好耳，根据患者的主诉，选择先测试好耳，好耳的听阈在接下来的掩蔽测试中有重要意义。若双耳听力相同，则一般先测试右耳（2）首先测试1 kHz的听阈，这是一个相对易感知的信号，也常常是听力较好的频率。（3）连续音或脉冲音应存在约1秒的时间。脉冲音通常易被受试者感知（4）始测试时，给受试者一较响的声音，使之能清楚地听到。这给了患者对给声信号的一个熟悉过程。若从病史已知患者听力正常或接近正常，则从40 dB HL开始测试；若已知患者听力较差，则从较高的强度，如60 dB HL等开始。（5）如果患者对测试信号无反应，则20 dB一档地增加声音强度，直到其有反应，一旦患者有反应，则开始对听阈搜索。（6）听阈的搜寻遵循“减十加五”的原则，即患者能听到声音，则将声强减少10dB，若不能听到，则增加5 dB（7）听阈是患者在大约50%的时间能感知的最小声强（8）测得1000 Hz听阈后，按2 000、3 000、4 000、6 000、8 000、500和250 Hz，1 000 Hz（重复），先高频后低频的顺序检测。1 000 Hz重复测试用于检测患者在熟悉过程后测得的听阈的可重复性（9）同法测试另耳 纯音气导听阈测试概述气导听阈可反映整个听觉系统的听敏度，可评估外耳、中耳、内耳的功能完整性气导这个名词是因为声音经空气传入耳机有两种气导给声方式，压耳式耳机和插入式耳机。压耳式耳机已沿用多年，有易于放置和易于校准的优点插入式耳机是一种新型耳机，由一置于小盒内的扬声器组成，通过一管道传出声信号到插入耳道内的套状结构。插入式耳机相对声音的分离和耳间衰减来说有较多的优越性。如果患者有正常的外耳和中耳功能，则气导听阈可反映耳蜗的听敏度。若患者有外耳和中耳的功能障碍，则气导听阈可能反映了由于内耳病变引起的感音神经性听力损失外耳、中耳病变引起的传导性听力损失因此必须完成骨导听阈测试，以比较这两种病变对引起的听力损失的程度的影响 气导测试步骤初步熟悉在测听阈前应先用一足够强的信号引起肯定的反应，使受试者熟悉应如何配合作出反应。首先给受试者能清晰听到的听力级的1 000 Hz的纯音，如听力正常者给以40 dB HL，若受试者能反应则20 dB一档地降低纯音至不能作出反应，再10 dB一档地加大纯音级直至能作出反应。此时在作出反应的同一级再给以纯音，如仍能反应，则说明受试者已熟悉，如不一致，则应重复，如再次失败，则应再次重复说明指导。不加掩蔽气导测听步骤a.上升法用在熟悉阶段受试者作出反应的最低纯音级以下10 dB的测试音开始检查，若受试者有反应则每10 dB一档地降低纯音级，至不再作出反应为止，而后每5 dB一档地上升至得出反应即“减十加五”的原则如此继续检查，直至在最多五次上升中有三次是在同一纯音级开始作出反应。若在五次上升中，任一级反应都少于三次，则需在最后作出反应的纯音级上加10 dB给纯音，并重复检查步骤上升法60 55 55 55 55 50 50 50 50 50 50 40 45 45 45 45 45 45 40 40 40 上升法的简短法可得出与前者很接近的结果，有的情况下可用简短法以三次上升中有二次在同一级得出反应代替五次上升中有三次反应在同一级此最低反应级即为听阈级然后从前面的反应估计下一个测试频率的听力级，重复上升法的测试步骤直至查完该耳的全部检查频率，最后复查1 kHz，如该耳复查1 kHz的结果与开始测得的结果相差不超过5 dB则可进行另耳的检查如听阈级较开始测得的结果相差10 dB以上,应按测试频率顺序重新测试，直至两次结果相差少于5 dB B.升降法（括号法）熟悉实验中得出反应后，再将测试音加大5 dB，受试者有反应后，5 dB一档地逐渐下降直至不再有反应，而后再降低5dB,并从这一声级开始检查，并5dB一档的上升，如此上升三次，下降三次。此时测得的听阈为三次上升和三次下降有反应的纯音级的均数如上升中或下降中的最低反应级相差10 dB则应复查。65 60 60 60 60 60 60 （55）（55）55 （55）（55）（55）50 50 （50）50 50 50 45 4555+55+55 55+50+55听阈=+2=54 dB 3 3升降法的简短法可省去无反应后再降5 dB这一步，或整个检查步骤中，只需二次上升二次下降，得出两个最小反应级相互间之差不大于5 dB。3纯音骨导听阈测试（1）概述骨导听阈测试与气导听阈测试方法类似，但所采用的换能器不同，骨振器使颅骨产生振动，直接刺激耳蜗理论上讲，无论外耳和中耳的状态如何，骨导听阈反映了耳蜗的功能因此，若某人开始中耳功能正常，而后中耳发生了病变，则其骨导听阈无改变，而气导听阈受影响多年来对骨振器的改进较少，而对骨振器位置的放置和掩蔽作了较多的调整临床上常用骨振器置于耳廓后乳突部位，称之为乳突部放置，其它一些人则选用前额位，两者各有优点。骨振器位置的放置骨振器位置的放置听力学家们一直颇有争议。但是，无论骨振器置于颅骨的任何部位，两侧耳蜗感知到相同的声强。实际上，当骨振器置于乳突处时，高频信号有很少的耳间衰减，而低频声则可以忽略。选择骨振器置于乳突部有以下优点：由于高频声此处有小的耳间衰减，测试时相对较易区分骨振器在耳蜗的哪侧，这有助于在某些情况下避免使用掩蔽或使掩蔽较容易。当听力损失接近于耳机的最大输出时，置于乳突部可得到相对较好的阈值。可能在乳突部能测得阈值，而在前额部测不出。骨振器置于前额时有以下优点：重复性好；额部组织较均匀，个体间差异较少；减少中耳因素影响缺点是阈值高于乳突处测得的，测试的动态范围小 当声音经骨振器传至颅骨时，耳蜗以几种方式受到刺激耳耳蜗蜗的的最最初初刺刺激激发发生生于于颞颞骨骨振振动动时时，导导致致耳耳蜗部分移位蜗部分移位二二级级刺刺激激以以中中耳耳成成份份的的结结果果发发生生，由由于于乳乳突突振振动动过过程程和和听听骨骨链链振振动动之之间间的的滞滞后后，这这称称作作为为惯惯性性骨骨导导，即即听听骨骨相相对对于于头头部部的的运运动动，从从而刺激了耳蜗而刺激了耳蜗三三级级刺刺激激，也也是是最最小小的的成成份份,称称为为听听骨骨-鼓鼓骨骨导导，外外耳耳道道壁壁的的振振动动，传传至至耳耳道道，由由鼓鼓膜膜进进行换能行换能掩蔽WHY SELECT MASK?气导和骨导的纯音测听常易被信号的“交叉”（cross over）或越边（contralateralization）所影响存在于一耳的声信号，若有足够的声强，能被另耳所觉察。这就是信号的交叉例如，某一病人右耳听力正常，而左耳为极度听力损失，当给与左耳的声音达到一定强度时，可越过颅骨被右耳听见。这样，尽管你测试的是左耳，而实际上因为信号的交叉实测的却是右耳的听力 当有信号交叉时，我们应通过掩蔽对侧耳（非测试耳NTE），而将测试耳（TE）分离出来掩蔽就是在该耳给以噪声，使之不能听见对侧测试耳的声音在前述的例子中，测试左耳时，右耳即听力正常耳应加以掩蔽，给以足够量的噪声使之不能听到左耳的声音，这样左耳能分离出来，确定其真实听阈相 对 于 掩 蔽 最 重 要 的 概 念 是 耳 间 衰 减（interaural attenuation,IA）耳间衰减是指声信号经骨传导从耳绕颅到另一耳的能量减少举例来说，右耳听阈1 kHz 10 dB，左耳1 kHz听阈为100 dB，当行左耳听阈测试时，病人反应为70 dB，因为声音经颅被右耳听到。此情况耳间衰减值为60 dB（左耳未掩蔽时的听阈70 dB减去右耳听阈）。所以能被左耳听到的声信号经颅交叉后减少（或衰减）60 dB。耳间衰减值取决于所用的换能器形式插入式耳机有较高的耳间衰减，产生的交叉听力最少。插入式耳机在扬声器内产生声振动，被一相当长的骨道与插入部分分离，插入部分几乎不与皮肤接触，因此振动经此传至颅骨的量最小压耳式耳机与较大的皮肤表面相接触，故耳间衰减减少，而交叉听力的产生的几率高不同形式换能器的最小耳间衰减不同形式换能器的最小耳间衰减频率（频率（频率（频率（HzHz）压耳式压耳式压耳式压耳式插入式插入式插入式插入式骨振器骨振器骨振器骨振器250250404075750 0500500404075750 01 0001 000404060600 02 0002 000454555550 04 0004 000505065650 08 0008 000505065650 0使使用用压压耳耳式式耳耳机机，当当一一耳耳听听阈阈超超过过另另一一耳耳40 40 dBdB或更多时可能产生交叉听力或更多时可能产生交叉听力使使用用插插入入式式耳耳机机，如如果果双双耳耳听听阈阈差差超超过过50 50 dBdB可产生交叉听力可产生交叉听力使使用用骨骨振振器器，一一定定会会产产生生听听交交叉叉，因因为为听听信信号号经颅无衰减经颅无衰减耳间衰减的最小值提示何时加掩蔽耳间衰减的最小值提示何时加掩蔽HOW TO MASK平台法一种掩蔽非测试耳的方法，测试时，掩蔽不断地给与至一强度范围，直至平台的确立，表明在该测试耳的掩蔽级（level of mask）既可用于气导掩蔽，又可用于骨导掩蔽WHEN DOES THE MASK BEGIN掩蔽的思想:测试一耳时，保持另一耳被噪音掩蔽困难：必须保证有足够的掩蔽使非测试耳被占用，但同时应满足非测试耳不能有过掩蔽，至该掩蔽声能使测试耳受掩蔽噪声是用气导耳机（压耳式或插入式耳机）经气导途径到达内耳最小有效掩蔽级（EMmin）至少应相当于NTE的气导听阈（NTEAC）才能作用于NTE的耳蜗先确定测试耳的听阈，然后增加对侧耳的掩蔽噪声，如果测得的为非测试耳听阈即交叉听力，则此时测试耳听阈可能改变当达到功能平台时，非测试耳将有效地被掩蔽此时测试的就是测试耳的实际听阈PLATEAU测试耳给以纯音信号，非测试耳给以窄带噪声测试耳给以纯音信号，非测试耳给以窄带噪声（NBN），），测试耳的听阈被重新确立测试耳的听阈被重新确立如果是非测试耳反应，该耳的掩蔽噪声存在将如果是非测试耳反应，该耳的掩蔽噪声存在将使测试耳听阈提高，患者停止反应，随着纯音使测试耳听阈提高，患者停止反应，随着纯音强度增大，直到患者又开始有反应，又增加掩强度增大，直到患者又开始有反应，又增加掩蔽级蔽级如此等等，最终当掩蔽噪声的增大将不再引起如此等等，最终当掩蔽噪声的增大将不再引起测试耳的阈移，这就被称作掩蔽功能平台测试耳的阈移，这就被称作掩蔽功能平台（plateau），），表明非测试耳被有效地掩蔽，测表明非测试耳被有效地掩蔽，测试耳的反应正确试耳的反应正确 WHEN DOES THE MASK STOP当掩蔽声增加到超过一定限度时，掩蔽噪声亦可经颅交叉，干扰测试耳，此时测试耳听阈又开始改变。这叫过掩蔽（over masking）。.在加至过掩蔽之前的掩蔽噪声级，即为最大有效掩蔽级（EMmax）。耳间衰减（IA）加上测试耳骨导听阈（TEBC）就可能引起过掩蔽，因此EMmax=IA+TEBC 1.WHEN测试耳的气导听阈超过非测试耳的骨导听阈最小耳间衰减值时必须加掩蔽，即TEAC-NTEBCIA举例来说，右耳全频范围测得的AC听阈为0 dB，因为BC不可能较AC差。因此，BC一定在0-10 dB，若用插入式耳机测左耳AC.较右耳骨导听阈大50 dB以内为有效听阈。这里50 dB为插入式耳机的耳间衰减的最小值。因此若左耳听阈50 dB，可肯定不须掩蔽，这个反应是真实的。但是AC若50 dB，则可为右耳听力交叉产生的反应，则必须加掩蔽测试耳的气导听阈超过非测试耳的骨导听阈，超过的值至少为耳间衰减的最小值，则必须加掩蔽值得注意的是，虽然测的是AC，则关键的差距在测试耳的气导听阈（AC）和非测试耳的骨导听阈（BC）之间声信号的交叉是振动从换能器至颅骨的传递，这些振动被对侧耳蜗直接感知，而不是经外耳传入的路径因此，若非测试耳的AC=30 dB，BC=0 dB，则若测试耳的听阈为50 dB就必须使用掩蔽（50-0=IA），而非达到80 dB才使用掩蔽 气导加掩蔽测听步骤（1）不加掩蔽分别测得两耳气导“听阈”（AC）（2）测试耳气导（TEAC）比非测试耳骨导听阈（NTEBC）40 dB，则需加掩蔽（3）于NTE气导耳机加等于NTEAC的有效掩蔽级（EM）的窄带噪声（NB）（4）5 dB一档地增加NB，直至听不到纯音；NB加至与TEAC相等还能听到纯音。如果是则这一TEAC就是TE的纯音听阈级（5）如果是，则增加纯音，5 dB一档加大纯音听到纯音5 dB一档加大NB听不到纯音加大纯音听到纯音总之，“听到纯音加噪声，听不到纯音加纯音”。这样在不再加大纯音的情况下，连续加了10 dB以上的噪声仍能听到纯音，则此纯音级即为TE的真实听阈级 骨导掩蔽测听WHEN大多数情况下骨导测听时必须使用掩蔽，因为骨导的耳间衰减值为0例如，当骨振器置于右耳乳突部时，它将同时刺激双侧耳蜗，因为声信号经颅骨时没有衰减。实际上，骨导信号有一定的耳间衰减，但是，这个值足够小，可以假定为没有衰减，而在骨导测试中总是使用掩蔽 骨振器置于乳突部时，应注意不要把振动触觉误判断为听觉，振动触觉阈250 Hz：40 dB HL；500 Hz：60 dB HL；1 000 Hz：70 dB HL，而且上述值可能因个体差异而不同以下情况可考虑不测骨导：气导听力正常，15 dB HL；除3 k或4 kHz切迹外，其余频率气导听力正常 骨导测试步骤1受试耳戴好骨振器，对侧耳戴上掩蔽耳机。不加掩蔽条件下先测得受试耳骨导听阈2对非测试耳给相当于该耳的气导听阈（NTEAC）的有效掩蔽级的掩蔽噪声，在测试耳重复给测试音，若受试者仍能反应，此时有两种情况直到噪声级超过测试声级40 dB即NB-TEBC40 dB，(Emmax)仍能听到纯音，则此纯音级就是听阈级若此纯音被掩蔽，则增加纯音的声级，至再次能听到纯音，听到纯音后再增加噪声，重复这一步骤，至掩蔽噪声增加了10 dB 以上不需增加纯音级仍能听到纯音这一步骤可得出该测试频率正确的听阈级。同时记下合适的掩蔽级。此即平台搜索法小结（1）听力计为听力学家评价听力的电子仪器（2）听力计产生不同频率的纯音和其他信号，衰减其为不同的声强级，并将其传入换能器（3）测听系统的重要成份是输出换能器，将听力计的电能转换为声或振动能，用于听力计的换能器为耳机、扬声器、骨振器（4）纯音测听的目的为确定对人交流有意义的听觉频率范围的听敏度（5）绘制纯音听力图是听力评估的关键（6）纯音听阈测试以心理生理评估为基础，是一种主观听阈测试（7）气导听阈表明整个听觉系统的听敏度（8）骨导听阈反应了耳蜗功能，无论外耳、中耳状态如何（9）气导和骨导纯音测听常因信号听力交叉或越边造成测试不准确（10）当听力交叉发生时，非测试耳需加掩蔽，使测试耳孤立出来THANK YOU