步行功能训练.ppt

第一节第一节 概述概述第二节第二节 步行训练前准备步行训练前准备第三节第三节 步行训练步行训练第四节第四节 常见异常步态的矫治训练常见异常步态的矫治训练步步 行行 功功 能能 训训 练练第第十三十三章章 福建卫生职业技术学院福建卫生职业技术学院郑郑 松松内内 容容第一节 概述第二节 步行训练前准备第三节 步行训练第四节 常见异常步态的矫治训练概概 述述一、基本一、基本概念概念l自然步态人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态l基本要素合理的步行周期、步长、步宽、步频、足角；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等l生物力学因素具有控制人体向前运动的肌力或机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关节的撞击力；充分的廓清；髋膝踝合理的关节运动等步行周期步行周期l定义步行周期(Gait Cycle)是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一条腿向前迈步该足跟着地时起,至该足跟再次着地时止所用的时间,称为一个步行周期在每个步行周期中,又可分为支撑相和摆动相支撑相占60%,其中大约有10%为双支撑相,摆动相占40%l时间、距离参数1、步长：是指行走时一足跟着地至对侧足跟着地的平均距离的平均距离。正常人约50-80cm。2、步长时间：指一足着地至对侧足着地的平均时间。3、步幅：是指一足着地至同一足再次着地之间的距离。正常为步长2倍，约为100-160cm。4、步行周期：步幅时间，相当于支撑相与摆动相之和。5、步宽：两脚跟中心点之间的水平距离。正常人约5-10cm。6、步频：是指单位时间内行走的步数。正常人约95-125步/分。7、步速：步幅步行时间。8、足偏角：指贯穿整个足底的中心线与前进方向间的夹角。正常约7-8。肌肉和关节活动肌肉和关节活动l肌肉收缩是人体活动的动力的基础因素l骨骼肌的运动特点是受人的意志支配l步行控制、肌肉收缩和关节运动具有复杂的关联l肌肉活动具有步行速度及环境依赖性l步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联步行周期步行周期关节运动角度关节运动角度骨盆髋关节膝关节踝关节首次着地5旋前30 屈曲0 0 承重反应5旋前30 屈曲0 15 屈曲0 15 站立中期中立位30 屈曲0 15 5 屈曲15 跖屈10 背屈足跟离地5 旋后0 10 过度伸展5 屈曲10 背屈0 足趾离地5 旋后10 过度伸展0 5 35屈曲0 20 跖屈摆动初期5 旋后0 20 屈曲35 60屈曲20 10 跖屈摆动中期中立位20 30 屈曲60 30屈曲10 跖屈0 摆动末期5 旋前30 屈曲30 屈曲00 正常步行周期中骨盆和下肢各关正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的角度的变化化步行训练前准备步行训练前准备一、步行的一、步行的条件条件l肌力肌力-单侧下肢必须承重3/4以上，或双下肢伸肌肌力3级以上l平衡能力平衡能力-室内步行平衡能力只需2级，室外3级l协调能力及肌张力均衡协调能力及肌张力均衡l感觉功能及空间认知功能感觉功能及空间认知功能l中枢控制中枢控制二、步行功能评定二、步行功能评定1、步态分析l步态分析(Gait Analysis GA)是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性分析和（或）定量分析，并为临床及康复治疗进行有益的指导和疗效评价l分析方法分为临床分析和实验室分析步态步态分析分析 l包括观察法和测量法l观察法为定性分析，一般采用目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析l测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法测定时间参数、距离参数步态步态分析分析 l观察法采用肉眼观察并分析步行中人体运动的形式与姿势情况步态步态分析分析 l步态观察一般采用自然步态，即最省力的步行姿态。观察包括前面观、侧面观和后面观。需要注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等步态步态分析分析 l步态观察在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速减少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或矫形器），以改善异常，从而协助评估人体正常姿势步态步态分析分析 l观察分析顺序应由远端至近端进行观察按步行周期的顺序观察目测观察后归纳分析出原因后果步态步态分析分析 l注意事项目测观察时，不仅要观察患侧下肢，亦要观察对侧下肢行走时受试者衣着尽量要少，充分暴露下肢，以便准确观察步态特征要注意疼痛对步态的影响目测观察属定性分析，必要时进一步采用定量分析目测观察分析步态，其结果的准确性、可靠性与观察者的观察技术水平和临床经验直接相关步态步态分析分析 l定义即让受试者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般为46m）行走，用秒表记录步行时间，通过足迹测量有关步行距离和时间参数，再进行运动学分析，并根据被检查者的步态特征，为治疗师制定治疗计划和评价治疗效果提供数据步态步态分析分析 l检测程序在受试者足底涂上白色粉末受试者在行走若干步后，从一侧足跟着地时开始计时；走完全程后于同一侧足跟着地时停止计时记录及计算平均步行周期时间测量行走距离、左右步长、跨步长、步宽判断步态是否对称计算步频、步行速度步态步态分析分析 l结果测定 步长 步长时间 步幅 步宽 步频 步行周期 步速 足偏角步态步态分析分析 l注意事项正式检查前，让患者试行至自然行走方式再测试受试者每一次行走至少要包含6个步行周期如受试者步态不稳，行走中要注意监护，防止跌倒步态步态分析分析 l定义三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段l组成摄象机、反光标记点、测力台、表面肌电图、计算机分析系统2、步行能力判定l步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，通过对步行能力进行宏观分级大致了解患者的步行水平。常用Hoffer步行能力分级和Holdden步行功能分类步行训练步行训练定义定义l步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一常用措施常用措施基础训练辅助具使用 手术矫治药物理疗步行步行训练训练 基础训练基础训练体位适应性训练肌力训练关节活动度训练平衡训练协调训练感觉训练疼痛的处理步行步行训练训练 局部局部稳定肌稳定肌训练训练l局部稳定肌紧贴骨骼、负责控制与稳定关节的作用如肩袖、腹横肌和多裂肌、股内侧肌等对步行而言，躯干的核心稳定尤其重要核核心心稳定定训练核核心心稳定定训练步行步行训练训练 分解分解训练训练l单腿负重l靠墙伸髋离墙站立l患腿上下台阶l患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍l靠墙伸髋踏步l侧方迈步、原地迈步单腿腿负重重靠靠墙伸伸髋离离墙站站立立患患腿腿上上下下台台阶患患腿腿支支撑撑伸伸髋站站立立，健健腿腿跨跨越越障障碍碍靠靠墙伸伸髋踏踏步步侧方方迈步、原地步、原地迈步步减重及机器人辅助步行减重及机器人辅助步行训练训练l随着临床发展的需要，现代康复生物工程学迅速发展，从20世纪50年代开始悬吊治疗应用于临床，近年来，康复机器人也已介入临床，成为当今国际上的又一大研究热点减重步行训练减重步行训练 机理机理l在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中心型发生器（central patterngenerator CPG），能控制感觉相关的运动环路减重步行训练减重步行训练 治疗作用治疗作用l使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷l改善和加大下肢关节的活动范围l减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行模式l提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理减重步行训练减重步行训练 适用范围适用范围l神经系统疾病l骨关节疾病和运动创伤恢复期l假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者l从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等减重步行训练减重步行训练 组成组成减重步行训练系统减重悬吊系统步行系统减重步行训练减重步行训练 操作程序操作程序l常规操作和常用治疗参数减重程度：一般为体重的030%减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者训练时间：3060 min/次，或根据患者情况分节进行训练频率：不低于3 5次/疗程：8 12周减重步行训练减重步行训练 禁忌症禁忌症l脊柱不稳定l下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段l患者不能主动配合l运动时诱发过分肌肉痉挛l体位性低血压；严重骨质疏松症l慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤减重步行训练减重步行训练 注意事项注意事项l悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛l减重程度要适当l悬吊装置必须可靠l训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护l避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险l步行时患者可以佩带矫形器下肢机器人下肢机器人步行训练步行训练l康复机器人旨在利用机器人的原理，辅助或者替代患者的功能运动，或者进行远程康复训练。这是康复工程与康复医疗结合最紧密的部分之一l可穿戴式机器人上肢外置装置下肢外置装置室内步行训练室内步行训练l平行杠内训练l助行器步行训练l腋拐步行训练l使用手杖的步行训练l驱动轮椅训练室内步行训练室内步行训练 平行杆内训练平行杆内训练l适用于患者进行站立训练、平衡训练及负重训练等l站立训练每次1020分钟开始室内步行训练室内步行训练 助行器步行训练助行器步行训练l适用于初期行走训练，为准备使用拐杖或手杖前的训练l适用于下肢无力、股骨颈骨折或股骨头坏死、一侧偏瘫或截肢病人l行动迟缓的老年人或有平衡问题的患者l助行器仅适宜在平地使用室内步行训练室内步行训练 腋拐、手杖步行训练腋拐、手杖步行训练l拖地步行l摆至步l摆过步l四点步l两点步l三点步l二点步拖地步行摆至步摆过步四点步两点步三点步二点步三点步行三点步行室内功能性步行训练室内功能性步行训练 注意事项注意事项l行走训练时，注意安全l正确选择适当的行走辅助具和行走步态l要根据患者的身高和手臂长度，正确选择和使用适合的助行架、腋拐或手杖l防止臂丛神经损伤l当患侧下肢支撑力体重的50%时，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力体重的90%时，不宜使用手杖；双下肢支撑力总和体重的100%时，不宜使用助行架社区社区性步行训练性步行训练l环境适应性训练l过马路l超市购物l乘坐交通工具社区性步行训练社区性步行训练 注意事项注意事项l注意安全，严格遵守交通规则l专人保护，治疗师应站在患者的患侧l患者必须具有他动态平衡能力l循序渐进，逐步延长步行的距离和速度l先选较平整路面，逐渐到较复杂的路面行走l所有实用技术应先在治疗室内进行模拟训练，待熟练后再到实际环境中训练常见异常步态的矫治训练常见异常步态的矫治训练异常步态的原因异常步态的原因：l神神经系系统的异常引起步行的异常引起步行节律，平衡机能律，平衡机能随意控制等异常。随意控制等异常。l由于肌肉的原因，引起的肌力下降由于肌肉的原因，引起的肌力下降l由于骨关由于骨关节系系统的异常，如骨的异常，如骨发育不全，如可育不全，如可动域障碍造成的域障碍造成的挛缩，强直直l由于疼痛造成异常步由于疼痛造成异常步态，易出，易出现在腰部，在腰部，髋，膝，踝膝，踝异常步态的分类异常步态的分类：l基基础分分类：支撑相、：支撑相、摆动相相l按疾病原因分按疾病原因分类：中枢性、末梢性、运：中枢性、末梢性、运动系系统疾病疾病l按肌按肌紧张异常分异常分类：肌：肌张力增高、肌力增高、肌张力低下力低下l按步行异常分按步行异常分类：中枢性异常、末梢性异常：中枢性异常、末梢性异常l按畸形按畸形类型分型分类：动态畸形、静畸形、静态畸形畸形剪刀步态剪刀步态l由于髋关节内收肌痉挛，迈步时向前内侧，足尖着地，成交叉或剪刀样，严重时行走困难。l多见于脑瘫、脑卒中后偏瘫、截瘫等。剪刀步态矫治方法剪刀步态矫治方法l采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛l对顽固性痉挛，局部可考虑神经肌肉阻滞治疗；全身性可给以口服中枢性解痉药；l强化拮抗肌l温热敷或冷敷l足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同运动l严重者可行选择性脊神经跟切断术偏瘫步态偏瘫步态l指一侧肢体正常，另一侧肢体因疾病造成瘫痪所形成的步态l支撑相：显著缩短，双支撑相延长，步宽加大，跨距步幅缩短，步频步速降低l摆动相：足下垂 足内翻，直膝，髋关节外旋的划圈步态偏瘫步态矫治方法偏瘫步态矫治方法l牵伸股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等l躯干肌肌力训练如半桥运动等l强化步行分解训练l靠墙蹲马步训练l退上退下台阶训练及侧方上下台阶训练l膝关节屈伸控制性训练等足下垂步态足下垂步态l单纯足下垂主要见于脊髓损伤、脊髓灰质炎和外周神经损伤l摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈行走，躯干向对侧倾斜。足下垂步态矫治方法足下垂步态矫治方法l胫前肌肌力训练l踝足矫形器（AFO）使用l小腿三头肌及胫后肌牵伸l功能性电刺激（FES）或肌电触发功能性电刺激等l局部肌肉神经阻滞膝塌陷矫治方法膝塌陷矫治方法l手法牵伸训练、功能性电刺激（FES）或肌电触发功能性电刺激l强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等l对痉挛严重的可行局部肌肉神经阻滞，必要时给以伸膝矫形器以辅助治疗l加强拮抗肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等膝过伸矫治方法膝过伸矫治方法l股四头肌牵伸训练l股四头肌肌力训练l膝关节控制训练l臀大肌肌力训练臀大肌步态臀大肌步态l臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌l臀大肌无力的步行特征表现为仰胸挺腰凸肚臀大肌步态矫治方法臀大肌步态矫治方法l臀大肌肌力训练伸膝后踢腿/抗阻后踢腿俯卧背飞靠墙伸髋踏步倒退步行，随患者能力的提高l活动平板训练臀中肌步态臀中肌步态l典型的双侧臀中肌无力的步态特征：步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，又称鸭步臀中肌步态矫治方法臀中肌步态矫治方法l臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法l提降骨盆训练等l站立位姿势调整训练，应在矫正镜前训练调整姿势l活动平板上训练横行，并可逐步增加坡度和速度