子宫肌瘤课件课件PPT演示.ppt

子宫肌瘤概述子子宫肌瘤是女性生殖系肌瘤是女性生殖系统最常最常见的的良性良性肿瘤，瘤，由平滑肌及由平滑肌及结缔组织组成成子子宫肌瘤常肌瘤常见于于30-50岁的的妇女，女，20岁以下少以下少见。20%育育龄妇女有子女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，很少有症状，临床床报告告发病率病率远低于肌瘤真低于肌瘤真实发病率。病率。病因确切病因尚不明了，根据好确切病因尚不明了，根据好发于生育年于生育年龄妇女，女，绝经后肌瘤停止生后肌瘤停止生长，甚至萎，甚至萎缩、消失等，提示、消失等，提示子子宫肌瘤的肌瘤的发生可能与女性激素有关。雌激素能生可能与女性激素有关。雌激素能使子使子宫肌肌细胞增生肥大，肌胞增生肥大，肌层变厚，子厚，子宫增大。增大。孕激素有促孕激素有促进肌瘤有肌瘤有丝分裂，刺激肌瘤生分裂，刺激肌瘤生长的作的作用。用。细胞胞遗传学研究学研究显示示25%-50%子子宫肌瘤存在肌瘤存在细胞胞遗传学的异常，分子生物学研究学的异常，分子生物学研究结果提示子果提示子宫肌瘤是由肌瘤是由单克隆平滑肌瘤克隆平滑肌瘤细胞增生而成。多胞增生而成。多发性子性子宫肌瘤是由不同克隆肌瘤是由不同克隆细胞形成。胞形成。分类分类子子宫肌瘤可肌瘤可发生在子生在子宫的的任何部位的的任何部位,按肌按肌瘤所在部位不同可分瘤所在部位不同可分为:子子宫体肌瘤体肌瘤(95%)子子宫颈肌瘤肌瘤(5%)根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁肌壁间肌瘤肌瘤(60%-70%)浆膜下肌瘤膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤(10%-15%)上述肌瘤可以上述肌瘤可以2种甚至种甚至3种同种同时发生在同一子生在同一子宫上，称上，称为多多发性子性子宫肌瘤肌瘤（）肌壁（）肌壁间肌瘤：位肌瘤：位于子于子宫肌壁肌壁间，周，周围被被肌肌层包包围的肌瘤，占的肌瘤，占总数的。数的。（）（）浆膜下肌瘤：膜下肌瘤：约占占20%，肌瘤向子，肌瘤向子宫浆膜膜面生面生长，并突出于子，并突出于子宫表面，肌瘤表面表面，肌瘤表面仅由子由子宫浆膜覆盖。膜覆盖。若瘤体若瘤体继续向向浆膜面生膜面生长，仅有一蒂与子有一蒂与子宫相相连，称，称为带蒂蒂浆膜下肌瘤，膜下肌瘤，营养养由蒂部血管供由蒂部血管供应。若血供。若血供不足肌瘤可不足肌瘤可变性坏死。若性坏死。若蒂扭蒂扭转断裂，肌瘤脱落形断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位成游离性肌瘤。若肌瘤位于于宫体体侧壁向壁向宫旁生旁生长突突出于出于阔韧带两叶之两叶之间，称，称为阔韧带肌瘤肌瘤（）黏膜下子（）黏膜下子宫肌瘤：肌瘤：约总数的数的，肌瘤向，肌瘤向宫腔方向生腔方向生长，突出于，突出于宫腔，表面腔，表面仅由黏膜由黏膜层覆盖。黏膜覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生腔内生长犹如异物，常犹如异物，常刺激子刺激子宫收收缩，肌瘤可，肌瘤可被被挤出出宫颈外口而突入外口而突入阴道。阴道。病理巨巨检：为实质性球形包性球形包块，表面光滑，表面光滑质地地较子子宫肌肌层硬，硬，压迫周迫周围肌壁肌壁纤维形成假包膜，肌形成假包膜，肌瘤与假包膜瘤与假包膜间有一有一层疏松状疏松状间隙，故易剥出。隙，故易剥出。镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列形成漩涡状或棚状，核为杆状。变性当子当子宫肌瘤生肌瘤生长较快，供血不良快，供血不良时，可以，可以发生子生子宫肌瘤肌瘤变性，肌瘤越大，缺血越性，肌瘤越大，缺血越严重，重，侧继发变性越多。主要有以下几种：性越多。主要有以下几种：玻璃玻璃样变性性(透明透明样变）囊性囊性变红色色变恶性性变主要主要为肉瘤肉瘤样变钙化化(玻璃样变）因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质。（囊性变）在玻璃在玻璃样变的基的基础上，上，组织坏死，液化，坏死，液化，形成多个或融合成一个囊腔，内含清亮形成多个或融合成一个囊腔，内含清亮液体，也可以凝固成胶液体，也可以凝固成胶冻状。状。（红色样变）是一种特殊是一种特殊类型的肌瘤型的肌瘤坏死，多坏死，多见于于单一一较大大的壁的壁间肌瘤，常肌瘤，常发生于生于妊娠或妊娠或产褥期，可能与褥期，可能与局部局部组织缺血、梗死、缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致瘀血、血栓阻塞，而致局部局部组织出血、溶血有出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，关，使血液渗入瘤体，肉眼肉眼见肌瘤呈肌瘤呈红色，似色，似生牛肉状，完全失去原生牛肉状，完全失去原旋旋涡状状结构。构。（肉瘤变性）约有有0.40.8的子的子宫肌肌瘤瘤恶变为肉瘤，多肉瘤，多见于年于年龄大，肌瘤大，肌瘤较大且生大且生长快快者或伴有不者或伴有不规则阴道流血阴道流血者，者，应考考虑有有恶变的可能。的可能。特特别是是绝经后肌瘤增后肌瘤增长迅迅速或速或绝经后再出后再出现的肌瘤的肌瘤患者。机制不患者。机制不详。肉瘤病。肉瘤病变区域区域组织灰黄，灰黄，质软如如生生鱼肉肉样。钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。临床表现-症状月月经改改变是子是子宫肌瘤最常肌瘤最常见的症状的症状腹部腹部肿块白白带增多增多腹痛、腰酸、下腹腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状迫症状不孕或流不孕或流产（1）经量增多及量增多及经期延期延长：多：多见于大的肌壁于大的肌壁间肌肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子腔增大，子宫内膜面内膜面积增加并影响月增加并影响月经期子期子宫收收缩止血，此外肌瘤可止血，此外肌瘤可能使能使肿瘤附近的静脉受瘤附近的静脉受挤压，导致子致子宫内静脉内静脉丛充血与充血与扩张，从而引起，从而引起经量增多，量增多，经期延期延长。粘。粘膜下肌瘤症状更膜下肌瘤症状更为明明显。如粘膜下肌瘤伴有坏死。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染感染时，可有不，可有不规则阴道出血或血阴道出血或血样脓性排液。性排液。长期期经量增多可量增多可继发贫血，出血，出现乏力、心悸等症乏力、心悸等症状。状。（2）下腹包）下腹包块：肌瘤：肌瘤较小小时在腹部摸不到在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐当肌瘤逐渐增大使子增大使子宫超超过3个月妊娠大小个月妊娠大小时可从可从腹部触及腹部触及质硬的包硬的包块，清晨平卧，清晨平卧时更加明更加明显。巨。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患外甚至阴道外，患者可因外阴脱出者可因外阴脱出肿物就物就诊。（3）白）白带增多：肌壁增多：肌壁间肌瘤使肌瘤使宫腔面腔面积增大，内增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白致白带增多；子增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白性白带。若。若肌瘤肌瘤发生生溃疡、坏死、出血、坏死、出血时，可有血性或，可有血性或脓血血性、有性、有恶臭的阴道分泌物。臭的阴道分泌物。（4）压迫症状：子迫症状：子宫前壁的肌瘤如前壁的肌瘤如压迫膀胱可引迫膀胱可引起患者尿起患者尿频、尿急；、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便不适，便秘等症状。秘等症状。阔韧带肌瘤或肌瘤或宫颈巨型肌瘤向巨型肌瘤向侧方方发展，嵌入盆腔内，展，嵌入盆腔内，压迫迫输尿管，可形成尿管，可形成输尿管尿管扩张、肾盂盂积水甚至一水甚至一侧肾无功能。无功能。（5）其他症状：常）其他症状：常见的有的有轻微下腹微下腹坠胀、腰酸背、腰酸背痛等，痛等，经期可加重。可引起不孕或流期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤。肌瘤红色色变性性时有急性下腹痛，伴呕吐、有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局及瘤体局部部压痛等；痛等；浆膜下肌瘤蒂扭膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由粘膜下肌瘤由宫腔向外排出腔向外排出时也可引起也可引起阵发性性下腹痛等。下腹痛等。诊断根据病史和根据病史和妇检诊断并不困断并不困难。超声、。超声、宫腔腔镜、腹腔、腹腔镜有助于有助于诊断。断。鉴别诊断1、妊娠子、妊娠子宫应注意肌瘤囊性注意肌瘤囊性变与妊娠子与妊娠子宫先兆流先兆流产的的鉴别。妊娠者有停妊娠者有停经史、早孕反史、早孕反应，子，子宫随停随停经月份增月份增大大变软，借助尿或血，借助尿或血-hCG测定、定、B超可确超可确诊。2、卵巢肿瘤、卵巢肿瘤多无月多无月经改改变，肿块呈囊性位于子呈囊性位于子宫一一侧。注意。注意实质性卵巢性卵巢肿瘤与瘤与带蒂蒂浆膜下膜下肌瘤肌瘤鉴别，肌瘤囊性，肌瘤囊性变与卵巢囊与卵巢囊肿鉴别。注意注意肿块与子与子宫的关系，可借助的关系，可借助B超超检查有助于有助于诊断。但有断。但有时两者可以并存。两者可以并存。3、子宫腺肌瘤、子宫腺肌瘤局限型子局限型子宫腺肌瘤腺肌瘤类似子似子宫肌壁肌壁间肌瘤，肌瘤，质硬，亦可有硬，亦可有经量增多等症状。也可使量增多等症状。也可使子子宫增大，月增大，月经增多。但子增多。但子宫腺肌病有腺肌病有继发性性渐进性痛性痛经史，子史，子宫多呈均匀增多呈均匀增大，很少超大，很少超过3个月妊娠子个月妊娠子宫大小，大小，经前前与与经后子后子宫大小有大小有变化。化。B超超检查有助于有助于诊断。但有断。但有时两者可并存两者可并存4、其他、其他 卵巢子卵巢子宫内膜异位囊内膜异位囊肿、盆腔炎性包、盆腔炎性包块、子子宫畸形等，可根据病史、体征及畸形等，可根据病史、体征及B超超检查鉴别。处理原则（一）保守治（一）保守治疗 1、随、随访观察察 2、药物治物治疗；雄激素，米非司；雄激素，米非司酮（二）手（二）手术治治疗手术指征手术指征：手术指征：经过多致继发贫血，药物治疗无效；经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑有恶变。肌瘤生长较快，怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有：术式有：1、肌瘤切除术适用于希望保留生育功能的患者。可经腹适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经过阴道或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经过阴道或宫腔镜下切除。术后有或宫腔镜下切除。术后有50%复发机会，约复发机会，约1/3患者需再次手术。患者需再次手术。2、子宫切除术不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。查，排除宫颈恶性病变。子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠的发病串占肌瘤患者的子宫肌瘤合并妊娠的发病串占肌瘤患者的0.5%1%，占，占妊娠的妊娠的0.3%0.5%，肌瘤小又无症状者常被忽略，实际，肌瘤小又无症状者常被忽略，实际发病率高于报道。发病率高于报道。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可防碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎可防碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、盘低置或前置、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采取保守治疗通常娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采取保守治疗通常能缓解。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产能缓解。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。