自身免疫性肝炎诊断和治疗共识课件.ppt

WWW.1PPT.COM自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎诊断和治断和治疗共共识（2015）Company Logo自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎诊断和治断和治疗共共识一、概述二、流行病学三、三、诊断断四、治四、治疗五、AIH特殊临床表现的处理六、预后2.概述概述 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitisautoimmune hepatitis，AIHAIH）是一种由）是一种由针对肝肝细胞的自身免疫反胞的自身免疫反应介介导的肝的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白和（或）性、高免疫球蛋白和（或）-球蛋白血症、肝球蛋白血症、肝组织学上存在界面性学上存在界面性肝炎肝炎为特点，如不治特点，如不治疗常可常可导致肝硬化、肝功能衰竭。致肝硬化、肝功能衰竭。3.概述概述 自身免疫性肝病自身免疫性肝病4.流行病学流行病学 我国缺乏我国缺乏AIHAIH的流行病学研究数据的流行病学研究数据 女性易患，男女之比女性易患，男女之比约为1:41:4 可可发生任何年生任何年龄，范，范围约14-7714-77岁，峰，峰值为5151岁 全球分布，全球分布，发病率逐年增加病率逐年增加 5.诊断断 1.1.临床表床表现 2.2.实验室室检查I.I.血清生化学指血清生化学指标II.II.免疫学指免疫学指标III.III.肝肝组织学学检查 3.3.诊断断标准准 4.4.鉴别诊断断6.（一）（一）临床表床表现 约 1/3 1/3 的病例起病急，的病例起病急，2/3 2/3 起病起病缓慢，慢，类似病毒性肝炎症状（乏似病毒性肝炎症状（乏力、力、纳差、差、厌油等）。油等）。1/31/3患者患者诊断断时已存在肝硬化表已存在肝硬化表现，少数以食管胃底静脉曲，少数以食管胃底静脉曲张破裂破裂出血引起呕血、黑便出血引起呕血、黑便为首首发表表现。肝外表肝外表现：持：持续发热伴急性、复伴急性、复发性、游走性大关性、游走性大关节痛、痛、满月月脸、痤痤疮、多毛、皮肤紫、多毛、皮肤紫纹、甲状腺炎和、甲状腺炎和肾小球小球肾炎等。合并肝外表炎等。合并肝外表现时，多提示疾病，多提示疾病处于活于活动期。有期。有时伴伴 SLE SLE、SS SS 或或 UC UC。7.（二）（二）实验室室检查1.1.血清生物化学指血清生物化学指标：主要表主要表现为肝肝细胞胞损伤型改型改变，血清，血清ASTAST和和ALTALT升高，升高，ALPALP和和GGTGGT正常正常或或轻度升高。度升高。病情病情严重或急性重或急性发作作时TBilTBil可升高。可升高。氨基氨基转移移酶水平不能精确地反水平不能精确地反应肝内炎症情况。肝内炎症情况。8.（二）（二）实验室室检查2.2.免疫学免疫学检查血清免疫球蛋白：免疫球蛋白血清免疫球蛋白：免疫球蛋白G G（IgGIgG）和（或）和（或）-球蛋白升高是球蛋白升高是AIHAIH特征性的血清免疫学改特征性的血清免疫学改变之一。之一。IgGIgG水平可反映肝内炎症的水平可反映肝内炎症的活活动程度，程度，经治治疗后可逐后可逐渐恢复正常。恢复正常。自身抗体与分型自身抗体与分型I I型：型：ANA ANA 和和/或或 ASMA ASMA 阳性，或抗阳性，或抗 SLA/LP SLA/LP阳性。最常阳性。最常见，约占占AIHAIH的的80%80%，免疫抑制治，免疫抑制治疗多数效果好。多数效果好。IIII型：抗型：抗 LKM-1 LKM-1 和和/或抗或抗LC-1LC-1阳性。儿童多阳性。儿童多见，快速，快速进展展为肝硬化，肝硬化，复复发率高，糖皮率高，糖皮质激素治激素治疗效果差。效果差。9.（二）（二）实验室室检查10.自身免疫性肝病相关免疫学自身免疫性肝病相关免疫学检查的的临床意床意义（二）（二）实验室室检查11.（二）（二）实验室室检查肝肝组织学学检查临床意床意义：明确明确诊断：是确断：是确诊的的唯一唯一依据依据精确精确评价肝病分价肝病分级和分期和分期有助于与其他肝病（有助于与其他肝病（药物性肝物性肝损伤、WilsonWilson病等）病等）可可协助判断合适的停助判断合适的停药时机机12.（二）（二）实验室室检查AIHAIH特征性肝特征性肝组织学表学表现 界面性肝炎界面性肝炎 淋巴淋巴-浆细胞浸胞浸润 玫瑰花玫瑰花环样改改变 穿入穿入现象象 小叶中央坏死小叶中央坏死13.肝肝组织学学检查轻度：局部或少数度：局部或少数门管区破坏管区破坏中度：中度：50%50%门管区或管区或纤维间隔破坏隔破坏重度：重度：50%50%门管区或管区或纤维间隔破坏隔破坏中重度界面性肝炎支持中重度界面性肝炎支持AIHAIH诊断断轻度界面性肝炎可存在其他慢性肝病度界面性肝炎可存在其他慢性肝病14.肝肝组织学学检查15.肝肝组织学学检查16.肝肝组织学学检查17.肝肝组织学学检查18.肝肝组织学学检查19.Company Logo描述性描述性诊诊断断标标准准诊诊断断积积分系分系统统简简化化诊诊断断积积分分 系系统统199319972008（三）（三）诊断断标准准描述性描述性诊诊断断标标准准诊诊断断积积分系分系统统20.（三）（三）诊断断标准准描述性描述性诊断断标准准特征明确可能肝肝组织组织学学中度或重度界面性肝炎、中度或重度界面性肝炎、小叶性肝炎或中央区小叶性肝炎或中央区-汇管区管区桥接坏死，但无胆管病接坏死，但无胆管病变、明确的肉芽、明确的肉芽肿或其他提示特定病因的或其他提示特定病因的组织学特点学特点同同“明确明确”栏。血清生化学血清生化学检查检查血清氨基血清氨基转移移酶不同程度的升高、特不同程度的升高、特别是（但是（但不排除性的）血清碱性磷酸不排除性的）血清碱性磷酸酶升高不明升高不明显。血。血清清1-1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶、血清、血清铜和和铜蓝蛋白蛋白浓度正常度正常同同“明确明确”栏，但如果，但如果WilsonWilson病被病被排除后，可包括血清排除后，可包括血清铜和和铜蓝蛋白蛋白浓度异常的患者。度异常的患者。血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白血清血清-球蛋白或球蛋白或IgGIgG水平超水平超过正常上限的正常上限的1.51.5倍倍血清血清-球蛋白或球蛋白或IgGIgG水平超水平超过正常正常上限的任何升高上限的任何升高血清抗体血清抗体血清血清ANAANA、ASMAASMA或抗或抗LKM-1LKM-1抗体滴度抗体滴度1:801:80。较低低的的浓度（特度（特别是是抗抗LKM-1LKM-1）在儿童中也有价）在儿童中也有价值同同“明确明确”栏，抗体滴度，抗体滴度为1:401:40或或以上。以上。这些血清抗体阴性，但也包些血清抗体阴性，但也包括其他特定的抗体阳性者括其他特定的抗体阳性者病毒病毒标标志物志物目前感染甲型、乙型或丙型肝炎的病毒目前感染甲型、乙型或丙型肝炎的病毒标志物志物阴性阴性同同“明确明确”栏其他致病因素其他致病因素平均乙醇消耗量少于平均乙醇消耗量少于25g/d25g/d。最近已无知的肝毒。最近已无知的肝毒性性药物服用史物服用史平均乙醇消耗量少于平均乙醇消耗量少于50g/d50g/d，最近无，最近无肝毒性肝毒性药物服用史。如有确切的物服用史。如有确切的证据表明在戒酒和停用据表明在戒酒和停用药物后持物后持续存存在肝在肝损害，消耗害，消耗较多乙醇的患者或多乙醇的患者或最近服用肝毒性最近服用肝毒性药物的患者夜可包物的患者夜可包括在内括在内21.（三）（三）诊断断标准准22.（三）（三）诊断断标准准AIH简化诊断标准1 1.自身抗体自身抗体2.2.血血IgG IgG 水水平平3 3.肝肝组织学改学改变4.4.排除病毒性肝炎排除病毒性肝炎23.（三）（三）诊断断标准准变量量标准准分分值备注注ANAANA或或ASMAASMAANAANA或或ASMAASMA抗抗LKM-1LKM-1SLASLA阳性阳性1:401:401:801:801:401:40阳性阳性1 1分分2 2分分相当于我国常用的相当于我国常用的ANAANA1:1001:100的最低滴度的最低滴度多多项同同时出出现时最多最多2 2分分IgGIgG正常正常值上限上限1.11.1正常正常值上限上限1 1分分2 2分分肝肝组织学学符合符合AIHAIH典型典型AIHAIH表表现1 1分分2 2分分界面性肝炎、界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴管区和小叶内淋巴-浆细胞浸胞浸润、干、干细胞玫瑰胞玫瑰样花花环及穿入及穿入现象象被被认为是特征性改是特征性改变，4 4项具具备3 3项为典典型表型表现排除病毒性肝炎排除病毒性肝炎是是2 2分分 =6 =6分：分：AIHAIH可能可能 7 7分：确分：确诊AIHAIHAIH简化诊断标准24.（三）（三）诊断断标准准25.（四）（四）鉴别诊断断自身免疫性肝炎的自身免疫性肝炎的鉴别诊断断疾病 临床表现和实验室检查病理学表现HCVHCV感染感染血清血清ANAANA可低滴度阳性或可低滴度阳性或LKM-1LKM-1阳性，阳性，IgGIgG水平水平轻轻度升高；抗度升高；抗-HCV-HCV抗体和抗体和 HCV HCV RNARNA阳性阳性肝肝细细胞脂肪胞脂肪变变性，淋巴性，淋巴滤滤泡形泡形成、肉芽成、肉芽肿肿形成形成药药物性肝物性肝损损害害 药药物史明确，停用物史明确，停用药药物后好物后好转转；血清氨；血清氨基基转转移移酶酶水平升高和（或）胆汁淤水平升高和（或）胆汁淤积积表表现现 汇汇管区中性粒管区中性粒细细胞和嗜酸性粒胞和嗜酸性粒细细胞浸胞浸润润、肝、肝细细胞脂肪胞脂肪变变性、性、胆汁淤胆汁淤积积、纤维纤维化程度化程度轻轻非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病1/31/3患者血清患者血清ANAANA可滴度阳性，血清氨基可滴度阳性，血清氨基转转移移酶酶轻轻度升高，胰度升高，胰岛岛素抵抗阳性表素抵抗阳性表现现 肝肝细细胞呈大泡脂肪胞呈大泡脂肪变变性、肝性、肝窦窦纤维纤维化、化、汇汇管区炎症管区炎症较轻较轻WilsonWilson病病血清血清ANAANA可阳性，血清可阳性，血清铜蓝铜蓝蛋白低，蛋白低，24h24h尿尿铜铜升高，可有角膜色素升高，可有角膜色素环环（K-FK-F环环）阳性阳性 肝肝细细胞脂肪胞脂肪变变性、空泡状核形性、空泡状核形成、成、汇汇管区炎症，可伴界面炎、管区炎症，可伴界面炎、可有大量可有大量铜铜沉着沉着26.治治疗治治疗目目标是什么？是什么？如何如何选择治治疗方案？方案？停停药的指征是什么？的指征是什么？复复发患者如何患者如何处理？理？特殊特殊类型的自身免疫性肝炎的患者如何治型的自身免疫性肝炎的患者如何治疗？27.治治疗对提高生存率至关重要！提高生存率至关重要！Royal Free Hospital Trial:AP Kirk,S Jain,S Pocock,HC Thomas,and S Sherlock:Gut 1980;21:78-83Royal Free Hospital Trial:AP Kirk,S Jain,S Pocock,HC Thomas,and S Sherlock:Gut 1980;21:78-8328.提倡个体化治提倡个体化治疗！Kanzler et al.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-348Kanzler et al.;Z.Gastroenterol.2001,39:339-34829.治治疗AIHAIH治治疗的的总体目体目标（口号口号）：）：获得肝得肝组织学学缓解，防止肝解，防止肝纤维化的化的发展和肝功能衰竭的展和肝功能衰竭的发生，延生，延长患者的生存期和提高患者患者的生存期和提高患者的生存的生存质量。量。AIHAIH临床可行的治床可行的治疗目目标：获得完全生物学指得完全生物学指标缓解，即血清解，即血清氨基氨基转移移酶（ALT/ASTALT/AST）和）和IgGIgG水平均恢复正常。水平均恢复正常。30.治治疗治治疗指征指征推荐意推荐意见：10.10.中、重度中、重度AIHAIH、急性表、急性表现、活、活动性肝硬化等活性肝硬化等活动性性AIHAIH患者均患者均建建议行免疫抑制治行免疫抑制治疗。（。（1B1B）11.11.以肝以肝组织学学为依据，存在中、重度界面性炎的患者依据，存在中、重度界面性炎的患者应行免疫行免疫抑制治抑制治疗。轻度界面性肝炎的年度界面性肝炎的年轻患者亦推荐行免疫抑制治患者亦推荐行免疫抑制治疗，而存在而存在轻度界面性肝炎的老年（度界面性肝炎的老年（6565岁）患者可）患者可暂不予免疫抑制不予免疫抑制治治疗。（。（1B1B）12.12.对于无疾病活于无疾病活动或自或自动缓解期的解期的AIHAIH、非活、非活动性肝硬化可性肝硬化可暂 不考不考虑行免疫抑制治行免疫抑制治疗，但，但应长期密切随期密切随访（如每隔（如每隔3-63-6月随月随访1 1次）。（次）。（2C2C）31.治治疗AIHAIH轻轻度界面炎度界面炎中度以上界面炎中度以上界面炎进进展期肝展期肝纤维纤维化或肝化或肝硬化伴炎症活硬化伴炎症活动动个体化个体化处处理：理：年年龄较轻龄较轻（6565岁岁）症状明症状明显显患者依从性佳患者依从性佳无治无治疗疗禁忌禁忌证证严密密观察：察：每每3 3个月个月查肝功和免疫肝功和免疫球蛋白，病情加重可考球蛋白，病情加重可考虑重复肝活重复肝活检免疫抑制治免疫抑制治疗疗是是中、重度界面炎中、重度界面炎否否 以肝以肝组织学学为依据的治依据的治疗指征指征32.治治疗 治治疗方案方案泼尼松和硫尼松和硫唑嘌呤呤联合治合治疗：优先推荐先推荐泼尼松尼松单药治治疗其他替代其他替代药物物应答不完全的答不完全的处理理疗程、停程、停药指征和复指征和复发处理理 33.治治疗 联合治合治疗 推荐意推荐意见：13.13.一般一般选择泼尼松（尼松（龙）和硫）和硫唑嘌呤呤联合治合治疗方案。推荐方案。推荐泼尼松尼松（龙）初始）初始剂量一般量一般为303040mg/d40mg/d，4-64-6周内逐周内逐渐减至减至15mg/d15mg/d，并，并以以5 57.5mg/d7.5mg/d维持；硫持；硫唑嘌呤呤剂量量为50mg/d50mg/d或或1 mg.kg-1.d-11 mg.kg-1.d-1，可，可尝试在在维持治持治疗中完全停用中完全停用泼尼松（尼松（龙）而以硫）而以硫唑嘌呤呤单药维持治持治疗。（。（1B1B）适用患者：适用患者：绝经后后妇女，骨女，骨质疏松，脆性糖尿病，肥胖，痤疏松，脆性糖尿病，肥胖，痤疮，情情绪不不稳及高血及高血压患者。患者。34.治治疗诱导缓解解阶段段泼尼松（尼松（龙）30mg/d （1周周）20mg/d （2周周）15mg/d （4周周）硫硫唑嘌呤呤 50mg/d或不用或不用 联合治合治疗维持治持治疗阶段段泼尼松（尼松（龙）57.5mg/d或停用或停用 硫硫唑嘌呤呤 50mg/d 35.治治疗 单药治治疗 推荐意推荐意见：14.14.选择泼尼松（尼松（龙）单药治治疗方案方案时，推荐，推荐泼尼松（尼松（龙）初始）初始剂量量 一般一般为404060mg/d60mg/d，并于，并于4-64-6周内逐周内逐渐减至减至151520mg/d20mg/d，并以并以5 510mg/d10mg/d维持治持治疗。（。（1B1B）适用患者：合并血适用患者：合并血细胞减少、胞减少、巯基基嘌呤甲基呤甲基转移移酶功能缺陷、功能缺陷、妊娠或妊娠或拟妊娠、并妊娠、并发恶性性肿瘤的瘤的AIHAIH患者。患者。36.治治疗 其他替代其他替代药物物 布地奈德：第二代糖皮布地奈德：第二代糖皮质激素，抗炎激素，抗炎疗效相当于效相当于泼尼松（尼松（龙）的）的5 5倍，且全身不良反倍，且全身不良反应较少，可作少，可作为AIHAIH的一的一线治治疗方案。因布地方案。因布地奈德和奈德和泼尼松一尼松一样作用于激素受体，但不推荐用于作用于激素受体，但不推荐用于传统激素无激素无应答的病例，又因可能增加答的病例，又因可能增加门静脉血栓静脉血栓风险，故肝硬化患者禁用。，故肝硬化患者禁用。吗替麦考酚替麦考酚酯（MMFMMF）：是在）：是在标准治准治疗效果不佳患者中效果不佳患者中应用最多用最多的替代免疫抑制的替代免疫抑制剂。泼尼松尼松联合合M MMFMF（0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d，分两次服用），分两次服用）作作为AIHAIH的一的一线治治疗，可使，可使88%88%患者在患者在3 3月内出月内出现生物化学生物化学应答，答，12%12%患者出患者出现部分生物化学部分生物化学应答。答。临床上，床上，MMFMMF对不能耐受硫不能耐受硫唑嘌呤的患者具有呤的患者具有补救作用，而救作用，而对硫硫唑嘌呤无呤无应答的患者答的患者MMFMMF的的疗效也效也很差。很差。37.治治疗 有效有效oror没效没效 生物化学生物化学应答：即血清生化学指答：即血清生化学指标和血清和血清IgGIgG水平恢复正常。水平恢复正常。应答不完全：答不完全：经2 23 3年治年治疗后，后，临床表床表现、实验室指室指标（血清（血清转氨氨酶、TBilTBil、IgGIgG和和/或或-球蛋白）和肝球蛋白）和肝组织学等改善但未完全恢学等改善但未完全恢复正常。复正常。38.治治疗 应答不完全的答不完全的处理理原因：原因：诊断是否有断是否有误？依从性如何？依从性如何？患者患者对免疫抑制免疫抑制剂应答不佳？答不佳？激素在减量激素在减量过程中出程中出现反跳？反跳？处理：短期（理：短期（1 1周）大周）大剂量激素冲量激素冲击（甲（甲泼尼尼龙303040mg/d 40mg/d 静滴静滴）适当放适当放缓减量速度减量速度 并加用免疫抑制并加用免疫抑制剂 39.治治疗 疗程、停程、停药指征指征疗程：免疫抑制程：免疫抑制剂治治疗一般一般维持持3 3年以上，或年以上，或获得生物化学得生物化学缓解后至解后至少少2 2年以上。年以上。停用免疫抑制停用免疫抑制剂的指征：除完全生物化学的指征：除完全生物化学应答外，答外，还包括肝包括肝组织学恢学恢复正常、无任何炎症活复正常、无任何炎症活动的表的表现，因，因为即使即使轻度界面性肝炎也度界面性肝炎也预示着示着停停药后复后复发可能。可能。建建议停停药前行肝前行肝组织学学检查，肝内无炎症活，肝内无炎症活动方可方可停停药。40.治治疗 复复发处理理复复发：定：定义为血清氨基血清氨基转移移酶水平水平3xULN3xULN，伴血清，伴血清IgGIgG和和/或或-球蛋球蛋白水平不同程度的升高。停白水平不同程度的升高。停药复复发是是AIHAIH的的临床特点之一，床特点之一，临床床缓解至解至少少2 2年的患者停年的患者停药1 1年后年后59%59%的患者复的患者复发，2 2年后年后为73%73%，3 3年后高达年后高达81%81%。处理：理：初次复初次复发：再以初始治：再以初始治疗剂量量给以以泼尼松（尼松（龙）和硫）和硫唑嘌呤呤联合治合治 疗，逐逐渐减量甚至停减量甚至停药并以硫并以硫唑嘌呤（呤（5 50 07 70mg/d0mg/d）维持治持治疗；而硫；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可予小呤不能耐受的患者可予小剂量量泼尼松（尼松（1010mg/dmg/d）或与）或与MMFMMF联合合长期期维持治持治疗。2 2次以上复次以上复发：建：建议以最小以最小剂量量长期期维持。持。41.治治疗 药物不良反物不良反应糖皮糖皮质激素的不良反激素的不良反应：Cushing Cushing体征（体征（满月月脸、痤、痤疮、水牛背、向心性肥胖）、水牛背、向心性肥胖）骨骨质疏松、股骨疏松、股骨头坏死坏死 糖尿病糖尿病 白内障白内障 高血高血压病病 感染感染推荐意推荐意见：19.19.需需长期接受糖皮期接受糖皮质激素治激素治疗的的AIHAIH患者，建患者，建议治治疗前行基前行基线骨密骨密度度测定并每年定并每年监测随随访，并适当，并适当补充充维生素生素D D和和钙剂。（。（IBIB）42.治治疗 药物不良反物不良反应硫硫唑嘌呤的不良反呤的不良反应：血血细胞减少胞减少 （可能与（可能与红细胞内胞内巯基基嘌呤甲基呤甲基转移移酶TPMTTPMT活性低有关）活性低有关）肝内胆汁淤肝内胆汁淤积 严重的重的恶心、呕吐，皮疹心、呕吐，皮疹 胰腺炎胰腺炎推荐意推荐意见：20.20.在治在治疗前已存在血前已存在血细胞减少或者肝硬化者，慎用硫胞减少或者肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫呤。硫唑嘌呤用呤用药过程中也程中也应该检测全血全血细胞胞计数，防止骨髓抑制的数，防止骨髓抑制的发生。生。在有条件下可在有条件下可监测TPMTTPMT基因型或活性指基因型或活性指导临床用床用药。（。（1B1B）43.治治疗 自身免疫性肝炎的治自身免疫性肝炎的治疗策略策略44.45.治治疗 肝移植肝移植术指征：指征：终末期肝病末期肝病经内科内科处理理疗效不佳者，如反复效不佳者，如反复发生食管胃底静脉曲生食管胃底静脉曲张出出血、肝性血、肝性脑病、病、顽固性腹水、自固性腹水、自发性腹膜炎和肝性腹膜炎和肝肾综合征等并合征等并发症保症保守治守治疗效果差效果差急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭经糖皮糖皮质激素治激素治疗1 1周后病情无明周后病情无明显改善甚至改善甚至恶化者化者肝移植肝移植术后生存率：后生存率：1 1年生存率年生存率88%88%，5 5年生存率年生存率80%80%46.治治疗 AIHAIH特殊特殊临床表床表现的的处理理1.1.急性起病和急性肝衰竭：急性起病和急性肝衰竭：简化化积分系分系统易漏易漏诊，小叶中央坏死是急小叶中央坏死是急性起病性起病AIHAIH的肝的肝组织学特点，甘草酸制学特点，甘草酸制剂可可缓解急性解急性AIHAIH的的进展。展。2.2.胆汁淤胆汁淤积型型AIHAIH：熊去氧胆酸（：熊去氧胆酸（UDCAUDCA）可有效）可有效缓解胆汁淤解胆汁淤积，可，可联用。此用。此类患者在初期患者在初期应避免使用硫避免使用硫唑嘌呤以免加重胆汁淤呤以免加重胆汁淤积，可先，可先使用大使用大剂量糖皮量糖皮质激素（激素（40406 60mg/d0mg/d）糖皮）糖皮质激素激素缓解病情，解病情，TBilTBil下下降后加用降后加用硫硫唑嘌呤呤联合使用。合使用。3.3.自身抗体阴性自身抗体阴性AIHAIH：10%10%AIHAIH自身抗体阴性，增加自身抗体阴性，增加诊断断难度，度，强烈建烈建议行肝活行肝活检明确明确诊断断，这类患者可予以激素患者可予以激素单药或或联合治合治疗4.AIH4.AIH相关肝硬化：相关肝硬化：1/3AIH1/3AIH患者患者诊断断时已存在肝硬化。活已存在肝硬化。活动期肝硬化期肝硬化患者仍有免疫抑制治患者仍有免疫抑制治疗的指征，以激素的指征，以激素单药为宜。宜。47.治治疗 AIHAIH特殊特殊临床表床表现的的处理理5.5.重叠重叠综合征合征：患者同：患者同时或在病程的不同或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝段存在两种自身免疫性肝病的病的临床、血清学、床、血清学、组织学特点，称学特点，称为重叠重叠综合征，以合征，以AIH-PBCAIH-PBC重叠重叠综合征最合征最为多多见，建，建议泼尼松尼松龙和和UDCAUDCA联合治合治疗，不良反，不良反应明明显者，可者，可加用免疫抑制加用免疫抑制剂。48.治治疗 AIHAIH特殊特殊临床表床表现的的处理理6.AIH6.AIH合并病毒性肝炎：合并病毒性肝炎：AIHAIH合并慢性病毒性肝炎常合并慢性病毒性肝炎常难以以识别和确和确诊，多数患者多数患者诊断断时合并肝硬化。合并肝硬化。AIHAIH合并合并HBVHBV先口服抗病毒治先口服抗病毒治疗，然后在开，然后在开始免疫抑制治始免疫抑制治疗；AIHAIH合并合并HCVHCV感染患者首先考感染患者首先考虑免疫抑制免疫抑制剂，获得生物得生物化学化学缓解后再考解后再考虑使用使用长效干效干扰素治素治疗。7.7.妊娠期妊娠期AIHAIH：在：在AIHAIH患者妊娠患者妊娠过程中，可予以小程中，可予以小剂量量泼尼松（尼松（龙）5 51010mg/dmg/d维持治持治疗，孕期停用硫，孕期停用硫唑嘌呤；分娩后糖皮呤；分娩后糖皮质激素的用量。激素的用量。8.8.老年老年AIHAIH：发病病隐匿，易被漏匿，易被漏诊。无症状患者。无症状患者诊断断时已存在肝硬已存在肝硬化，化，激激素治素治疗应答好且停答好且停药后复后复发率低率低。9.9.儿童儿童AIHAIH：发病早，易出病早，易出现肝硬化表肝硬化表现，更易表，更易表现为急性肝衰竭，疾急性肝衰竭，疾病病严重程度高，并易复重程度高，并易复发。泼尼松尼松龙起始量起始量为1 12 2mgmgKg-1Kg-1d d-1-1维持持量量为2.52.55 5mgmg/d/d。49.Company LogoBBAA诊断断时有无肝硬化有无肝硬化治治疗是否是否应答答预后判断因素后判断因素预后后50.Thank You!51.