乙肝孕期管理.ppt

慢性乙型病毒性肝炎孕期管理2011-1-182011-1-182011-1-182011-1-18李 利一、定义慢性HBV携带：乙型肝炎表面抗原阳性持续6个月以上，肝功能正常。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎：乙型肝炎表面抗原阳性持续6个月以上，肝功能异常肝功能异常肝功能异常肝功能异常。中华围产医学杂志2010年7月第13卷第4期二、乙肝血清学标志物及其意义B B型肝炎病毒共有三种抗原型肝炎病毒共有三种抗原-抗体系抗体系统。统。三种抗原分三种抗原分别是：是：v表面抗原（表面抗原（HBsAg），病毒的外壳；），病毒的外壳；v核心抗原（核心抗原（HBcAg），病毒的核心蛋白），病毒的核心蛋白,仅存在于肝存在于肝细胞中。胞中。ve抗原（抗原（HBeAg），病毒的分泌蛋白。），病毒的分泌蛋白。与其相与其相对应的三种抗体分的三种抗体分别是：是：v表面抗体（表面抗体（anti-HBs）：保）：保护性抗体。性抗体。v核心抗体（核心抗体（anti-HBc）：）：ve抗体（抗体（anti-HBe）：）：除核心抗原之外，其余的抗原及抗体都可在血液中出除核心抗原之外，其余的抗原及抗体都可在血液中出现。HBsAg和Anti-HBsHBsAg（）超（）超过6个月者，表示个月者，表示B型肝炎病毒携型肝炎病毒携带。所有所有HBsAg（）者，均（）者，均视为乙肝病毒感染，但并不表示其具有很乙肝病毒感染，但并不表示其具有很强的的传染性。染性。HBsAg（）（），可能是未曾感染，可能是未曾感染过B型肝炎病毒。型肝炎病毒。Anti-HBs是保是保护性的抗体，有效期可性的抗体，有效期可长达达1015年。它的出年。它的出现意味着病情的好意味着病情的好转。Anti-HBs可出可出现于免疫接种后（往往于免疫接种后（往往单独出独出现），也可以出），也可以出现于自然感染痊愈于自然感染痊愈阶段段（往往和（往往和anti-HBc同同时出出现）HBcAg和Anti-HBc一般在血液中没有一般在血液中没有HBcAg，只有在肝，只有在肝组织中才可中才可检测到。到。anti-HBc（），表示曾受到（），表示曾受到B型肝炎病毒感染。其型肝炎病毒感染。其仅可在急性感染可在急性感染时可出可出现，在感染在感染过后也会后也会继续存在。存在。anti-HBc（），表示未曾受到（），表示未曾受到B型肝炎病毒感染，通常型肝炎病毒感染，通常HBsAg也同也同时为阴性。阴性。自然感染乙肝病毒后痊愈的病人，自然感染乙肝病毒后痊愈的病人，anti-HBc（）；（）；anti-HBs（）。（）。HBeAg和Anti-HBeHBeAg是乙肝病毒复制的是乙肝病毒复制的标记。HBeAg（+）：表示）：表示B型肝炎病毒的复制比型肝炎病毒的复制比较活活跃。HBeAg从阳性从阳性转为阴性，阴性，Anti-HBe产生，称生，称为e抗抗原阴原阴转。中华围产医学杂志中华围产医学杂志2010年年7月第月第13卷第卷第4期期三、乙肝的母婴传播途径在在围围生生 (产产)期期和和婴婴幼幼儿儿时时期期感感染染HBVHBV者者中中，分分别别有有90%90%和和25%-25%-30%30%将将发发展展成成慢慢性性感感染染，而而5 5岁岁以以后后感感染染者者仅仅有有5-105-10发发展展为为慢慢性感染性感染()()。慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）年版）如果不采取任何预防措施，如果不采取任何预防措施，HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg均阳性的母亲所生婴均阳性的母亲所生婴儿，儿，7070 9090在半岁以内感染在半岁以内感染HBVHBV，在，在1212月龄时月龄时90%90%将成为慢将成为慢性性HBV HBV 感染；而感染；而HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性的母亲所生的婴儿在半阴性的母亲所生的婴儿在半岁以内有岁以内有1010 可发生可发生HBVHBV感染，在感染，在l2l2月龄时成为慢性感染的比月龄时成为慢性感染的比例则高达例则高达4O%4O%50%50%。中华内科杂志中华内科杂志2007年年5月第月第46卷第卷第5期期中华围产医学杂志中华围产医学杂志2010年年7月第月第13卷第卷第4期期若以上感染已发生，有若以上感染已发生，有25%25%可能发展为慢性肝病或者肝细胞癌。可能发展为慢性肝病或者肝细胞癌。Mohammad Jafar Soleimani Amiri,Outcomes of passive-active immunoprophylaxis given to infants of mothers infected with hepatitis B virus in Babol,IranJ.Journal of Clinical Virology 49(2010)2832851.宫内传播（1）HBV的宫内感染率为的宫内感染率为5%15%，是出生后接种乙型肝炎疫，是出生后接种乙型肝炎疫苗免疫失败的主要原因，目前尚缺乏有效预防措施。苗免疫失败的主要原因，目前尚缺乏有效预防措施。中中中中华华儿科儿科儿科儿科杂杂志志志志20082008年年年年4 4月第月第月第月第4646卷第卷第卷第卷第4 4期期期期 （2）只有当出生时婴儿）只有当出生时婴儿HBsAg阳性且一直到阳性且一直到1岁时仍阳性者方岁时仍阳性者方可判断为宫内感染。可判断为宫内感染。中中华内科内科杂志志2007年年5月第月第46卷第卷第5期期概述概述 中华围产医学杂志中华围产医学杂志20102010年年7 7月第月第1313卷第卷第4 4期期 机制：未明确机制：未明确（1 1）胎盘因素：胎盘破损，病毒直接进入胎儿血液循环造成感染（）胎盘因素：胎盘破损，病毒直接进入胎儿血液循环造成感染（血源性途径）；或者通过胎盘组织中细胞间传递造成胎儿宫内血源性途径）；或者通过胎盘组织中细胞间传递造成胎儿宫内 感染（细胞源性途径）。感染（细胞源性途径）。（2 2）病毒因素：）病毒因素：1 1）病毒载量和）病毒载量和HBeAgHBeAg状态；状态；2 2）HBVHBV变异：变异：S S基因区变异，导致基因区变异，导致HBsAgHBsAg空间结构改变，逃避空间结构改变，逃避 宿主的免疫监视。宿主的免疫监视。3 3）HBVHBV基因型：发生宫内感染者主要以基因型：发生宫内感染者主要以C C基因型为主。基因型为主。（3 3）遗传易感因素：细胞表面高表达）遗传易感因素：细胞表面高表达HLA-DR7HLA-DR7限制了辅助性限制了辅助性T T淋巴细淋巴细 胞识别胞识别HBsAgHBsAg。（4 4）外周血单个核细胞感染：）外周血单个核细胞感染：HBVHBV感染的母体外周血单个核细胞可感染的母体外周血单个核细胞可 经胎盘进入胎儿血液循环。经胎盘进入胎儿血液循环。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志20102010年年7 7月第月第l8l8卷第卷第7 7期期2.产时传播 分娩时胎儿通过产道时，吞咽含有分娩时胎儿通过产道时，吞咽含有HBsAgHBsAg的母血、羊水、阴道分泌物的母血、羊水、阴道分泌物等受感染；等受感染；分娩过程中，子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，含病毒的母血渗入胎儿分娩过程中，子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，含病毒的母血渗入胎儿破损的皮肤黏膜感染胎儿；破损的皮肤黏膜感染胎儿；国际检验医学杂志国际检验医学杂志20102010年年6 6月第月第3131卷第卷第6 6期期3.产后接触传播 产后感染主要是指婴儿与母亲的密切接触产后感染主要是指婴儿与母亲的密切接触(如母乳如母乳喂养、唾液接触喂养、唾液接触)等方式导致的感染。等方式导致的感染。国际检验医学杂志国际检验医学杂志20102010年年6 6月第月第3131卷第卷第6 6期期四.乙肝与分娩方式没有明确的证据证明选择分娩方式，例如剖宫产，将可以预防或者减少传播的风险。WHO Library Cataloguing in Publication Data Preventing mother-to-child transmission of hepatitis B:operational field guidelines for delivery of the birth dose of hepatitis B vaccine ISBN 92 9061 206 1(NLM Classification:WC 536)五、乙肝与孕期治疗孕期抗乙肝病毒治疗药物分级TRAM T.TRAN,MD.Management of hepatitis B in pregnancy：Weighing the options.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 SUPPLEMENT 3 MAY 20091、育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用、育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用 干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施 避孕（避孕（I）。）。2、在在口口服服抗抗病病毒毒药药物物治治疗疗过过程程中中发发生生妊妊娠娠的的患患者者，若若应应用用的的是是拉拉米米夫夫定定或或其其它它妊妊娠娠B级级药药物物（替替比比夫夫定定或或替替诺诺福福韦韦），在在充充分分告告知知风风险险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。3、妊妊娠娠中中出出现现乙乙型型肝肝炎炎发发作作者者，视视病病情情程程度度决决定定是是否否给给予予抗抗病病毒毒治治疗疗，在在充充分分告告知知风风险险、权权衡衡利利弊弊，患患者者签签署署知知情情同同意意书书的的情情况况下下，可可以以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。）。慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）年版）TRAM T.TRAN,MD.Management of hepatitis B in pregnancy：Weighing the options.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 SUPPLEMENT 3 MAY 2009六、乙肝与预防孕妇产前预防的误区凡携带凡携带HBVHBV、但非乙型肝炎孕妇，在孕、但非乙型肝炎孕妇，在孕7 7个月个月(即孕即孕2828周周)起，每起，每4 4周肌周肌注注1 1次乙型肝炎免疫球蛋白次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(HBIG)、200 U200 U或或400 U(400 U(后者适于后者适于HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg双阳性，双阳性，HBV DNAHBV DNA阳性等阳性等HBVHBV高载量孕妇高载量孕妇)共共4 4次。第次。第4 4次即临次即临产前产前1 1周内注射，尤为必要。周内注射，尤为必要。中华儿科杂志中华儿科杂志2008年年4月第月第46卷第卷第4期期给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIGHBIGHBIG）的做法在我国大约始于）的做法在我国大约始于）的做法在我国大约始于）的做法在我国大约始于1997199719971997年年年年 前后，实际上临床应用效果只是前后，实际上临床应用效果只是前后，实际上临床应用效果只是前后，实际上临床应用效果只是“理论推断理论推断理论推断理论推断”，并无临床试验，至，并无临床试验，至，并无临床试验，至，并无临床试验，至 今仍有多个省市区应用。今仍有多个省市区应用。今仍有多个省市区应用。今仍有多个省市区应用。反对采用乙肝免疫球蛋白阻断（北京大学：庄辉院士）pWHO建议的乙肝免疫策略中没有给孕妇注射乙肝免疫球蛋白的内容，我国卫生部建议的乙肝免疫策略中也无此法。p从临床应用效果上看，给孕妇注射HBIG，根本不能阻断乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性的孕妇将乙肝病毒传给婴儿。p给孕妇注射乙肝免疫球蛋白来预防乙肝的母婴传播是一种“有害”的做法；大面积使用HBIG，可能会造成乙肝病毒变异，导致乙肝疫苗失效。拉拉米米夫夫定定：具具有有较较强强的的抑抑制制HBV 复复制制的的作作用用，使使HBV DNA的的水水平平下下降降或或转转阴阴。在在妊妊娠娠晚晚期期100mg至至分分娩娩后后1个个月月是是目目前前主主要要的的方方法法。对对于于HBV DNA高高载载量量的的孕孕妇妇，拉拉米米夫夫定定虽虽能能降降低低孕孕妇妇血血中中DNA定定量量，但但并并不不能能降降低低乙乙型型肝肝炎炎的的母母婴婴传传播播率率。另另外外，此此方方法法对对母母婴婴的的安安全全性性问问题题及孕妇用药后及孕妇用药后最佳停药时机最佳停药时机等问题有待进一步研究。等问题有待进一步研究。国际检验医学杂志国际检验医学杂志2010年年6月第月第31卷第卷第6期期 拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B B类。类。类。类。金清龙金清龙,牛俊奇牛俊奇,2008年年APASL乙肝处理指南简介乙肝处理指南简介和解读，临床肝胆病杂志和解读，临床肝胆病杂志 2008年第年第24卷第卷第3期期孕妇产前阻断暴露前预防：暴露前预防：即常规预防，按即常规预防，按 “0、1、6”方案，新生儿方案，新生儿全程接种疫苗后抗一全程接种疫苗后抗一HBs阳转率高达阳转率高达95%100%。足月新生儿预防中华围产医学杂志中华围产医学杂志2010年年7月第月第13卷第卷第4期期只要母亲只要母亲只要母亲只要母亲HBsAgHBsAg阳性，无论阳性，无论阳性，无论阳性，无论HBV DNAHBV DNA检测结果为阳性检测结果为阳性检测结果为阳性检测结果为阳性(拷拷拷拷贝数高或低贝数高或低贝数高或低贝数高或低)还是阴性，其新生儿均需采取暴露后预防策还是阴性，其新生儿均需采取暴露后预防策还是阴性，其新生儿均需采取暴露后预防策还是阴性，其新生儿均需采取暴露后预防策略。略。略。略。暴露后预防：暴露后预防：暴露后预防：暴露后预防：同时使用乙型肝炎免疫球蛋白和全程接种同时使用乙型肝炎免疫球蛋白和全程接种同时使用乙型肝炎免疫球蛋白和全程接种同时使用乙型肝炎免疫球蛋白和全程接种疫苗，但不能在同一部位注射。疫苗，但不能在同一部位注射。疫苗，但不能在同一部位注射。疫苗，但不能在同一部位注射。暴露后预防策略方案暴露后暴露后预防策略防策略出生后第出生后第1次注射次注射HBIG+疫苗疫苗第第2次注射疫苗次注射疫苗 1个月后个月后检测血清学血清学标志志 90%HBsAb（+）HBsAb（-）再次注射再次注射100 IU HBIG第第3次注射疫苗（次注射疫苗（6月龄）月龄）1个月个月后后复查血清标志物（最有意义）复查血清标志物（最有意义）HBsAb（+）但但100mIU/mlHBsAb（+）但但 100mIU/mlHBsAb（-）（10mIU/ml）12月龄加强月龄加强1针针 每年检测每年检测1次次HBV血清学标志物至血清学标志物至10岁（尤其是母岁（尤其是母亲亲HBsAg（+）的）的子代）子代）再次再次0、1、6方案全程接方案全程接种种复查血清学标志物复查血清学标志物HBsAg（+）免疫预防失败免疫预防失败中华围产医学杂志中华围产医学杂志20102010年年7 7月第月第1313卷第卷第4 4期期 1个月后个月后早产儿预防HBsAg（-）母亲：）母亲：早产儿如果生命体征稳定，能正常哺乳，无需待体重达到早产儿如果生命体征稳定，能正常哺乳，无需待体重达到2500g即可按即可按“0、1、6”方案接种方案接种，然后在，然后在12月龄月龄左右再加强一针；左右再加强一针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。述方案接种。Preterm infants have decreased antibody response to hepatitis B vaccine especially those with low birth weights(1800 gm)or premature gestation ages(34 weeks).It has been recommended to defer the first dose of the vaccine in HBsAg-negative mothers infants weighing 2000 gm until they reach 2000 gm,or alternatively,until one month old中中华围产医学医学杂志志2010年年7月第月第13卷第卷第4期期Ding-Shinn Chen,Hepatitis B vaccination:The key towards elimination and radication of hepatitis,Journal of Hepatology 50(2009)805816对于早产儿的免疫，目前有学者推荐，早产儿及低体重对于早产儿的免疫，目前有学者推荐，早产儿及低体重儿应在儿应在2 2、4 4、6 6个月个月接种乙型肝炎疫苗，并在接种乙型肝炎疫苗，并在1818个月或个月或2O2O个个月月时加强一针。时加强一针。国国国国际检验际检验医学医学医学医学杂杂志志志志2010201020102010年年年年6 6 6 6月第月第月第月第31313131卷第卷第卷第卷第6 6 6 6期期期期HBsAg（+）母亲：）母亲：中中华围产医学医学杂志志2010年年7月第月第13卷第卷第4期期 Gestational age is no longer a consideration for timing of the Hepatitis B vaccine(AAP,2003).An infant born weighing less than 2000 g to an HBsAg-positive mother should receive a total of four hepatitis B vaccine doses(AAP,2003).If the mothers HBsAg status remains unknown,an infant weighing less than 2000 g will receive HBIG within 12 hours of birth.NICU staff may delay hepatitis B vaccination of the LBW infant until 30 days of age but must give the vaccine regardless of current weight if discharging the child at less than 30 days of life(AAP,2003).Michelle M.Kelly,RN,MSN,CRNP.The Basics of Prematurity JJournal of Pediatric Health Care.July/August 2006早产儿出生后无论一般情况如何，最好在早产儿出生后无论一般情况如何，最好在12h内内肌内注射肌内注射100Iu 的的HBIG，间隔间隔34周后周后需再注射需再注射1次；疫苗接种与次；疫苗接种与HBsAg阴性母亲的早产儿相同。阴性母亲的早产儿相同。七、乙肝与哺乳1.新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(III)。慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南（20102010年版）年版）2、若若母母亲仅HBsAg、抗抗HBe和和抗抗HBc阳阳性性，采采取取上上述述产前前和和产后后免免疫疫措措施施的的同同时，可可行行母母乳乳喂喂养养。对HBsAg、HBeAg双双阳阳性性，或或HBV DNA阳阳性性等等HBV高高载量量孕孕妇，建建议人工喂养。人工喂养。2.国内国内中中华儿科儿科杂志志20082008年年4 4月第月第4646卷第卷第4 4期期七、我科对乙肝孕产妇的处理常规1.孕期就诊第一次即查乙肝三对就诊第一次即查乙肝三对对慢性乙型肝炎患者复查血清中乙肝病毒对慢性乙型肝炎患者复查血清中乙肝病毒DNADNA复制量复制量孕期不再进行孕期不再进行HBIGHBIG治疗治疗孕期若母体血清孕期若母体血清HBV-DNAHBV-DNA10106 6可选用替比夫定进行可选用替比夫定进行产前母婴阻断产前母婴阻断J建议孕期检查父亲乙肝病毒感染情况建议孕期检查父亲乙肝病毒感染情况J建议无乙肝检查结果孕产妇，住院期间补充该血清建议无乙肝检查结果孕产妇，住院期间补充该血清学结果。学结果。2.血清学实验乙肝孕妇产前（顺娩乙肝孕妇产前（顺娩+剖宫产）查静脉血中剖宫产）查静脉血中HBV-DNAHBV-DNA定量，不再查乙肝三对。定量，不再查乙肝三对。新生儿抽脐血查：新生儿抽脐血查：HBV-DNAHBV-DNA和和HBcAb-IgMHBcAb-IgM。乙肝产妇查乳汁乙肝产妇查乳汁HBV-DNAHBV-DNA定量定量3.分娩尊重孕妇意愿采取分娩方式尊重孕妇意愿采取分娩方式尽量鼓励孕妇顺娩尽量鼓励孕妇顺娩剖腹产手术指征同普通孕妇剖腹产手术指征同普通孕妇4.足月新生儿接种乙肝疫苗：乙肝疫苗：（1 1）乙肝疫苗采用）乙肝疫苗采用0 0，1 1，6 6方案预防接种方案预防接种（2 2）出生后）出生后2 2小时内，于双侧上肢三角肌处分小时内，于双侧上肢三角肌处分别接种乙肝疫苗别接种乙肝疫苗10ug10ug。（1 1）母体血清）母体血清HBV-DNAHBV-DNA（-）：出生后）：出生后1212小时内肌注小时内肌注 100IU HBIG 100IU HBIG。（2 2）母体血清）母体血清HBV-DNAHBV-DNA（+）：出生后）：出生后1212小时内肌注小时内肌注 200IU HBIG 200IU HBIG。（3 3）脐血乙肝病毒阳性者，于出生后）脐血乙肝病毒阳性者，于出生后1 1、2 2、3 3月分别月分别 肌注肌注HBIGHBIG，并于，并于4 4月大时复查血清学标志。乙肝月大时复查血清学标志。乙肝 疫苗注射方案为疫苗注射方案为0 0，1 1，6 6方案。方案。乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白5.早产儿接种（1 1）孕周）孕周3434周或者出生体重周或者出生体重2000g2000g的早产儿，可的早产儿，可 等待体重增长到等待体重增长到2000g2000g后肌注第一针乙肝疫苗；后肌注第一针乙肝疫苗；但出生后但出生后3030天内不论体重是否天内不论体重是否2000g2000g建议肌注建议肌注 第一针乙肝疫苗。第一针乙肝疫苗。（2 2 2 2）孕周）孕周）孕周）孕周34343434周周周周-36+6-36+6-36+6-36+6周且出生体重周且出生体重周且出生体重周且出生体重2000g2000g2000g2000g的早产的早产的早产的早产 儿，均于出生后接种第一针乙肝疫苗。儿，均于出生后接种第一针乙肝疫苗。儿，均于出生后接种第一针乙肝疫苗。儿，均于出生后接种第一针乙肝疫苗。6.哺乳母血母血母血母血脐脐血血血血乳汁乳汁乳汁乳汁哺乳哺乳哺乳哺乳1 1-可可可可2 2+-可可可可3 3+-+建建建建议议回回回回奶奶奶奶4 4+/-+/-可可可可谢谢！