儿童白血病-诊治.ppt

儿童白血病特点及药物治疗儿童白血病特点及药物治疗中山大学附属第一医院儿科血液专科中山大学附属第一医院儿科血液专科罗学群罗学群 急性白血病的诊断急性白血病的诊断 儿童常见的急性白血病有两种：儿童常见的急性白血病有两种：一、急性淋巴细胞性白血病一、急性淋巴细胞性白血病(ALL)二、急性髓细胞性白血病二、急性髓细胞性白血病(AML)或或 急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)急性白血病的诊断急性白血病的诊断 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病(ALL)形态学分型:L1,L2,L3。如:ALL(L1)免疫学分型:可分别B细胞、T细胞 ALL及其亚型。细胞遗传学分型:染色体易位、数目 异常等。如t(9;22)急性白血病的诊断急性白血病的诊断 急性髓细胞性白血病急性髓细胞性白血病(AML)急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)形态学分型:M0,M1,M2,M3,M4,M5,M6,M7。如:AML(M2)免疫学分型:CD13,CD14,CD15,CD33,CD34 等。细胞遗传学分型:染色体易位、数目异常等。如t(8;21),t(15;17)急性白血病的诊断急性白血病的诊断 白血病的形态学、免疫学和细胞遗传白血病的形态学、免疫学和细胞遗传 学分型简称为学分型简称为MIC分型分型(morphology,immunology,cytogenetics)，其主要的其主要的 临床意义是更能准确诊断和判断预后，制临床意义是更能准确诊断和判断预后，制定定 相应的治疗方案。相应的治疗方案。急性白血病的治疗急性白血病的治疗 白血病白血病白血病白血病 （强度相对弱）化疗（强度相对弱）化疗（强度相对弱）化疗（强度相对弱）化疗/放疗（强度大放疗（强度大放疗（强度大放疗（强度大)肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷 肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷 骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制骨髓抑制 骨髓造血功能丧失骨髓造血功能丧失骨髓造血功能丧失骨髓造血功能丧失 造血恢复造血恢复造血恢复造血恢复 造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植 造血重建造血重建造血重建造血重建 肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷 免疫重建免疫重建免疫重建免疫重建 长期存活长期存活长期存活长期存活 长期存活长期存活长期存活长期存活 急性白血病的治疗急性白血病的治疗 儿童急性白血病不同治疗方法的长期无病生存率对比儿童急性白血病不同治疗方法的长期无病生存率对比儿童急性白血病不同治疗方法的长期无病生存率对比儿童急性白血病不同治疗方法的长期无病生存率对比 化疗化疗化疗化疗 Allo SCT*Allo SCT*非高危急淋非高危急淋非高危急淋非高危急淋 70-90%70%70-90%70%高危急淋高危急淋高危急淋高危急淋 10-60%40-60%10-60%40-60%急非淋急非淋急非淋急非淋 5-80%*40-60%5-80%*40-60%*异基因干细胞种植异基因干细胞种植异基因干细胞种植异基因干细胞种植*指高强度化疗后的长期无病生存率指高强度化疗后的长期无病生存率指高强度化疗后的长期无病生存率指高强度化疗后的长期无病生存率急性白血病的治疗急性白血病的治疗 因此，儿童急淋（因此，儿童急淋（ALL）除少数高危病例外）除少数高危病例外无需做干细胞移植无需做干细胞移植 部分急非淋（部分急非淋（AML）由于强化疗效果好也）由于强化疗效果好也不必做移植，如不必做移植，如M3/t(15;17),M2b/t(8;21),M4Eo/inv(16)以及有较多以及有较多Auer小体的小体的M1、M2。预计化疗的治愈率预计化疗的治愈率40-50%者做移植者做移植 急性白血病的治疗急性白血病的治疗 化疗的费用：化疗的费用：非高危急淋（共非高危急淋（共2年）：约年）：约8-11万元万元 急非淋（急非淋（M3除外）（共半年）：约除外）（共半年）：约12-18万万 急非淋急非淋M3：约：约5万元万元 我院近年总结了用我院近年总结了用“经济方案经济方案”治疗儿童非治疗儿童非高危急淋，初步结果总费用约高危急淋，初步结果总费用约3-4万元，万元，5年无年无病生存率达到病生存率达到72%（比标准方案略低），为低（比标准方案略低），为低收入家庭提供了治疗的机会。收入家庭提供了治疗的机会。急性白血病的治疗急性白血病的治疗 小结小结:一、儿童白血病可治疗，随着医学的进步，一、儿童白血病可治疗，随着医学的进步，已从不治之症变为可治之症，治愈率已从不治之症变为可治之症，治愈率 肯定还会进一步提高。肯定还会进一步提高。二、必须要用正规的治疗方案，而且是儿童二、必须要用正规的治疗方案，而且是儿童 的治疗方案的治疗方案 三、治疗儿童白血病多数不需要干细胞移植。三、治疗儿童白血病多数不需要干细胞移植。四、成功治疗白血病需要多方面配合四、成功治疗白血病需要多方面配合。细胞周期细胞周期 M 分化分化 G2 死亡死亡 G1 G0 MM期期期期:有丝分裂期有丝分裂期有丝分裂期有丝分裂期 GG0 0期期期期:休止期休止期休止期休止期 S G G1 1期期期期:DNA:DNA合成前期合成前期合成前期合成前期 S S期期期期:DNA:DNA合成期合成期合成期合成期 GG2 2期期期期:DNA:DNA合成后期合成后期合成后期合成后期 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)常用药物常用药物 糖皮质激素糖皮质激素:强的松强的松,甲基强的松龙甲基强的松龙,地地塞米松塞米松 蒽环类蒽环类:柔红霉素柔红霉素,阿霉素阿霉素,去甲氧柔红霉去甲氧柔红霉素素,米米 托蒽醌托蒽醌 烷化剂烷化剂:环磷酰胺环磷酰胺 生物碱生物碱:长春新碱长春新碱 酶酶:L-:L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶 抗代谢药抗代谢药:阿糖胞苷阿糖胞苷,氨甲蝶呤氨甲蝶呤,6-,6-巯基嘌巯基嘌呤呤急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗Prednisone 60mg/mPrednisone 60mg/m2 2.d.d Dexamethasone 6-15mg/m Dexamethasone 6-15mg/m2.2.d,d,用量根据天数用量根据天数而定而定 作用：抑制胸腺嘧啶核苷掺入到淋巴细胞作用：抑制胸腺嘧啶核苷掺入到淋巴细胞DNADNA中，阻中，阻 止细胞进入止细胞进入S S期，使淋巴细胞溶解。期，使淋巴细胞溶解。副作用：用量大，副作用：用量大，cushingcushing、高血压、高血糖、高血压、高血糖、骨质骨质 疏松、水钠储留等不少见，但多数能过关。疏松、水钠储留等不少见，但多数能过关。长春新碱（长春新碱（VCRVCR）1.5mg/m1.5mg/m2.2.周，加入周，加入NSNS中中IVIV或或PIPI 作用作用:抑制微管蛋白的聚合，阻止纺锤体形成，抑制微管蛋白的聚合，阻止纺锤体形成，使有使有 丝分裂停止，作用于丝分裂停止，作用于M M期。期。副作用：主要为神经毒，无力、足下垂、肠麻副作用：主要为神经毒，无力、足下垂、肠麻痹，与抑制神经细胞微管蛋白有关。外渗引起痹，与抑制神经细胞微管蛋白有关。外渗引起组织坏死。组织坏死。急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗蒽环类蒽环类:DNR:DNR、ADMADM、MAMA、IDAIDA等，等，抑制抑制DNADNA的合成，阻止细胞从的合成，阻止细胞从G G2 2期进入期进入M M期，期，主要的毒副作用是心脏毒性。主要的毒副作用是心脏毒性。急性心脏毒性反应：与累积剂量无关，主要是心电图改变和心率失常，多能逆转。慢性心脏毒性反应，与累积剂量有关，表现为左心功能下降，最后死于心力衰竭，多数不可逆。预防心脏毒性的措施是减慢滴注时间，不要超过累积用量。现代儿童ALL的治疗方案中已将DNR的累积量从过去的300mg/m2降至240mg/m2以下，毒性少见。急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）用量大，）用量大，1g/m1g/m2 2，PIPI CTX CTX是是ALLALL常规化疗药，经肝脏代谢变成有活常规化疗药，经肝脏代谢变成有活性的磷酸胺氮芥，是细胞周期非特异性药物，性的磷酸胺氮芥，是细胞周期非特异性药物，但但G G1 1晚期及晚期及S S期更有效。期更有效。毒副反应是骨髓和免疫抑制、胃肠道反应、毒副反应是骨髓和免疫抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱发、不育。出血性膀胱炎、脱发、不育。出血性膀胱炎是有出血性膀胱炎是有CTXCTX的代谢产物丙烯醛引的代谢产物丙烯醛引起，水化尿液可预防：起，水化尿液可预防：3000ml/m3000ml/m2 2。必须要与止吐药一起用：必须要与止吐药一起用：5HT5HT3 3受体拮抗剂。受体拮抗剂。累积量不要超过累积量不要超过200mg/kg200mg/kg 急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗L-L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶 门冬酰胺对正常细胞来说不是必须氨基酸，门冬酰胺对正常细胞来说不是必须氨基酸，但对淋巴细胞白血病细胞是必须氨基酸，但对淋巴细胞白血病细胞是必须氨基酸，必须由外界供给，必须由外界供给，L-ASPL-ASP分解门冬酰胺，使分解门冬酰胺，使肿瘤细胞肿瘤细胞“饿死饿死”。L-ASPL-ASP半衰期半衰期2 2天，所以是天，所以是qodqod或或q3dq3d给药。给药。主要不良反应是过敏、胰腺炎、糖尿病和主要不良反应是过敏、胰腺炎、糖尿病和肝脏合成白蛋白和凝血因子减少。肝脏合成白蛋白和凝血因子减少。急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗Ara-C 常规剂量是常规剂量是100-150mg/m2.次次 PI或或SC 中大剂量是中大剂量是1-3gm2.次次 q12h 经胞嘧啶经胞嘧啶/脱氧胞嘧啶激酶转化为活性脱氧胞嘧啶激酶转化为活性产物三磷酸阿糖胞苷（产物三磷酸阿糖胞苷（ACTPACTP），干扰），干扰S S期期细胞的细胞的DNADNA合成。主要副作用是骨髓抑制，合成。主要副作用是骨髓抑制，呕吐和神经毒性，神经毒性更多地发生呕吐和神经毒性，神经毒性更多地发生于大剂量用药时，特别是累积剂量大于于大剂量用药时，特别是累积剂量大于48g/m48g/m2 2。急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗MTX MTX 用量大，用量大，2-5g/m2-5g/m2 2 常与常与6MP6MP联用联用 叶酸叶酸叶酸叶酸 四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸 嘌呤、嘧啶核苷酸嘌呤、嘧啶核苷酸嘌呤、嘧啶核苷酸嘌呤、嘧啶核苷酸 DNADNADNADNA作用于细胞S期剂量大，能通过血脑、血睾屏障，克服耐药。毒副作用：对更新快的细胞影响大，骨髓细胞、口腔黏膜细对更新快的细胞影响大，骨髓细胞、口腔黏膜细对更新快的细胞影响大，骨髓细胞、口腔黏膜细对更新快的细胞影响大，骨髓细胞、口腔黏膜细 胞、胃肠道、皮肤等。沉积于肾小管引起肾衰。胞、胃肠道、皮肤等。沉积于肾小管引起肾衰。胞、胃肠道、皮肤等。沉积于肾小管引起肾衰。胞、胃肠道、皮肤等。沉积于肾小管引起肾衰。同时碱化水化尿液，减少肾沉积，促进排泄。四氢叶酸解救急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗化疗药物中，包括作用于化疗药物中，包括作用于G G0 0、G G1 1、S S、G G2 2、和、和M M期的药物，也有作用于多个细胞周期的药物，也有作用于多个细胞周期的周期非特异性药物，可从各个阶段期的周期非特异性药物，可从各个阶段消灭癌细胞。消灭癌细胞。利用周期特异性的特点，更多地杀灭癌利用周期特异性的特点，更多地杀灭癌细胞。细胞。如如Ara-CAra-C，作用于，作用于S S期，同时能延缓细胞期，同时能延缓细胞从从G G1 1期进入期进入S S期，期，Ara-CAra-C半衰期短，约半衰期短，约1212分分钟，当其作用解除后细胞同步进入钟，当其作用解除后细胞同步进入S S期，期，这时再给药可杀伤更多细胞，如联合其这时再给药可杀伤更多细胞，如联合其它它S S期特异性药物如期特异性药物如6MP6MP，效果更好。，效果更好。急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗儿童儿童ALLALL该怎样治疗该怎样治疗?什么才是最佳的治疗什么才是最佳的治疗方案方案?5050年代单用年代单用PredPred，可获得，可获得50%50%的缓解率，随的缓解率，随后后Pred+VCRPred+VCR（VPVP）联合治疗达到）联合治疗达到90%90%的缓解的缓解率，但最后都复发，这对于儿童来说是没率，但最后都复发，这对于儿童来说是没有任何意义的，儿童治疗的目的是治愈。有任何意义的，儿童治疗的目的是治愈。联合化疗可增加治愈率联合化疗可增加治愈率 加加CTX5CTX5年无病生存率从年无病生存率从31%31%提高到提高到83%83%加加L-ASP5L-ASP5年无病生存率从年无病生存率从31%31%提高到提高到71%71%加加DNR5DNR5年无病生存率从年无病生存率从47%47%提高到提高到67%67%用用HDMTX5HDMTX5年无病生存率从年无病生存率从64%64%提高到提高到82%82%急性淋巴白血病药物治疗急性淋巴白血病药物治疗19991999年国内年国内中华儿科杂志中华儿科杂志的试行方案的试行方案 诱导诱导:VDLP:VDLP 巩固巩固:CAM:CAM 髓外预防髓外预防:HDMTX+6MP:HDMTX+6MP 早期强化早期强化:VDLP-EA:VDLP-EA 维持维持:MTX+6MP,VP:MTX+6MP,VP 强化强化:COAP,VDLP,HDMTX+6MP (:COAP,VDLP,HDMTX+6MP (多次多次)总疗程总疗程:3-4:3-4年年缺点缺点:疗程过长疗程过长,费用大费用大,疗效并无提高疗效并无提高,似过似过度治疗度治疗虽然如此无可否认对规范国内的治疗起到重虽然如此无可否认对规范国内的治疗起到重大作用大作用儿童儿童ALL治疗方案组成治疗方案组成BFM2002BFM2002方案方案 Pred VDLDex CAM HDMTX+6MP VALDexPred VDLDex CAM HDMTX+6MP VALDex CAM CAM MTX+6MPMTX+6MP维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗 鞘内注射：鞘内注射：鞘内注射：鞘内注射：MTX+DexMTX+Dex 必要时头颅放疗必要时头颅放疗必要时头颅放疗必要时头颅放疗 整个治疗整个治疗整个治疗整个治疗2 2 2 2年，我院费用年，我院费用年，我院费用年，我院费用8-108-108-108-10万元万元万元万元RMBRMBRMBRMB。化疗药费用不高，而支持治疗所需的费用占大部分。化疗药费用不高，而支持治疗所需的费用占大部分。化疗药费用不高，而支持治疗所需的费用占大部分。化疗药费用不高，而支持治疗所需的费用占大部分。感染防治，血制品，升白细胞（感染防治，血制品，升白细胞（感染防治，血制品，升白细胞（感染防治，血制品，升白细胞（G-CSFG-CSFG-CSFG-CSF）、层流床）、层流床）、层流床）、层流床 等。等。等。等。这是经过多个中心，多年的临床对照试验的结果，虽然不这是经过多个中心，多年的临床对照试验的结果，虽然不这是经过多个中心，多年的临床对照试验的结果，虽然不这是经过多个中心，多年的临床对照试验的结果，虽然不同地区、不同医院的方案有细小差异，但基本方案相同。同地区、不同医院的方案有细小差异，但基本方案相同。同地区、不同医院的方案有细小差异，但基本方案相同。同地区、不同医院的方案有细小差异，但基本方案相同。儿童儿童ALL治疗方案组成治疗方案组成我院儿科首创国内儿童我院儿科首创国内儿童ALLALL经济方案经济方案 Pred VDex VDLDex HDMTX+6MP COADex 维持和强化维持和强化鞘内注射鞘内注射整个治疗整个治疗2.52.5年年费用费用3-43-4万元万元RMBRMB6 6年无病生存率年无病生存率70%70%，比标准方案稍低。，比标准方案稍低。经济方案为低收入家庭提供了治疗方案经济方案为低收入家庭提供了治疗方案 通过合理设计方案，减少并发症而减少通过合理设计方案，减少并发症而减少治疗费用，但治疗强度减低，治愈率也稍有治疗费用，但治疗强度减低，治愈率也稍有降低降低急性淋巴白血病治疗现状及进展急性淋巴白血病治疗现状及进展 pDFS 1.0 pDFS 1.0 B B组（组（组（组（86.0%86.0%）0.8 A0.8 A组（组（组（组（83.9%83.9%）C C组（组（组（组（72.6%72.6%）0.60.6 0.4 0.4 0.2 0.2 0 0 12 24 36 48 60 72 12 24 36 48 60 72 月月月月 图图图图.A.A、B B、C C三组的三组的三组的三组的pDFSpDFS。Log-rankLog-rank检验：检验：检验：检验：A A组与组与组与组与B B组：组：组：组：P=0.605P=0.605；A A组与组与组与组与C C组：组：组：组：P=0.320P=0.320；B B组与组与组与组与C C组：组：组：组：P=0.187P=0.187急性淋巴白血病治疗现状及进展急性淋巴白血病治疗现状及进展 各组住院化疗费用（万元）和年龄（岁）各组住院化疗费用（万元）和年龄（岁）各组住院化疗费用（万元）和年龄（岁）各组住院化疗费用（万元）和年龄（岁）中位年龄（范围）中位年龄（范围）中位年龄（范围）中位年龄（范围）中位费用（范围）中位费用（范围）中位费用（范围）中位费用（范围）A1A1组组组组 4(113)4(113)9.1(6.519.0)9.1(6.519.0)A2A2组组组组 5(213)9.3(7.913.7)5(213)9.3(7.913.7)B1B1组组组组 5(213)7.4(5.312.6)#5(213)7.4(5.312.6)#B2B2组组组组 8(314)7.6(5.19.7)8(314)7.6(5.19.7)C C组组组组 3(113)3(113)3.1(2.34.4)*3.1(2.34.4)*注：注：注：注：费用比较：费用比较：费用比较：费用比较：C C组与各组，组与各组，组与各组，组与各组，*P0.0001P0.0001；B2B2 组与组与组与组与A1A1或或或或A2A2组，组，组，组，P0.002P0.002；B1B1组与组与组与组与A1A1或或或或A2 A2 组，组，组，组，#p0.002#p0.002；年龄比较：年龄比较：年龄比较：年龄比较：C C组与组与组与组与B2B2组，组，组，组，P0.002P0.002；A1A1组与组与组与组与B2B2组，组，组，组，P0.01P0.01。急性髓性白血病（急性髓性白血病（AML）常用药物）常用药物蒽环类蒽环类：DNR、MA、IDAAra-CHDAra-C 2-3g/m2.次次 PI q12h 3天天 剂量大，能克服耐药剂量大，能克服耐药足叶乙甙足叶乙甙（VP16）作用于作用于G G2 2期，靶点是期，靶点是DNADNA拓拓扑异构酶扑异构酶，诱导染色体断裂、姐妹染色体交，诱导染色体断裂、姐妹染色体交换、染色体畸变及细胞死亡。常用量换、染色体畸变及细胞死亡。常用量100-100-150mg/m150mg/m2 2,PI,PI三尖衫碱三尖衫碱（Har）细胞周期非特异性药，常用细胞周期非特异性药，常用量量 3mg/m2 PI急性髓性白血病（急性髓性白血病（AML）常用药物）常用药物全反式维甲酸全反式维甲酸（ATRA）25mg/m2.d 分次口服分次口服 19861986年我国首次在临床上用年我国首次在临床上用ATRAATRA治疗早治疗早幼粒细胞白血病（幼粒细胞白血病（APLAPL）并取得成功，）并取得成功，ATRAATRA能诱导能诱导t(15;17)t(15;17)阳性的阳性的APLAPL细胞分化成熟，细胞分化成熟，同时能改善同时能改善APLAPL患者的凝血功能，为减少患者的凝血功能，为减少APLAPL患者的死亡率、提高治愈率开创了新纪患者的死亡率、提高治愈率开创了新纪元，是我国的一大贡献。元，是我国的一大贡献。目前目前ATRAATRA是治疗是治疗APLAPL的必用药物，由于的必用药物，由于引入引入ATRAATRA，使，使APLAPL的治愈率达到的治愈率达到80%80%以上。以上。急性髓性白血病（急性髓性白血病（AML）常用药物）常用药物砷剂砷剂 三氧化二砷三氧化二砷（As2O3，亚砷酸亚砷酸）0.2mg/kg PI 四硫化四砷四硫化四砷（As4S4，白血康白血康）口服口服 促进促进APL细胞分化，大剂量促进癌细胞凋细胞分化，大剂量促进癌细胞凋亡亡 砷剂治疗起源于我国砷剂治疗起源于我国70年代的黑龙江，年代的黑龙江，90年代总结对年代总结对APL有效，是我国的又一大贡献。有效，是我国的又一大贡献。目前用于复发和难治性的目前用于复发和难治性的APL。AML的药物治疗的药物治疗儿童儿童AML的预后较的预后较ALL差，约占一半的患差，约占一半的患儿需做造血干细胞移植才能治愈，但部分儿需做造血干细胞移植才能治愈，但部分低危或无法找低危或无法找 到合适配型的病例仍需通过药物化疗来达到到合适配型的病例仍需通过药物化疗来达到治愈治愈 目的。目的。什么是有效的药物？怎样的才是合理的方什么是有效的药物？怎样的才是合理的方案？案？以前的治疗方案中包含了以前的治疗方案中包含了Pred、VCR，现，现在证明这些化疗药效用不高，反而增加了在证明这些化疗药效用不高，反而增加了毒副作用。毒副作用。有效的治疗主要是蒽环类、有效的治疗主要是蒽环类、Ara-C、VP16、Har。特别是方案中引入。特别是方案中引入HDAra-C后，使预后，使预后大为改善。后大为改善。AML的治疗方案组成的治疗方案组成直到上世纪直到上世纪9090年代年代,国内治疗国内治疗AMLAML是低强度治是低强度治疗，疗，诱导：诱导：DADA 巩固：巩固：DADA、EAEA、HAHA、ATAT方案序贯化疗，至方案序贯化疗，至CCRCCR二年二年 半后停药。半后停药。虽然有虽然有70%70%的缓解率，但最终绝大多数的缓解率，但最终绝大多数复发，复发，同样对儿童来说没有任何意义。同样对儿童来说没有任何意义。AML的治疗方案组成的治疗方案组成9090年代以来欧美几个大的治疗中心的临床年代以来欧美几个大的治疗中心的临床研究均证实，治疗方案中加入研究均证实，治疗方案中加入HDAra-CHDAra-C，进，进行短疗程高强度的化疗（半年），能使治行短疗程高强度的化疗（半年），能使治愈率达到愈率达到50%50%，现在国内部分条件较好的医，现在国内部分条件较好的医院已采用类似的治疗方案。院已采用类似的治疗方案。我们医院于我们医院于9999年在华南地区首先采用含年在华南地区首先采用含HDAra-CHDAra-C的方案治疗儿童的方案治疗儿童AMLAML，取得，取得53%53%的的4 4年无病生存率，与国际上的治疗效果相同。年无病生存率，与国际上的治疗效果相同。AML的治疗方案组成的治疗方案组成我们的方案我们的方案 诱导：诱导：DAE 巩固强化：巩固强化：HDAra-C+MA/VP16 3-4疗疗程程 HAE 半年结束治疗半年结束治疗 该方案于该方案于2004年已被广州儿童白血病年已被广州儿童白血病接纳为标准的儿童接纳为标准的儿童AML化疗方案。化疗方案。AML的治疗方案组成的治疗方案组成该方案治疗强度极高，该方案治疗强度极高，HDAra-C 2-2.5g/m2.次次 PI q12h 3天天 同时联合蒽环类等化疗，同时联合蒽环类等化疗，骨髓抑制明显，需要良好的支持治疗：骨髓抑制明显，需要良好的支持治疗：清洁的环境，严格的护理措施，药物支持等：清洁的环境，严格的护理措施，药物支持等：抗生素，抗生素，G-CSF，IVIG等，输红细胞，血等，输红细胞，血小板等小板等AML的治疗方案组成的治疗方案组成AML-M3（早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病）诱导：诱导：ATRA+NVTATRA+NVT 巩固强化：巩固强化：ATRA+MA/DNRATRA+MA/DNR 维持：维持：MTX+6MP+ATRA/MTX+6MP+ATRA/白血康白血康 特点是：特点是：ATRAATRA诱导的同时进行化疗诱导的同时进行化疗 ATRAATRA除用于诱导期外，也用于巩固和维持除用于诱导期外，也用于巩固和维持期期 5 5年无病生存率达年无病生存率达80%80%以上。以上。并发症并发症影响白血病治疗顺利进行的关键因素是并影响白血病治疗顺利进行的关键因素是并发症。发症。费用，化疗延迟，死亡费用，化疗延迟，死亡主要是骨髓抑制引起一系列的并发症：主要是骨髓抑制引起一系列的并发症：粒细胞缺乏招致感染粒细胞缺乏招致感染 贫血贫血 血小板减少引起的出血血小板减少引起的出血其中感染引起的死亡占白血病死亡的其中感染引起的死亡占白血病死亡的50%50%，国内的细菌感染以国内的细菌感染以G G-杆菌为主杆菌为主感染的防治措施除了清洁卫生、护理外，感染的防治措施除了清洁卫生、护理外，还有就是合理应用抗生素还有就是合理应用抗生素并发症并发症细菌感染的抗生素应用原则：细菌感染的抗生素应用原则：经验用药经验用药 根据药敏调整根据药敏调整合理的经验用药很重要合理的经验用药很重要 经验用药的原则：根据本地区、本院和本经验用药的原则：根据本地区、本院和本科常见科常见 的菌种、药敏制定。的菌种、药敏制定。我科每我科每2-32-3年统计一次，制定出我科白血病年统计一次，制定出我科白血病儿童抗感染用药的原则。儿童抗感染用药的原则。20022002美国美国美国美国IDSAIDSA颁布颁布颁布颁布中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南低危低危高危高危不需要万古霉素不需要万古霉素口服口服i.v需要万古需要万古环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸（仅适于成人）（仅适于成人）头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶或或碳青霉烯类碳青霉烯类单药治疗单药治疗双药联用双药联用氨基糖甙类氨基糖甙类+头孢吡肟头孢吡肟抗假单孢菌青霉素抗假单孢菌青霉素头孢他啶头孢他啶碳青霉烯碳青霉烯万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖甙类氨基糖甙类35天后再评价天后再评价中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图（T38.3+ANC500mm3）指南的评价指南的评价 头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟可可可可用用用用于于于于轻轻轻轻中中中中度度度度肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭或或或或使使使使用用用用顺顺顺顺铂铂铂铂、环环环环孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素和和和和两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B B B等等等等肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性的化疗药物的患者的化疗药物的患者的化疗药物的患者的化疗药物的患者 (CID 2002:34(CID 2002:34(CID 2002:34(CID 2002:34 737 1st paragraph)737 1st paragraph)737 1st paragraph)737 1st paragraph)头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟覆覆覆覆盖盖盖盖G(+)G(+)G(+)G(+)和和和和G(-),G(-),G(-),G(-),对对对对草草草草绿绿绿绿色色色色链链链链球球球球菌菌菌菌和和和和肺肺肺肺炎炎炎炎球球球球菌菌菌菌的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性高高高高(CID(CID(CID(CID 2002:342002:342002:342002:34 736 4th paragraph)736 4th paragraph)736 4th paragraph)736 4th paragraph)指指指指南南南南指指指指出出出出医医医医生生生生应应应应了了了了解解解解到到到到随随随随着着着着广广广广谱谱谱谱-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶和和和和 1-1-1-1-型型型型-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶大大大大量量量量产产产产生生生生已已已已严严严严重重重重降低了头孢他啶单药治疗降低了头孢他啶单药治疗降低了头孢他啶单药治疗降低了头孢他啶单药治疗FNFNFNFN的有效性的有效性的有效性的有效性(CID 2002:34(CID 2002:34(CID 2002:34(CID 2002:34 736 4th paragraph)736 4th paragraph)736 4th paragraph)736 4th paragraph)头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶日日日日益益益益增增增增长长长长的的的的耐耐耐耐药药药药性性性性证证证证实实实实:头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟+万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素替替替替代代代代传传传传统统统统的的的的头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶+万万万万古古古古霉霉霉霉 素成为最佳的联合用药方案素成为最佳的联合用药方案素成为最佳的联合用药方案素成为最佳的联合用药方案(CID 2002:34(CID 2002:34(CID 2002:34(CID 2002:34 738 3rd paragraph)738 3rd paragraph)738 3rd paragraph)738 3rd paragraph)头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟单单单单药药药药治治治治疗疗疗疗后后后后需需需需加加加加用用用用万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素治治治治疗疗疗疗频频频频率率率率少少少少于于于于头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶(CID(CID(CID(CID 2002:342002:342002:342002:34 736 736 736 736 4th paragraph)4th paragraph)4th paragraph)4th paragraph)酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂复复复复合合合合制制制制剂剂剂剂与与与与列列列列入入入入指指指指南南南南中中中中的的的的推推推推荐荐荐荐药药药药物物物物相相相相比比比比，临临临临床床床床研研研研究究究究证证证证据据据据仍仍仍仍不不不不足足足足够够够够(CID(CID(CID(CID 2002:342002:342002:342002:34 736 4th paragraph)736 4th paragraph)736 4th paragraph)736 4th paragraph)Clinical Infection Diseases 2002;34:730-51 亚太地区中性粒细胞减少伴发热患者的亚太地区中性粒细胞减少伴发热患者的 抗生素应用规范抗生素应用规范FNFN的经验性治疗的经验性治疗低危低危高危高危危险性评估危险性评估单药、静脉给药单药、静脉给药头孢吡肟或碳青霉烯类（厄他培南除外）口服给药治疗口服给药治疗成人：环丙沙星阿莫西林/克拉维酸如果肠杆菌科耐药20而且不曾给予预防用药如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地区的耐药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属和产生广谱-内酰胺酶的菌属如果出现严重的粘膜炎、血管插管部位感染体征、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌落、严重的败血症、败血症性休克和呼吸窘迫联合治疗、静脉给药联合治疗、静脉给药氨基糖苷类+头孢吡肟或抗假单胞菌-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙类头孢吡肟或抗假单胞菌内酰胺/内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类(厄他培南除外)门诊病人住院病人体内细菌负荷低无耐药可能如果有感染灶/严重的败血症体征（低血压、皮肤血液灌注不足和脏器功能障碍）发热：发热：单次的口或耳温度单次的口或耳温度3838单次的腋温单次的腋温37.537.5 有些怀疑感染的患者（尤有些怀疑感染的患者（尤其是老年患者），可能没有表其是老年患者），可能没有表现出发热甚至呈体温过低，但现出发热甚至呈体温过低，但可能出现表皮损伤、低血压或可能出现表皮损伤、低血压或组织血流灌注不足组织血流灌注不足中性粒细胞减少症：中性粒细胞减少症：ANC0.5109/LANC1109/L 预计ANC 0.5109/L 和/或情况恶化2005亚太地区指南：亚太地区指南：头孢吡肟在头孢吡肟在FN低危组中作为首选低危组中作为首选亚太指南是以亚太指南是以IDSAIDSA指南为理论基础指南为理论基础头孢吡肟已被证实能覆盖中国头孢吡肟已被证实能覆盖中国FNFN患者常见的致患者常见的致病菌，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌病菌，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属和铜绿假单孢菌属和铜绿假单孢菌中国参会血液科专家指出：由于过量应用碳青中国参会血液科专家指出：由于过量应用碳青霉烯类药物目前已导致大量耐药菌株的产生与霉烯类药物目前已导致大量耐药菌株的产生与增加，且增加，且3 3代头孢菌素的耐药率已超过代头孢菌素的耐药率已超过3030如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地如果考虑应用头孢他啶，专家组推荐检测该地区的耐药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌区的耐药模式，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属和产生广谱属和产生广谱-内酰胺酶的菌属内酰胺酶的菌属谢谢谢谢谢谢谢谢