DB4401 T 143-2022  养老机构护理等级评定规范.pdf

ICS 03.080A 12广州市地方标准DB4401DB4401/T 143-2022养老机构护理等级评定规范Nursing care grade evaluation specification for senior care organization2022-01-21 发布2022-03-01 实施广州市市场监督管理局发布DB4401/T 1432022I目次前言.1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14总则.25评估指标.25.1指标构成.25.2评估标准.26评估要求及实施.36.1评估要求.36.2评估实施.37评定等级划分与确定.38评估质量监督与改进.4附录 A（规范性）日常生活活动能力评估表.5附录 B（规范性）医疗护理难度评估表.7附录 C（规范性）护理风险评估表.8附录 D(规范性）护理等级评定基本信息表.13附录 E（规范性）养老机构护理等级评定报告.14参考文献.15DB4401/T 1432022II前言本文件按GB/T 1.12020 标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则 的规定起草。本文件由广州市民政局提出并归口。本文件主要起草单位：广州市老人院、广州市华南医养融合研究院、广州市社会福利与养老服务协会、广东省护士协会、南方医科大学护理学院、华邦美好家园养老集团有限公司。本文件主要起草人：李秀环、廖淑莉、谢喜艳、李海员、高新侠、李晓琴、潘淑芬、王细文、周爱平、刘雪琴、王 宁、王章安、赖敏贞、马一群、沙吉祥、钟玉群。DB4401/T 14320221养老机构护理等级评定规范1范围本文件规定了广州市养老机构老年人护理等级评定的术语和定义、总则、评估指标、评估要求及实施、评定等级划分与确定、评估质量监督和改进。本文件适用于广州市行政区域内各类养老机构的护理等级评定。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1护理等级评定 nursing care grade evaluation通过对入住养老机构老年人的日常生活活动能力、医疗护理难度及护理风险等开展综合评估，并根据评估结果判断其需要的照护程度和服务内容而确定护理等级的过程。3.2日常生活活动能力 activities of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等日常活动的能力。3.3医疗护理难度 medical care difficult在医疗护理工作中，为了老年人的健康而采取的一系列护理手段、技能和方法的困难、复杂程度。3.4护理风险 nursing risk存在于护理活动中的不确定性危害因素，包括直接或间接导致老年人伤害、伤残和死亡事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。3.5首次评定 initial assessment对入住养老机构的老年人进行的首次护理等级评定。DB4401/T 143202223.6动态评定 ongoing assessment在服务过程中，对健康状况发生变化的老年人进行的护理等级评定。4总则4.1客观真实。评估对象应真实反映相关情况，评估人员应准确记录评估信息。4.2科学规范。评估人员应熟练掌握评估指标及内容，按照评估条款正确地对老年人进行评估。4.3动态及时。评估人员应依据规定时间对老年人实施评估，当老年人健康状况发生变化时应及时给予评估。5评估指标5.1指标构成5.1.1评估指标由日常生活活动能力、医疗护理难度和护理风险 3 个一级指标构成。5.1.2日常生活活动能力指标包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个二级指标，分为 3 个级别。5.1.3医疗护理难度指标包括低难度、中难度、高难度 3 个二级指标，分为 3 个级别。5.1.4护理风险指标包括压疮风险评估、跌倒风险评估、误吸风险评估 3 个二级指标，分为 3 个级别。5.2评估标准5.2.1日常生活活动能力5.2.1.1日常生活活动能力评估使用日常生活活动能力评估表(见附录 A)评估老年人的自理能力。5.2.1.2日常生活活动能力分级标准如表 1。表1日常生活活动能力分级表日常生活活动能力分级分级标准1级总分为65分-100分2级总分为45分-60分3级总分为40分5.2.2医疗护理难度5.2.2.1医疗护理难度评估使用医疗护理难度评估表（见附录 B）。5.2.2.2医疗护理难度分级标准如表 2。表 2医疗护理难度分级表医疗护理难度分级分级标准1级需要低难度医疗护理项目之一者2级需要中难度医疗护理项目之一者需要低难度医疗护理项目6 项者3级需要高难度医疗护理项目之一者需要中难度医疗护理项目2 项者DB4401/T 143202235.2.3护理风险5.2.3.1护理风险评估使用护理风险评估表（见附录 C），从老年人常见的压疮、跌倒、误吸三方面风险进行评估。5.2.3.2护理风险分级标准如表 3。表 3护理风险评估分级表护理风险分级分级标准1级压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估为无风险或低危风险压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中有一项达到中危风险2级压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中有一项达到高危风险压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中2 项达到中危风险3级压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中有2 项达到高危风险压疮风险达到极高危风险6评估要求及实施6.1评估要求6.1.1评估员应着装整洁、文明用语、礼貌待人。评估时应严格遵守客观、公正、专业的原则。6.1.2评估员应具有临床医学、护理学专业学历并获得相应的资格证书或取得二级及以上的养老护理员证书。6.1.3评估员上岗前应接受培训，考核合格后方可上岗。6.1.4每次评估应至少由 2 名评估员共同负责评估工作，其中一人必须具有临床医学或护理学专业背景，并担任评估组长。6.1.5评估前应配备牙刷、梳子、毛巾、脸盆、筷子、碗等评估物品以及评估用的台阶、坐便器、洗浴设备及轮椅、助行器等必要的辅助用具。6.1.6评估环境应安全、安静、整洁、光线良好、温度适宜、空气清新。6.2评估实施6.2.1评估员应确认评估对象的基本信息和自愿性，通过询问评估者或照顾者，核对相关资料的真实性和准确性，填写护理等级评定基本信息表（见附录 D）。6.2.2评估员应向评估对象/照顾者说明评估目的、要求。6.2.3评估员应严格按照评估表格进行逐项评估，确定各一级指标的分级。6.2.4评估员根据各一级指标的分级，得出老年人的初步护理等级，结合等级变更条款确定最终护理等级，并在 24 小时内出具报告，养老机构护理等级评定报告需 2 名评估员签名确认（见附录 E）。6.2.5机构管理人员核对评定结果后，将评定结果告知评估对象或其监护人，并确认签名。6.2.6老年人护理等级评定应该根据其健康状况实施动态评估，若无特殊变化，每 6 个月评估一次；出现特殊情况导致护理等级变化时，应及时进行评估。7评定等级划分与确定7.1评定等级划分7.1.1护理等级按照如下组合，共划分为 9 个等级，详见表 4。DB4401/T 14320224表4护理等级分级表护理等级分级标准护理1级日常生活活动能力1级，医疗护理难度1级护理2级日常生活活动能力 1 级，医疗护理难度 2 级护理3级日常生活活动能力 1 级，医疗护理难度 3 级护理4级日常生活活动能力 2 级，医疗护理难度 1 级护理5级日常生活活动能力 2 级，医疗护理难度 2 级护理6级日常生活活动能力 2 级，医疗护理难度 3 级护理7级日常生活活动能力 3 级，医疗护理难度 1 级护理8级日常生活活动能力 3 级，医疗护理难度 2 级护理9级日常生活活动能力 3 级，医疗护理难度 3 级注：处于昏迷状态者，直接评定为护理等级最高级。若意识转为清醒，应重新进行评估。7.2评定等级的确定7.2.1综合老年人的日常生活活动能力和医疗护理难度的级别，初步确定老年人护理等级，再结合护理风险分级进行护理等级的变更，得出最终护理等级。7.2.2若存在下列条件之一者，则护理等级不再变更：初步等级已经确定为最高护理等级；护理风险分级评估为 1 级。7.2.3若存在下列条件之一者，则进行护理等级的变更：护理风险评估分级为 2 级，提高一个护理等级；护理风险评估分极为 3 级，提高两个护理等级；评估对象三十天内发生伤人行为、自伤行为、自杀行为或有自杀倾向、毁物行为等严重影响他人日常生活行为之一者直接评为护理等级最高级。7.2.4护理等级与自理、介助、介护级别的关系：1 级护理等级对应自理级别；2、3、4 级护理等级对应介助级别；5、6、7、8、9 级护理等级对应介护级别。8评估质量监督和改进8.1评估质量监督8.1.1机构应制定内部质量管理制度，建立养老服务评估档案，妥善保管评估资料。8.1.2机构应通过网络、服务须知、宣传手册等载体，公开评估指标、流程，接受社会监督。8.2评估质量改进8.2.1机构内部应定期自查，对发现的问题，及时分析原因并纠正，持续改进评估质量。8.2.2机构应对服务对象书面提出的问题及时予以回应。DB4401/T 14320225附 录 A（规范性）日常生活活动能力评估表表 A.1 规定了日常生活活动能力的分级方式。表 A.1日常生活活动能力评估表1 进食1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管2 洗澡2 洗澡分5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程中需他人帮助3 修饰：3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助4 穿衣：4 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人5 大便控制5 大便控制分10 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示0 分，完全失控6 小便控制6 小便控制分10 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管7 如厕：7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人8 床椅转移8 床椅转移分15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人9 平地行走9 平地行走分15 分，可独立在平地上行走 45m10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人DB4401/T 14320226表 A.1日常生活活动能力评估表（续）1010 上下楼梯上下楼梯分10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活日常生活活动能力总分活动能力总分分上述 10 个项目得分之和级别级别级1级（65-100 分）；2级（45-60 分）；3级（40 分）。评估员签名：评估员签名：评估日期：评估日期：DB4401/T 14320227附 录 B（规范性）医疗护理难度评估表表 B.1 规定了医疗护理难度的分级方式。表 B.1医疗护理难度评估表医疗护理技术难度医疗护理项目内容备注低难度生命体征监测健康宣教口服给药皮肤给药直肠给药眼内给药耳内给药吸入给药氧疗有效排痰血糖监测功能位摆放日常生活活动能力训练皮下注射（含胰岛素笔）过去30天内接受过服务者中难度 鼻 饲 留 置 导 尿 护 理 清 洁 间 歇 性 导 尿引流管护理阴道冲洗阴道给药慢性伤口换药（中换药及以下）造瘘口护理糖尿病足护理（2 级及以下）高难度经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护气管切开护理输液港（PORT）维护无创呼吸机护理糖尿病足护理（3 级及以上）吸痰护理慢性伤口换药（大换药及以上）安宁疗护压力性损伤伤口换药（3 期及以上）血液透析精神康复护理（含认知康复护理）腹膜透析医疗护理难度分级1 级：需要低难度医疗护理项目之一者。2 级：需要中难度医疗护理项目之一者；需要低难度医疗护理项目6 项者。3 级：需要高难度医疗护理项目之一者；需要中难度医疗护理项目2 项者。备注：1.压力性损伤的分级按美国国家压疮咨询委员会2016 年压力性损伤指南进行分级；2.糖尿病足的分级按 wagner 分级法进行分级。评估员签名：评估员签名：评估日期：评估日期：DB4401/T 14320228附 录 C（规范性）护理风险评估表护理风险评估表由 C.1-C.4 组成。表 C.1-C.3 分别规定了压疮风险、跌倒风险、误吸风险，表C.4 规定了护理风险的分级方式。表 C.1 Braden 压疮危险评估量表项 目分数得分12341.感知觉感知觉程度程度：能有 意 识地 反 应出 与 压力 相 关的不适完全受限因意识减退或使用镇静剂对疼痛刺激无反应（没有呻吟，退缩，或握手动作），或几乎全身体表无法感觉疼痛大部分受限仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限轻微受限对口头指令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一两个肢体感觉疼痛或不适的能力受限未受损害对口头指令有反应，感觉知觉系统完整，不会影响老人表达疼痛或不适2.潮湿程潮湿程度：度：皮 肤 暴露 于 潮湿 环 境的程度持续潮湿由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当老人更换体位或翻身时均有观察到潮湿常常潮湿皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更换1 次偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单需要每日额外更换 1 次几乎不潮湿皮肤经常保持干燥，只需要常规更换床单3.活动情活动情况：况：身 体 的活 动 程度卧床卧床不起，限于床上局限于轮椅活动行走严重受限或无法站立，不能承受自身的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内偶尔行走白天偶尔可步行短距离，有时需要协助，移动至床上和椅子上时需花费大量时间经常行走每日至少在房间外活动 2 次，日间每2h 在房间至少活动 1 次4.移动情移动情况：况：变 换 和控 制 体位 的 能力完全不能在没有协助下，身体或四肢不能做任何甚至微小的位置改变严重受限偶尔做微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动轻度受限能经常独立地做微小的四肢或身体移动不受限不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位改变5.营养：营养：平 常 食物 摄 取模式非常差从未吃完 1 份饭，很少能进食超过 1/3 份饭；每日进食两次或少量蛋白质（肉类或乳制品）。喝水很少，未进液态的辅食或禁食，和（或）只能喝水，或静脉补液 5d 以上可能营养不足很少吃完 1 份饭，通常只吃 1/2 份食物，每日的蛋白质摄入仅有3次供应的肉或乳制品。偶尔能进食辅食；或摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量适当大部分时间能进食半份以上的食物，每日可吃完 4 次供应的蛋白质（肉，乳制品）。偶尔有一餐不吃，如果提供辅食通常会吃；或以鼻饲或全胃肠外营养而维持营养需求良好能进食几乎整份饭菜，从来不拒绝食物。通常吃完 4 次或更多次提供的肉和乳制品。偶尔在正餐之间加餐，不需要辅食DB4401/T 14320229表 C.1 Braden 压疮危险评估量表（续）6.摩擦力和 剪 切力摩擦力和 剪 切力有问题需要中等到最大的协助来移动身体，坐在床上或椅子上经常会有下滑的现象，需要大力协助将老人拉起。身体僵直、挛缩或焦躁不安常导致摩擦力的产生潜在问题自由地移动或需很少的帮助。在移动时，皮肤可能与床单/座椅/约束带/或其他器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，偶尔会滑下来无明显问题可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在椅子或床上随时都可以维持良好的体位总分：无风险：18 分以上；低危风险：15-18 分；中危风险：13-14 分；高危风险：10-12 分；极高危风险：9 分。评估员签名：评估员签名：评估日期：评估日期：DB4401/T 143202210表 C.2 Morse 跌倒风险评估量表评估内容得分1.最近三个月内有无跌倒史无=0有=252.超过一个疾病诊断无=0有=153.静脉治疗/置管/使用药物无=0有=204.使用助行器具不需要/完全卧床/需要扶持=0拐杖/助行器/手杖=15扶家具行走=305.精神状态正确评估自我能力=0高估或忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=156.步态/移动正常/卧床休息/轮椅代步=0乏力/体位性低血压=10失调及不平衡/受损=20总分：结果：无风险：0 分；低危风险：25 分；中危风险：25-45 分；高危风险：45 分。备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药等）评估员签名：评估员签名：评估日期：评估日期：DB4401/T 143202211表 C.3 误吸风险评估（洼田饮水试验）表级别评定级，5 秒以内坐位，5 秒之内能不呛的一次饮下 30ml 温水级，5 秒以上坐位，5 秒以上能不呛的一次饮下 30ml 温水II 级分两次咽下，能不呛的饮下III 级能一次饮下，但有呛咳IV 级分两次以上饮下，有呛咳V 级屡屡呛咳，难以全部咽下结果：正常（无风险）：级（5 秒之内）；低危风险（可疑）：级（5 秒以上）；中危风险（可疑）：级；高危风险（异常）：、V 级。备注：1.参考洼田饮水试验，让老年人端坐，喝 30 毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。2.本方法仅适用于意识清醒，并能够按照指令完成试验的老年人。3.如已插胃管鼻饲，则不进行评估，直接定义为高危风险。评估员签名：评估员签名：评估日期：评估日期：DB4401/T 143202212表 C.4 护理风险分级结果表护理风险分级分级标准1级压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估为无风险或低危风险；压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中有一项达到中危风险2级压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中有一项达到高危风险；压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中2 项达到中危风险3级压疮风险、跌倒风险、误吸风险评估中有2 项达到高危风险；压疮风险达到极高危风险DB4401/T 143202213附录D(规范性）护理等级评定基本信息表表 D.1 规定了老年人护理等级评定的基础信息采集内容。表 D.1 护理等级评定基本信息表项目项目基本信息情况基本信息情况姓名性别男女民族汉族少数民族_出生日期年月日身份证号医疗类别公费医疗职工医保居民医保商业医疗保险自费其他_信息采集渠道本人家属病历医院诊断健康档案其他 _评估类别首次评估复核评估动态评估评估次数第次本次评估日期年月日上次评估日期年月日既往疾病信息内科慢性病：痴呆症：精神疾病：其他：评估员签名协助评估员签名协助评估人员与评估对象关系配偶 子女 亲属 其他_DB4401/T 143202214附 录 E（规范性）养老机构护理等级评定报告表 E.1 规定了老年人护理等级的最终确定。表 E.1 养老机构护理等级评定报告养老机构护理等级评养老机构护理等级评定定报告报告姓名性别年龄评估类别本次评估时间上次评估时间评估指标结果日常生活活动能力分级1级2级3级医疗护理难度分级1 级2 级3 级护理风险分级1级2级3级是否需要等级变更是否等级变更条款处于昏迷状态者，直接评定为护理等级最高级。评估对象 30 天内发生以下行为症状之一者，直接评定为护理等级最高级。（伤人行为自伤行为自杀行为自杀倾向毁物行为其他严重影响他人行为：）护理风险评估为 2 级，护理等级提高一个等级。护理风险评估为 3 级，护理等级提高两个等级。护理等级1级2级3级4级5级6级7级8级9级特殊情况描述（是指本评估指标以外老年人情况的描述）评估员确认评估员签名：年月日评估组长签名：年月日DB4401/T 143202215参考文献1 GB/T 35796-2017，养老机构服务质量基本规范2 MZ 008-2001,老年人社会福利机构基本规范3 MZ/T 132-2019，养老机构预防压疮服务规范4 DB4401/T1-2018，老年人照顾需求等级评定规范5 DB50/T 773-2017，养老机构老年人评估服务规范6 中华人民共和国卫生部 老年人跌倒干预技术指南（2020年7月8日）7 中国老年人跌倒风险评估专家共识(草案)中国老年保健医学 2019(4):47-488“医养结合”模式下老年长期护理等级划分临床实践研究 安徽医科大学 20149 结合资源利用分组的护理院护理服务内容研究 中国护理管理 2012,12(09):28-3110临床护理技术规范:基础篇广东科技出版社 2013