第一章--康复医学概论、康复评定PPT课件.ppt

第一章 康复医学概论湘雅二医院康复科许衡 康复医学定义范围康复医学定义范围一、康复一、康复(rehabilitation)(一一)康复定义康复定义n康复是指采取一切措施，减轻残疾和因残疾带来的后果，提高才智和功能，使他们重新回到社会中去。1(二)康复内容 n医疗康复(medical rehabilitation)康复工程(rehabilitation engineering)教育康复(educational rehabilitation)社会康复(social rehabilitation)职业康复(vocational rehabilitation)全面康复(comprehensive rehabilitation)2n康复针对病伤残者的功能障碍，以提高局部与整体功能水平为主导线，以整体的人为对象。康复以提高生活质量，最终回归社会为目标。3n康复不仅是训练残疾、残障者提高其功能，以适应环境；还需要环境和社会作为一个整体来参与，以利于他们重返社会。n康复也是一种观念、指导思想。4(三)康复服务的方式 n世界卫生组织提出康复服务的方式有三种：康复机构的康复(institution-besed-rehabilitation,IBR)n上门康复服务(out-reaching rehabilitaion service,ORS)n社区康复(community-based-rehabilitation,CBR)5二、康复医学二、康复医学(一)定义n康复医学(rehabilitationmedicine)是促进病、伤、残者康复的医学，它研究有关功能障碍的预防、评定和处理(治疗、训练)等问题。与保健、预防、临床共同组成全面医学。6(二)对象、范围 n对象：功能障碍者。n范围：功能障碍的评定和处理功能障碍是指身体、心理不能发挥正常的功能。它可以是潜在的或现存的，可逆的或不可逆的，部分的或完全的。康复医学是以功能障碍为主导，临床医学是以疾病为主导。7(三)康复医学的发展n随着康复医学的深入发展，方法学已进入到神经学和高级神经功能学，近10年来又出现专科化趋势。8(五)康复评定 n用客观的量化的方法有效和准确地，评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归。9三、康复治疗三、康复治疗 n、物理疗法(physicaltherapy)；n、作业疗法(ocupationaltherapy)；n、言语治疗(speechtherapy)；n、心理辅导与治疗；n、文体治疗；n、中国传统治疗；n、康复工程；n、康复护理；n、社会服务。10康复医学的工作方式：康复医学的工作方式：n康复医师n治疗师n康复工程人员11四、康复医学与临床医学区别四、康复医学与临床医学区别 n对象残疾者及功能障碍患者及疾病n目的克服功能障碍治疗疾病n方法PT OT ST等手术、药物等n负责人员n结果回归痊愈12五、功能恢复的理论五、功能恢复的理论 n中枢神经可塑性：中枢神经损伤后是可能恢复的，因为人的中枢神经系统具有可塑性，脑可塑性是指脑有适应能力，可在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实。脑的可塑性表现有两大类，即功能重组与其他内外影响因素。13(一)功能重组 1.系统内的功能重组：轴突侧枝长芽与突触更新；轴突上离子通道的改变；突触效率的改变。2.系统间的功能重组：古、旧脑的代偿；对侧半球的代偿；不相干的系统代偿。14(二)内外界的其他影响因素 1.内界因素有神经生物学方面和神经免疫学方面。2.外界因素有药物、神经移植、基因治疗。n在中枢神经系统可塑性中，最后的极重要的外界因素，应当是功能训练。功能训练之所以重要，其原因有三：为提高过去相对无效的或新形成的通路和突触的效率。突触的效率取决于使用的频率，运用越多，效率越高；要求原不承担某种功能的结构去承担新的、不熟悉的任务，需要反复多次训练；外周刺激的感觉反馈，通过反复的学习和训练，接收利用多种感觉反馈来适应环境的生活。15六、残疾学六、残疾学 n残疾学研究残疾的各种原因、流行、表现特点、发展规律、后果及评定、康复与预防的学科。是自然科学与社会科学结合的产物。16(一一)定义定义1.残疾(disability)n直接意义是：功能丧失或减弱或异常。有译为弱能、失能。是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。广义的残疾包括病损、残障在内，成为人体身心功能障碍的总称。2.残疾者(people with disability,disabled person)n是指心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，使得部分或全部失去以正常方式从事个人或社会生活能力的人。17(二二)致残原因致残原因 n1.疾病n2.营养不良 n3.遗传n4.意外事故 n5.物理、化学因素 n6.社会、心理因素 18(三三)残疾分类残疾分类 n国际残疾分类将残疾划分为三个独立的类别，即病损、残疾、残障(疾)。1.病损(impairment)是指心理上、生理上或解剖结构上或功能上的任何丧失或异常，是生物器官系统水平上的残疾。192.残疾(disability)由于残损使能力受限或缺乏，以致人不能按正常的方式和范围内进行活动。是个体水平的残疾。203.残障(handicap)由于残损或残疾，而限制或阻碍一个人完成在正常的(按年龄、性别、社会和文化等因素)社会作用，是社会水平的残疾。21(四)残疾预防 n残疾预防应在国家、地方、社区、家庭不同层次进行，应在胎儿、儿童、青年、成年、老年不同时期进行。221.一级预防应放在首位(1)目的 减少各种病损的发生。(2)效果 最为有效，可降低残疾发生率70%。(3)措施 预防各种致残因素。232.二级预防(1)目的 限制或逆转由病损造成的残疾。(2)效果 可降低残疾发生率10%20%。(3)措施 早期发现、早期治疗。243.三级预防(1)目的 防止残疾转化为残障。(2)效果 减少残疾残障给个人、家庭和社会所造成的影响。(3)措施 康复医疗25小结n康复n功能障碍n脑的可塑性n残疾分类26第二章第二章 康复医学评定康复医学评定 n康复医学评定又称康复评定(rehabilitationevaluation，assessment)，是用客观的量化的方法有效和准确地，评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后。康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确的康复治疗的基础。康复医疗过程中可能重复多次康复评定，且往往以康复评定开始，又以康复评定结束。27n康复评定的内容甚广，它包括躯体部分、精神状态、言语功能和社会功能等方面，它涉及到器官或系统水平、个体水平和社会水平等不同层次的功能评定，也可以是以上各层次功能综合评定。n康复评定具有以下目的和作用：了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和结局；为制定康复治疗计划提供客观的依据；动态观察残疾的发展变化；评定康复治疗的效果，开发新的更有效的康复治疗手段。n康复评定的方法包括使用仪器评定，或不使用仪器的评分量表、问卷、调查表等，康复评定方法应具有可信性、有效性、灵敏度和统一性。28第一节 肌力测定 n肌力是指肌肉收缩的力量。肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，藉以评定肌肉的功能状态。肌力测定对肌肉骨骼系统、神经系统病损，尤其对周围神经病损的功能评定十分重要。肌力测定的主要目的是评价各种原因引起的肌肉功能损害的范围及程度，评定康复治疗的疗效。n常用的肌力测定方法有徒手肌力检查(manualmuscletest，MMT)、应用简单器械的肌力测试、等速肌力测试(isokineticmuscletest)。29一、徒手肌力检查一、徒手肌力检查(一)徒手肌力检查的特点nMMT检查时根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。根据肌肉活动能力及抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定级别。nMMT具有以下特点：不需特殊的检查器具，所以不受检查场所的限制；以自身各肢体的重量作为肌力评价基准，能够表示出个人体格相对应的力量，比用测力计等方法测得的肌力绝对值更具有实用价值。但是，MMT只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力；定量分级标准较粗略；较难以排除测试者主观评价的误差。30(二)徒手肌力检查分级标准：通常采用6级法。(三)肌力检查注意事项和禁忌症：1.采用正确的测量姿势2.选择适当的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行。3.测试时应对比检查。4.严重疼痛、软组织损伤后刚刚愈合，骨关节不稳定等视为禁忌症。(四)等速肌力测试：在整个运动过程中运动速度(角速度)保持不变的一种肌肉收缩的运动方式。31第二节 关节活动范围测定 n关节活动范围(rangeofmotion,ROM)是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度。因关节活动有主动与被动之分，所以关节活动范围亦分为主动的与被动的。主动的关系活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动所通过的运动弧，被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。n决定关节活动范围的因素有三：一是关节的解剖结构情况，二是产生关节运动的原动肌的肌力，三是与原动肌相对抗的拮抗肌伸展性。321.关节活动范围异常的常见原因：关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛与肌肉痉挛；制动、长期保护性痉挛、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩短与挛缩；关节周围软组织疤痕与粘连；关节内损伤与积液、关节周围水肿；关节内游离体；关节结构异常；各种病损所致的肌肉瘫痪或无力；运动控制障碍等。2.关节活动范围测定的主要目的是：发现关节活动范围障碍的程度；根据整体的临床表现，大致分析可能的原因；为选择治疗方法提供参考；作为治疗效果的评定手段。33(一)关节活动度测定工具与测量方式 n1.测量工具：量角器 方盘量角器n2.测量方式：确定关节活动的起点即“0”部位(解剖位)，“0”位是开始位置。从“0”开始向180度方向增加。34(二)影响关节活动度测量的因素及测量的注意事项 1.采用正确的测试姿势体位，防止邻近关节的替代动作。2.选择好测量工具，和参考点(即“0”位)，关节活动时要防止量角器固定臂移动。3.应与健侧相应关节对比测量；4.避免在按摩、运动后立即检查；5.先检查主动活动度，后检查被动活动度；6.注意不同年龄、性别、职业关系的差别；7.注意疼痛、肿胀，手术后不理解、不合作的因素对关节活动度的影响。35第三节 上下肢功能评定 一、上肢功能评定一、上肢功能评定 n上肢的功能包括运动功能和感觉功能，手的运动功能包括手指运动功能，握力、捏力、手的灵巧性和稳定性，手的整体功能。手的感觉功能包括触觉、深压觉、两点分辨觉、综合感觉等。上肢功能评定应选用全面地检查三指(拇、食、中)抓握、园柱状抓握、侧捏、拇指与其他指的对捏，运用上肢放置物体，前臂的旋前与施后以及书写等能力的试验。36二、下肢功能的评定二、下肢功能的评定n下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。37步态分析 1.步态分析所用术语(1)步长(step length)：行走时左右足跟或足尖先后着地两点之间的距离称为步长，以cm为单位表示。步长与身高有关，身材愈高，步长愈大。正常人约为5080cm。(2)跨步长(stride length)：同侧足跟(或足尖)前后两次着地点间的距离称为跨步长，单位为cm。正常人跨步长是步长的两倍，约为100160cm。38表1 Holden步行功能分类 级别及特征 表 现 0级：无功能级：需大量持续性的帮助级：需少量帮助级：需监护或言语指导级：平地上独立级：完全独立患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或需使用膝-踝-足矫形器(KAFO)、踝-足矫形器(AFO)、单拐、手杖等以保持平衡和保证安全。能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护在任何地方都能独立行走39(3)步宽(stride width)：是一足的纵线至另一足的纵线之间的距离，单位为cm。正常人约为511cm。(4)足角(foot angle)：是足的长轴和纵线形成的夹角。正常约为6.75左右。(5)步频(cadence)：单位时间内行走的步数称为步频，单位是：步数/min。正常人平均自然步频约为95125步/min左右。(6)步行速度：单位时间内行走的距离称为步行速度，单位为m/s。正常人平均自然步速约为65100m/s左右。步行速度与跨步长和步频相关，跨步长增加、步频加快、步行速度亦加快，反之亦然。402.步态周期及时相(1)步态周期(gait cycle,GC)：行走时，从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间被称为步行周期。在一个步行周期中，每一侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的站立相(stance phase)及离地腾空向前挪动的迈步相(swing phase)。正常人的站立相约占整个步行周期的60%65%，迈步相约占35%40%。单侧下肢站立时称为单支撑期(single support,SS)，双侧下肢同时站立时称为双支撑期(double support,DS)。41(2)步行周期的传统分期和RLA分期：除了将每一步行周期分为站立相和迈步相外，每个时相又根据经历过程细分为若干个时期。分期方法有两种：一为传统划分法，另一种是目前通用的是由美国加利福尼亚州Rancho Los Amigos(RLA)医学中心提出的RLA划分法。传统分期和RLA分期以及特征如表2表示。423.参与行走过程的肌肉与关节活动 整个行走模式是复杂的协调运动。在正常行走过程中，身体各部分按一定的次序移动，有关肌肉有节奏地收缩与松弛。每组肌肉参与的程度取决于步伐的步幅与高度，行走速度，以及行走时的环境。步行周期中多组肌肉的协调收缩，起到平衡身体、加速、减速及吸收震动的作用。43表2 步态周期的传统分期和RLA分期 传统命名RLA命名足跟着地(hell strike,HS)足平放(foot flat,FF)站立中期(midstance,MST)踵离地(hell off,HO)趾离地(toe off,TO)加速期(acceleration,ACC)迈步中期(midswing,MSW)减速期(deceleration,DEC)初始接触(initial contact,IC)承重反应(load response,LR)站立中期(midstance,MST)站立末期(terminal stance,TST)迈步前期(preswing,PSW)迈步初期(initial swing,ISW)迈步中期(midswing,MSW)迈步末期(terminal,TSW)44n当正常人以舒适的速度行走时(一般为60 75m/min)，效率最高，单位距离能耗最少。常速步行时，肌肉做功不大，在很大程度上利用重心的惯性前移及反复的失平衡和恢复平衡过程向前推进。此时下肢自然摆动周期达到最佳状态，下肢肌电活动也最少，步行周期中各段时间内将身体向前移动所做的功，实际上主要是由重力和惯性提供，而不是依靠肌肉收缩所产生的推进力。45n行走是双下肢必须交替支撑和摆动，下肢各关节也在不断屈伸。步行时，最显著的运动是髋、膝、踝关节的屈曲运动。步行中身体的重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，其幅度分别为3cm及2cm，向前运动时也有交替的加速与减速。人体重心通常位于第二骶椎前约1cm处。为减少重心的上、下及侧向移动，使运动更为平衡，降低能耗，骨盆也配合步行周期而作左右旋转、左右倾斜及侧向移动。步行周期中上肢与同侧下肢成相反方向的摆动。464.引起异常步态的原因与表现 造成异常步态的原因众多，其中包括：关节活动受限，活动或承重时疼痛，肌肉软弱，感觉障碍，协调运动异常，截肢后等。47临床常见异常步态如下：临床常见异常步态如下：(1)臀大肌(髋伸肌)步态(gluteus maximus gait)：臀大肌无力者，髋关节后伸无力，足跟着地时常用力将胸部后仰，使重力线落在髋关节后方，以维持髋关节被动伸展，站立中期时膝关节纵直，形成仰胸挺腰腹的臂大肌步态。48(2)臀中肌步态(gluteus medius gait)：臀中肌麻痹多由脊髓灰质炎引起，一侧臀中肌麻痹时，不能固定骨盆，也无力提起、外展和旋转大腿，髓关节侧方稳定受到影响，表现为行走中患腿站立相时，躯干向患侧侧弯，以避免健侧骨盆下降过多，从而维持平衡。两侧臀中肌受损时，其步态特殊，步行时上身左右交替摇摆，状如鸭步。49(3)股四头肌步态(quadriceps gait)：股四头肌麻痹者，行走中患侧腿站立相伸膝的稳定性将受到影响，表现为足跟着地后，臀大肌为代偿股四头肌的功能而使髋关节伸展，膝关节被动伸直，造成膝反张。如同时有伸髋肌无力，则患者俯身用手按压大腿，使膝伸直。(4)跨越或垂足步态(steppage of footdrop gait)：胫前肌麻痹者，因足下垂，摆动期髋及膝屈曲度代偿性增大，形成跨越步。50(5)减痛步态(antalgic gait)：一侧下肢出现疼痛时，常呈现出减痛步态，其特点为患侧站立相时间缩短，以尽量减少患肢负重，步幅变短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表现可有些差异。髋关节疼痛者，患肢负重时同侧肩下降，躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲位，尽量避免足跟击地。膝关节疼痛患者膝稍屈，以足趾着地行走。51(6)帕金森步态(Parkinson gait)：是一种极为刻板的步态，表现为步行启动困难，行走时双上肢僵硬而缺乏伴随的运动，躯干前倾，髋膝关节轻度屈曲，踝关节于迈步相时无跖屈，拖步，步幅缩短。由于帕金森病患者常表现为屈曲姿势，致使重心前移。为了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。52(7)偏瘫步态(hemiplegic gait)：指一侧肢体正常，而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态。其典型特征为患介膝关节因僵硬而于迈步相对活动范围减小，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪侧下肢向前迈步，迈步相患侧代偿性骨盆上提、髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧划一个半圆弧，而将患侧下肢回旋向前迈出，故又称为划圈步态。53(8)剪刀步态(scissors gait)：是痉挛型脑性瘫痪的典型步态。由于髋关节内收肌痉挛，行走时迈步相下肢向前内侧迈出，双膝内侧常相互摩擦碰撞，足尖着地，呈剪刀步或交叉步，交叉严重时步行困难。(9)痉挛性截瘫步态(spastic paraplegic gait)：脊髓损伤所致截瘫患者，如脊髓损伤部位稍高且损害程度较重但能拄双拐行走时，双下肢可因肌张力高而始终保持伸直，行走时出现剪刀步，在足底着地时伴有踝阵挛，呈痉挛性截瘫步态，使行走更加困难。如脊髓损伤部位较低且能用或不用双拐行走时，步态可呈现为臀大肌步态、垂足步态或仅有轻微异常。54(10)小脑共济失调步态(cerebellar ataxic gait)：为小脑功能障碍所致。患者行走时不能走直线，呈曲线或“Z”形前进，两上肢外展以保持身体平衡。因步行摇晃不稳，状如醉汉，故又称酩酊或醉汉步态。(11)短腿步态(short leg gait)：患肢缩短达2.5cm以上者，该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩下降，对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲、踝关节过度背屈。如果缩短超过4cm，则缩短侧下肢以足尖着地行走，其步态统称短腿步态。5556