迈瑞SynoVentE呼吸机讲义.ppt

迈瑞迈瑞SynoVentE呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机2呼吸机各配件呼吸机各配件主机主机连接中心供氧管道连接中心供氧管道加温加湿器加温加湿器空气压缩机空气压缩机模拟肺模拟肺呼吸管路呼吸管路支撑架支撑架集水杯集水杯3呼吸机各配件呼吸机各配件主机主机支撑架支撑架模拟肺模拟肺（换）人工鼻（换）人工鼻呼吸管路呼吸管路空气压缩机空气压缩机加温加湿器加温加湿器细菌过滤器细菌过滤器（进气端及呼气端）（进气端及呼气端）固定架固定架集水杯集水杯集水杯集水杯4呼吸机各配件呼吸机各配件主机主机呼吸管路呼吸管路加温加湿器加温加湿器集水杯集水杯减压阀减压阀分压表分压表03-0.6mba连接氧气瓶管道连接氧气瓶管道氧气瓶氧气瓶空气压缩机空气压缩机5连接空气压缩机连接空气压缩机连接中心供氧连接中心供氧积水时及时放水积水时及时放水呼吸机各配件呼吸机各配件6氧气瓶压力氧气瓶压力1mba时换瓶时换瓶分压表分压表0.3-0.5mba7湿化器湿化器注意管道安装方向（进出方向）注意水量范围（每日350-500ml）注意温度范围32-35（Y型端为准）8呼吸机各配件呼吸机各配件湿化器出连接管湿化器出连接管温度计温度计32-35（Y型端为准）型端为准）湿化器进连接管湿化器进连接管最大水位最大水位一般注射用水一般注射用水500ml最小水位最小水位温度调节按钮温度调节按钮9呼吸机各配件呼吸机各配件湿化器湿化器 湿化罐湿化罐 湿化器底座湿化器底座 10呼吸机各配件呼吸机各配件主机主机开关开关呼气阀呼气阀自检固定自检固定氧传感器氧传感器呼吸管路呼吸管路（出）（出）呼吸管路呼吸管路（进）（进）连接中心供氧连接中心供氧雾化连接端雾化连接端旋转按钮旋转按钮呼气阀固定开关呼气阀固定开关11测平台压测平台压测测PEEPi2分钟分钟100%纯氧纯氧主机主屏主机主屏报警暂停报警暂停报警复位报警复位报警设置报警设置待机待机冻结冻结主菜单主菜单开关开关旋转按钮旋转按钮12呼吸机各配件呼吸机各配件旋转按钮旋转按钮氧传感器氧传感器进气端口进气端口出气端口出气端口自检固定自检固定呼气阀呼气阀主机开关主机开关雾化端口雾化端口呼气阀锁呼气阀锁13呼吸机各配件呼吸机各配件呼气阀取出后呼气阀取出后进气端口进气端口氧传感器氧传感器禁止打开禁止打开呼气阀锁呼气阀锁自检固定自检固定雾化端口雾化端口14呼吸机各配件呼吸机各配件呼气阀呼气阀集水杯集水杯固定胶圈固定胶圈可旋转取出可旋转取出流量感应器流量感应器可取出可取出消毒时应将固定胶圈、集水杯、流量感应器取出浸泡消毒，禁高温消毒消毒时应将固定胶圈、集水杯、流量感应器取出浸泡消毒，禁高温消毒15呼吸机各配件呼吸机各配件呼吸机延长管呼吸机延长管人工鼻人工鼻气切型人工鼻气切型人工鼻以上均与呼吸管路以上均与呼吸管路Y型端连接后连接插管型端连接后连接插管16呼吸机各配件呼吸机各配件细菌过滤器（重复式）细菌过滤器（重复式）17呼吸机各配件呼吸机各配件细菌过滤器（重复式、折纸式），可重复消毒，送供应室高温消毒，禁浸泡细菌过滤器（重复式、折纸式），可重复消毒，送供应室高温消毒，禁浸泡漏气端漏气端漏气时有气体流出漏气时有气体流出漏气时作废漏气时作废进气端进气端出气端出气端放气孔放气孔18呼吸机各配件呼吸机各配件细菌过滤器（一次性）细菌过滤器（一次性）进气端进气端以放气孔为准以放气孔为准出气端出气端19系统自检系统自检同一病人同一病人新病人新病人开始通气开始通气呼吸机主屏呼吸机主屏20需设置患者身高需设置患者身高21使用细菌过滤器注意事项使用细菌过滤器注意事项细菌过滤器不能安装在呼出气体端细菌过滤器不能安装在呼出气体端.增加气道阻力增加气道阻力(特别是在使用特别是在使用HME和雾化和雾化治疗时治疗时)增加内源性增加内源性PEEP 如果如果PEEP太高，显示太高，显示PEEP high报警报警22机械通气临床应用目的机械通气临床应用目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒改善低氧血症改善低氧血症缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳维持或增加肺容积维持或增加肺容积 为使用镇静和肌松剂保驾为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁稳定胸壁 降低颅内压降低颅内压 23机械通气应用指征机械通气应用指征严重的呼吸功能障碍经积极治疗后仍继续恶化严重的呼吸功能障碍经积极治疗后仍继续恶化 意识障碍意识障碍呼吸形式严重异常：呼吸频率呼吸形式严重异常：呼吸频率 35 3540 bpm40 bpm或或 6 6 8bpm8bpm 呼吸节律异常：陈施氏呼吸、库氏呼吸呼吸节律异常：陈施氏呼吸、库氏呼吸血气分析提示严重通气和氧合障碍：血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2 50 PaO2 50 mmHgmmHg，尤其是充分氧疗后仍，尤其是充分氧疗后仍 50 mm Hg 50 mm HgPaCO2 PaCO2 进行性升高，进行性升高，pHpH动态下降动态下降24机械通气不仅是呼吸支持手段机械通气不仅是呼吸支持手段,而且也是危重而且也是危重患者治疗中纠正组织缺氧，防治多器官功能障患者治疗中纠正组织缺氧，防治多器官功能障碍综合征的重要手段碍综合征的重要手段 25机械通气相对禁忌症机械通气相对禁忌症机械通气的相对禁忌证机械通气的相对禁忌证n气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者n肺大疱和肺囊肿肺大疱和肺囊肿n低血容量性休克未补充血容量者、严重的心低血容量性休克未补充血容量者、严重的心功能不全功能不全n严重肺出血严重肺出血26在出现致命性通气和氧合障碍时机械通气在出现致命性通气和氧合障碍时机械通气无绝对禁忌症无绝对禁忌症27机械通气实施的途径1.面罩通气2.喉罩通气喉罩通气3.经口气管插管经口气管插管4.环甲膜穿刺和环甲膜切开环甲膜穿刺和环甲膜切开5.气管切开气管切开28人工通气的建立人工通气的建立1.简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用2.机械通气机械通气:是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持手段手段,并且可以改善氧合，并且可以改善氧合，（1）无创及有创通气；）无创及有创通气；（2）常频及高频通气；）常频及高频通气；（3）液体通气；）液体通气；29气管插管用物准备气管插管用物准备+吸痰装置吸痰装置面罩面罩雾化器雾化器咬合器咬合器气气管管喉镜喉镜注射器注射器气囊气囊引引导导丝丝咬咬合合器器30无创正压通气无创正压通气可作为急性加重期可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段的一线治疗手段合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用无创正合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用无创正压通气压通气应用无创正压通气应用无创正压通气12小时病情不能改善应转为小时病情不能改善应转为有创通气有创通气31新松无创呼吸机新松无创呼吸机32呼吸机通气基本模式呼吸机通气基本模式根据吸气向呼气的切换方式不同分为根据吸气向呼气的切换方式不同分为n定容型通气（容量控制通气、容量预设通气）定容型通气（容量控制通气、容量预设通气）n定压型通气（压力控制通气、压力预设通气）定压型通气（压力控制通气、压力预设通气）33定容型通气定容型通气 主要设置主要设置VTF吸呼比（平台时间、进气流速）PEEPPIP限制压力/容量触发34定容型通气定容型通气-压力时间曲线压力时间曲线吸气吸气呼气呼气Paw (cm H2O)Time(sec)TI吸气峰压吸气峰压PIPPEEPPEEPTE恒定流量恒定流量35进气平台如何形成进气平台如何形成36进气平台形成的意义进气平台形成的意义37临床常见的定容通气模式临床常见的定容通气模式容量控制通气（VCV）容量辅助-控制通气（V-ACV）同步间歇指令通气（SIMV）38定压型通气定压型通气主要设置主要设置PIPf平台时间PEEP压力限制pressureflow气道峰压气道峰压,Ppeak平台压平台压,PplatPEEP39临床常见的定压通气模式临床常见的定压通气模式压力控制通气（PCV）压力辅助控制通气（P-ACV）压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）压力支持通气（PSV）40根据病人呼吸状况采用的基本模式根据病人呼吸状况采用的基本模式根据病人开始吸气的机制分为根据病人开始吸气的机制分为n控制通气（CV）n辅助通气（AV）41控制通气控制通气辅助通气辅助通气控制通气控制通气同步指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗42控制通气控制通气辅助通气辅助通气定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全辅助压力支持通气(PSV)43临床常用机械通气模式临床常用机械通气模式辅助辅助/控制通气（控制通气（A/C）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSV）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）双水平气道正压通气（双水平气道正压通气（BIPAP）44辅助辅助/控制通气控制通气 A/C A/Cn控制通气（Controlled Ventilation CV）：u时间触发，强制通气，不允许自主呼吸。n辅助通气（Assisted Ventilation AV）：u患者自主触发，强制通气。45辅助辅助/控制通气控制通气 V-A/C V-A/C46辅助辅助/控制通气控制通气 V-A/C V-A/C47辅助辅助/控制通气控制通气 P-A/C P-A/C48辅助辅助/控制通气控制通气 A/C A/CAC有触发时为辅助通气有触发时为辅助通气 无触发时为控制通气无触发时为控制通气 49通气模式通气模式 SIMV SIMV同步间歇指令通气 SIMVnSIMV模式为混合通气模式，允许出现强制与自主两种类型的呼吸。u强制呼吸可以是时间触发或自主触发的以容量或压力时间触发或自主触发的以容量或压力为基础的呼吸为基础的呼吸(V-SIMV,P-SIMV)u自主呼吸可以是压力辅助式呼吸（如设置了PS支持）50通气模式通气模式 V-SIMV V-SIMV51通气模式通气模式 P-SIMV P-SIMV52SIMV对比对比A/C53压力支持通气压力支持通气 PSVPSV需要病人自主呼吸触发。只有触发后，呼吸机以设定的压力辅助病人吸气。同步性能良好.54压力支持通气压力支持通气 PSVPSV55压力支持通气压力支持通气 PSVPSV压力压力流量流量Inspiratory Pressure,PinspPEEP吸气触发吸气触发呼气触发呼气触发56采用流量触发采用流量触发,需自主呼吸才能触发需自主呼吸才能触发压力支持：压力支持：10-15cmH2O；PEEP：3-5cmH2O此时压力等于此时压力等于Psupp+PEEPPSVPSV的呼吸机触发的呼吸机触发57采用流量触发采用流量触发,需自主呼吸才能触发需自主呼吸才能触发一般设置一般设置:新生儿新生儿 1 L/min；儿童；儿童 2 L/min；成人；成人 3L/min若有管路漏气若有管路漏气,需加上补偿量需加上补偿量PSVPSV的呼吸机触发的呼吸机触发58呼气灵敏度呼气灵敏度-EsensEsens 可以调整压力支持终止的标准（可以调整压力支持终止的标准（1-80%）15%、25%、45%PSVPSV的呼气转换的呼气转换59窒息时的机器给予的频率、压力支持，此时窒息时的机器给予的频率、压力支持，此时=A/C模式模式PSVPSV的呼气转换的呼气转换60A/C SIMV PSVA/C:A（辅助）：有自主呼吸时给予恒定的流量（V-A/C）或压力支持（P-A/C）C（控制）：无自主呼吸时给予恒定的流量（V-A/C）或压力支持（P-A/C）A/C适用于呼吸功能差（患者压力或流量不能触发时）或无自主呼吸 固定时限给予SIMV：同步间歇指令通气，患者需有自主呼吸，能够压力（P-SIMV）或流量触发（V-SIMV）某一时限给予(触发后给予，压力或流量够达设定目标时才能触发)，可发生人机抵抗，抵抗严重时需镇静处理PSV：患者自主呼吸好，流量触发后随时给予压力支持，人机同步性好呼吸机上机后应主要考虑能否脱机，什么时候脱机，怎样脱机 A/CSIMV PSV61机械通气模式机械通气模式CPAPCPAP10 cm H2O PEEPTime整个呼吸周期内整个呼吸周期内(吸气及呼气期间吸气及呼气期间)气道保持正压气道保持正压 62其他模式其他模式高频振荡通气高频振荡通气成比例辅助通气成比例辅助通气分钟指令通气分钟指令通气压力释放通气压力释放通气63临床机械通气模式选择临床机械通气模式选择据据2000年年Am J Respir Crit Care Med，Esteban等对南北美等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科个内科、外科ICU调查发现调查发现临床医生最常用的通气模式仍是临床医生最常用的通气模式仍是A/C、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我国国内急诊、；我国国内急诊、ICU也是如此也是如此 64选择机械通气各种模式的目的选择机械通气各种模式的目的改善气体交换改善气体交换增加患者舒适性增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复加速自主呼吸的恢复65呼吸机基本参数的设置呼吸机基本参数的设置目的目的n维持有效的肺泡通气维持有效的肺泡通气n能改善通气能改善通气/血流比例及氧合血流比例及氧合n尽量减少负作用尽量减少负作用66呼吸机基本参数的设置呼吸机基本参数的设置潮气量（潮气量（VT）：）：512 ml/kg（6-8），使平台压），使平台压3035cmH2O呼吸频率：呼吸频率：1216次次/分分流速调节：流速调节：40-60L/min吸气时间吸气时间 I:E 0.81.2秒或秒或I:E=1:1.52.0触发灵敏度调节：触发灵敏度调节：-0.51.5cmH2O或或25L/min,吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）：应）：应 25 cm是是气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管是是否否否否否否69对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障吸痰管伸入 25 cm镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气 胸肺不张实 变呼吸肌费力体检及胸片否否否否是是是是是是70对呼吸机报警的反应对呼吸机报警的反应手法通气通气阻力呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气正常过低低压报警71机械通气并发症机械通气并发症气管插管相关的并发症气管插管相关的并发症 导管易位导管易位 气道损伤气道损伤 人工气道梗阻人工气道梗阻 气道出血气道出血72气管切开的常见并发症气管切开的常见并发症24h内内出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿和纵隔气出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿和纵隔气肿肿24h48h后后切口感染、气管切开后期出血、气道梗阻、切口感染、气管切开后期出血、气道梗阻、吞咽困难、气管食道瘘、气管软化吞咽困难、气管食道瘘、气管软化机械通气并发症机械通气并发症73机械通气并发症机械通气并发症正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症n呼吸机相关肺损伤：呼吸机相关肺损伤：u气压伤气压伤u容积伤容积伤u萎陷伤萎陷伤u生物伤生物伤74正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症n呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤n呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎n氧中毒氧中毒n呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全机械通气并发症机械通气并发症75机械通气并发症机械通气并发症正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症n呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎机械通气机械通气48h48h后后发生的院内获得性肺炎发生的院内获得性肺炎76机械通气并发症机械通气并发症正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症n氧中毒氧中毒 FiOFiO2 2 50%50%是安全的是安全的 肺泡肺泡I型上皮水肿，肺泡表面被覆一层由型上皮水肿，肺泡表面被覆一层由蛋白颗粒等组成的透明膜（蛋白颗粒等组成的透明膜（3000）77机械通气并发症机械通气并发症正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症n呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全机械通气过程中，保留自主呼吸以保护膈肌功能机械通气过程中，保留自主呼吸以保护膈肌功能加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力加强营养支持以增强或改善呼吸肌功能加强营养支持以增强或改善呼吸肌功能应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素，以免加重膈肌功能不全应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素，以免加重膈肌功能不全 78机械通气的撤离机械通气的撤离撤机条件撤机条件:1.原发病得到有效控制原发病得到有效控制;2.各脏器功能改善各脏器功能改善;3.内环境稳定内环境稳定;4.自主呼吸自主呼吸VT 6ml/Kg;5.用力吸气压用力吸气压 20cmH2O;6.血气指标正常。血气指标正常。79撤离的必要性和重要性撤离的必要性和重要性VAPVALI呼吸机依赖呼吸肌萎缩费用增加生活质量低下 呼吸机的撤离必须在病人病情改善时就开始。在带呼吸机的时候就要想到呼吸机的撤离。呼吸机的撤离是一个主动的，有计划的，专业的过程。80常规撤机方法常规撤机方法直接停机法单独T管法T管联合CPAP撤机法间断停机SIMV撤机法PSV撤机法SIMVPS法81撤机策略撤机策略脱机筛查试验脱机筛查试验自主呼吸试验自主呼吸试验 气道保护和开放能力的评估气道保护和开放能力的评估82撤机策略撤机策略导致机械通气的病因好转或去祛除导致机械通气的病因好转或去祛除氧合指标：氧合指标：PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35血流动力学稳定（不需要血管活性药的治疗或只需要小血流动力学稳定（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。83撤机策略：自主呼吸试验（撤机策略：自主呼吸试验（SBTSBT）三分钟自主呼吸试验三分钟自主呼吸试验n三分钟三分钟T-管试验管试验n三分钟三分钟CPAP 5cmH2O/PSV试验试验 84撤机策略：自主呼吸试验（撤机策略：自主呼吸试验（SBTSBT）三分钟自主呼吸试验终止条件三分钟自主呼吸试验终止条件n 呼吸频率呼吸频率/潮气量（浅快指数）潮气量（浅快指数）105n 呼吸频率应呼吸频率应35次次/分分n 自主呼吸潮气量应自主呼吸潮气量应140次次/分或变化分或变化20%，有新发的心律失常，有新发的心律失常n 氧饱和度应氧饱和度应90%85撤机策略：自主呼吸试验（撤机策略：自主呼吸试验（SBTSBT）三分钟自主呼吸通过后三分钟自主呼吸通过后继续自主呼吸继续自主呼吸30-12030-120分钟分钟如患者能够耐受可以确定脱机成功如患者能够耐受可以确定脱机成功准备拔除气管插管准备拔除气管插管 86撤机策略撤机策略气道开放程度和保护能力评估气道开放程度和保护能力评估 对通过对通过SBTSBT通过的患者通过的患者拔管前评估人工气道的开放程度和拔管前评估人工气道的开放程度和气道保护能力气道保护能力 87撤机策略撤机策略气道的开放程度评估气道的开放程度评估n气囊漏气试验气囊漏气试验88撤机策略撤机策略气道的保护能力评估气道的保护能力评估n咳嗽的力度咳嗽的力度n分泌物分泌物n吸痰的频率吸痰的频率89撤机策略撤机策略没有通过没有通过SBTSBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查找劳的机械通气方式，该并查找SBTSBT失败的原因失败的原因导致失败的原因被纠正后，导致失败的原因被纠正后，SBTSBT应该每应该每2424小小时进行一次时进行一次90对于机械通气大于对于机械通气大于2424小时的患者，特别是不小时的患者，特别是不能脱机者，特别是脱机失败的患者，应尽快能脱机者，特别是脱机失败的患者，应尽快寻找原因寻找原因 神经系统？神经系统？呼吸系统？呼吸系统？心血管系统？心血管系统？心理因素？心理因素？撤机策略撤机策略91撤机策略撤机策略 SBT失败的原因失败的原因n镇痛、镇静剂的合理应用镇痛、镇静剂的合理应用n呼吸系统异常的需要、呼吸系统异常的需要、n血容量情况血容量情况n心肌缺血的控制心肌缺血的控制92慢性阻塞性肺疾病急性加重患者慢性阻塞性肺疾病急性加重患者（AECOPD）机械通气策略）机械通气策略 93AECOPD AECOPD 呼吸衰竭的病理生理基础呼吸衰竭的病理生理基础 小气道狭窄导致气流受限小气道狭窄导致气流受限气道阻力增加：气道阻力增加：管腔狭窄，管腔狭窄，呼气气流受限呼气气流受限弹性阻力下降：弹性阻力下降：肺实质组织肺实质组织广泛破坏，使呼出气流的驱广泛破坏，使呼出气流的驱动压降低动压降低94AECOPD AECOPD 呼吸衰竭的病理生理基础呼吸衰竭的病理生理基础 患患者者必必须须首首先先产产生生足足够够的的吸吸气气压压力力以以克克服服PEEPi才才可可能能使使肺肺内内压压低低于于大大气气压压而而产产生生吸吸气气气气流流，从从而增大了吸气负荷，发生呼吸肌疲劳、呼吸衰竭而增大了吸气负荷，发生呼吸肌疲劳、呼吸衰竭95改善动态过度充盈改善动态过度充盈 降低吸气功耗降低吸气功耗人人-机协调机协调 AECOPD AECOPD 通气策略通气策略96AECOPDAECOPD 通气策略通气策略改善动态过度充盈改善动态过度充盈n保证呼吸相时间保证呼吸相时间u低通气频率低通气频率：10-15次/分 u高吸气流速：高吸气流速：40-60L/min u吸呼比（吸呼比（I:E）1:2-3u压力支持：压力支持：10-15cmH2O97AECOPDAECOPD 通气策略通气策略改善动态过度充盈改善动态过度充盈n控制性低通气控制性低通气u限制潮气量限制潮气量l目标潮气量：目标潮气量：68 ml/kgml/kg u限制气道压力限制气道压力:l平台压：平台压：30cmH2Ol气道峰压：气道峰压：35-40cmH2O 98AECOPDAECOPD 通气策略通气策略降低吸气功耗降低吸气功耗n外源性外源性PEEPu 85%PEEPiu 不引起平台压明显升高不引起平台压明显升高 nTrigger:使触发灵敏度更敏感使触发灵敏度更敏感 2-5L/min 2-5L/min n高吸气流速高吸气流速:40-60L/min:40-60L/min 99ARDS ARDS 机械通气策略机械通气策略 ARDS ARDS?100ARDSARDS正常肺正常肺ARDS肺肺101ARDS ARDS 病理生理病理生理肺容积显著减少（肺容积显著减少（TLC,VC,Tv,FRC）n肺泡水肿肺泡水肿n透明膜形成透明膜形成n表面活性物质减少表面活性物质减少n肺间质水肿压迫细支气管及引起痉挛肺间质水肿压迫细支气管及引起痉挛肺顺应性显著下降肺顺应性显著下降通气通气/灌流比失调（肺内分流及死腔样作用）灌流比失调（肺内分流及死腔样作用）102ARDS ARDS 病理生理病理生理7080%的肺野呈现高密度区的肺野呈现高密度区大量肺泡塌陷，肺容积明显减少大量肺泡塌陷，肺容积明显减少 103纤维化化ARDS ARDS 病理生理病理生理渗出渗出时间：天：天0-71421.The NEJM 5/2000增生增生水水肿透明膜形成透明膜形成肺肺间质炎症炎症肺肺间质纤维化化肺肺纤维化化104ARDS ARDS 机械通气策略机械通气策略l机械通气是机械通气是ARDS最主要的呼吸支持手段最主要的呼吸支持手段l尽早气管插管和有创机械通气尽早气管插管和有创机械通气u有效地改善低氧血症有效地改善低氧血症u降低呼吸功降低呼吸功u缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫u更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 105ARDS ARDS 传统机械通气策略传统机械通气策略机械通气机械通气5分钟后分钟后机械通气机械通气20分钟后分钟后常规机械通气所致肺损伤常规机械通气所致肺损伤 106ARDS ARDS 肺保护性通气策略内容肺保护性通气策略内容小潮气量小潮气量/允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症（PHC)气道平台压力气道平台压力30 cmH2O 最佳最佳PEEP107中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（机械通气临床应用指南（2006）机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D D）短期内不能撤出人工气道患者应尽早选择更换为气管切开（短期内不能撤出人工气道患者应尽早选择更换为气管切开（C C）应常规监测人工气道的气囊压力（应常规监测人工气道的气囊压力（C C）有条件情况下，建立人工气道的患者应行持续声门下吸引（有条件情况下，建立人工气道的患者应行持续声门下吸引（B B）机械通气应实施气道湿化（机械通气应实施气道湿化（C C）呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换（呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换（B B）NPPVNPPV可作为急性加重期可作为急性加重期COPDCOPD患者和急性心源性肺水肿患者的一线患者和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段（治疗手段（A A）合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPVNPPV（B B）108中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（机械通气临床应用指南（2006）应用应用NPPV12h（短期）病情不能改善应转为有创通气（短期）病情不能改善应转为有创通气（D）对于通气大于对于通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因（不能撤机的患者，应尽快寻找原因（B）实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验（实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验（A）通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）（）（A）对通过对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力（的患者应评估气道通畅程度和保护能力（B）若）若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳（失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳（A）术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（A）长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略（自主呼吸时间的撤机策略（B）109110111中心供氧系统障碍应急方案中心供氧系统障碍应急方案在出现中心供氧系统障碍时，应及时撤除呼吸机，采用气囊连接气管插管供气在应用气囊供气时，连接好氧气瓶与减压阀及呼吸机，调节分压表压力为0.3-0.6mpa撤除气囊，连接呼吸机继续呼吸辅助通知维修组进行维修112压缩机障碍应急方案压缩机障碍应急方案使用气囊进行按压及时更换呼吸机通知厂家进行维修113呼吸机消毒呼吸机消毒病人转出后病人转出后清除管道、人工鼻、细菌过滤器清除管道、人工鼻、细菌过滤器（重复式细菌过滤器除外）（重复式细菌过滤器除外）75%酒精擦拭机酒精擦拭机器表面器表面卸下呼气阀卸下呼气阀呼气阀各部件含氯消毒呼气阀各部件含氯消毒液浸泡液浸泡1小时小时呼气阀风机吹干后紫外线消毒呼气阀风机吹干后紫外线消毒1小时小时呼气阀装上呼吸机呼气阀装上呼吸机呼吸机紫外线消毒呼吸机紫外线消毒1小时小时心电监护各连接线酒精擦拭后紫外线消毒心电监护各连接线酒精擦拭后紫外线消毒1小小时时细菌过滤器（重复式）每周送供应室消毒，禁细菌过滤器（重复式）每周送供应室消毒，禁止浸泡，一次性细菌过滤器应丢弃止浸泡，一次性细菌过滤器应丢弃114115常需设置项：常需设置项：氧浓度氧浓度潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率PEEP注意注意I:E116常需设置项：常需设置项：氧浓度氧浓度吸气压力吸气压力呼吸频率呼吸频率PEEP117常需设置项：氧浓度、潮气量、呼吸常需设置项：氧浓度、潮气量、呼吸频率、吸气压力支持、频率、吸气压力支持、PEEP，注意，注意I:E118常需设置项：氧浓度、呼吸频率、常需设置项：氧浓度、呼吸频率、吸气压力支持、吸气压力支持、PEEP,注意注意I:E119常需设置项：氧浓度、吸气压力支持、常需设置项：氧浓度、吸气压力支持、PEEP，此模式需患者自主呼吸才能触发，此模式需患者自主呼吸才能触发120脱机评估及脱机流程脱机评估及脱机流程121科室建立需各同事一起努力，加油！科室建立需各同事一起努力，加油！122