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第二十章肾脏疾病第一节解剖概要 肾脏位于腰椎两侧，腹膜后的肾窝中。因受肝脏影响，右肾比左肾低12cm。肾纵轴上端向内，下端向外，略呈“八”字形排列。左肾约平第11胸椎至第3腰椎，右肾比左肾低12cm（图20-1）。正常肾上下移动12cm。肾长1012cm、宽56cm、厚34cm，左肾较右肾稍长。肾脏外形像蚕豆，可分为上下两极、内外两缘和前后两面。内缘凹陷处构成肾门，是肾动脉、肾静脉、输尿管、神经及淋巴管出入的门户，出入肾门的这些组织总称肾蒂。肾脏又分实质部分及集合系统部分，实质又可以分为皮质及髓质。肾皮质位于浅层，占1/3，富于血管，皮质内有肾小体、肾小管。肾髓质位于深部，占2/3，主要由小管结构组成。肾髓质的管道结构有规律地组成向皮层呈放射状的条纹称髓放线，向内侧集合组成1520个肾锥体，每23个肾锥体的尖端合成一个肾乳头，其顶端有许多小孔，称乳头孔，是尿液流入肾盏的通道。肾皮质包绕肾髓质并伸入肾锥体之间，称为肾柱。2个或2个以上肾乳头伸入1个肾小盏，23个肾小盏合成一个肾大盏，肾大盏23个，集合形成一个前后扁平的漏斗状的肾盂，肾盂出肾门后逐渐变细形成下行的输尿管（图20-2）。第一节解剖概要 肾脏表面被覆一层较坚韧的薄膜，由纤维组织构成；纤维膜外面，为肾周脂肪囊，是肾周围的脂肪层，对肾脏有弹性垫样保护作用。包绕在肾周围脂肪囊外的是一层坚韧的结缔组织形成的筋膜，叫肾周围筋膜分前后两层，包绕肾和肾上腺。第二节检查方法一、一、检查前准备检查前准备单纯检查肾脏一般无须憋尿等特殊准备，随时都可检查。二、肾脏探测体位及手法二、肾脏探测体位及手法1.侧卧位为常用体位，从侧腰部探测，做肾脏冠状切，探头长轴后上至前下方，观察肾纵切面，然后探头逆时针旋转90，做肾脏横切面观察，或做斜切面观察。2.仰卧位同样做肾脏的纵、斜切或横切面扫查。3.俯卧位受肋骨声影干扰上极显示不清时，用此体位，做肾脏的纵切、斜切或横切面观察。观察肾外形、肾皮质及髓质情况，背侧较腹侧显示清楚。4.坐位或立位从背部探测，适用于肾盂中心定位和肾下垂的活动度测定。探测手法：在做肾脏的纵、斜切或横切面的同时，侧动、滑动并适当旋转探头，以求清晰切面，并观察肾脏全貌。第三节正常肾脏声像图一一 、正常肾脏声像图、正常肾脏声像图正常肾脏长轴呈蚕豆形，横断面上为椭圆或卵圆形。肾被膜：呈明亮回声线，清晰、光滑。肾被膜周围有回声稍低的肾周脂肪层，厚度不一。肾皮质位于肾外周区域，呈低回声，肾髓质位于肾皮质内侧，肾柱之间，显示底向外，尖向内的三角形暗区，呈放射状排列，内部回声较肾皮质更弱，有时误认为囊肿（图20-3）。第三节正常肾脏声像图 肾集合系统又称肾窦，呈不规则密集的强回声区，为肾盂、肾盏、血管及脂肪组织的复合性回声。二维超声可显示肾静脉，肾动脉较细，一般不容易显示。彩色多普勒可显示肾动脉和肾静脉。肾有分叶时，表面不平整，有凹入和突出，但该处的内部回声与其附近的肾实质回声相同，可与占位病变区别。单个肾锥体体积较大时，声像图显示的肾实质暗区注意与囊肿、淋巴瘤及肾内浸润性病变鉴别，前者无清晰的边界，彩色多普勒可见其内及周围血管走行自然。肾柱肥大时可伸入集合系统，常位于中上1/3处的外侧，有时误认为肾盂占位。肾柱肥大与肾皮质相连，且回声与皮质相似，彩色多普勒可见其内部及周围血管走行自然，无受压迹象。第三节正常肾脏声像图二、肾脏测值二、肾脏测值超声测量肾脏，由于切面不同，常有一定的误差，测量长径时应调整探头以显示肾脏的最大长径，可从横切面测量宽度和厚度。正常肾脏一般长径为1012cm，宽为56cm，厚径为34cm。肾脏大小的判定应结合患者的身高、体重等，一般长径大于13cm为增大，小于9cm为缩小。肾脏大小对临床的指导意义：1.对肾炎患者，如双肾各径线均大于正常，常提示为急性期，预后较好。如发现双肾各径线明显小于正常，常提示为肾病晚期，预后不良。2.对无临床症状的患者，发现一侧肾明显缩小，另一侧明显增大，常提示患者为一侧肾先天性发育异常。3.高血压患者，如一侧肾的长轴较另一侧肾短1.52.5cm，则可能是肾性高血压，可进一步检查肾动脉。4.肾移植患者，测量肾的大小及肾动脉血流阻力指数对确定有无排异有重要诊断意义。第四节肾脏弥漫性病变【概述概述】肾脏弥漫性病变包括急性肾衰竭、慢性肾衰竭、肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、肾淀粉样变性等。第四节肾脏弥漫性病变【声像图特点声像图特点】急性肾炎时，可有肾外形增大、饱满，实质增厚，回声减低，当髓质低回声明显时，往往提示其内有水肿。慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎或高血压病晚期，可表现为肾外形缩小，轮廓不规则，皮质变薄，回声增强，甚至与集合系统分界不清（图20-4）。肾皮质回声强度的判定：一般与肝脾比较，正常肾皮质回声低于肝脾，当肾皮质与肝脾相等时，可认为回声轻度增强，高于肝脾时，可确认回声增强。一些正常较瘦者的皮质回声往往与肝脾相似，此时应结合临床和化验结果，判定肾脏是否有病变。对肾内弥漫性病变早期，超声可无变化，有时临床和化验均有明显的表现，而声像图上无异常发现，缺乏特异性。第五节肾囊肿【概述概述】单纯性肾囊肿极为常见，病因不明，囊肿可单发或多发，内有浆液，壁薄并内衬不连续上皮。临床多无症状。体积较大者肾区可触及弹性肿块。肾动脉受压者出现肾性高血压。第五节肾囊肿【声像图特点声像图特点】肾实质内见单发或多发类圆形无回声区，壁薄，光滑，少数囊壁可见钙化，内透声好，有时可见分隔，后壁回声增强，两侧壁可呈现“侧壁效应”（图20-5）。合并感染或出血时，内透声差。囊肿向处发展，肾脏表面可显示无回声暗区，向外凸出，有时囊肿几乎完全位于肾轮廓外。无囊肿的肾实质回声正常。特殊类型的肾囊肿：1.肾盂旁囊肿为位于肾盏周边的肾盏憩室，与肾盏相通，多单发，一般小于2cm，很少大于3cm。与向肾窦生长的单纯性囊肿不易鉴别，X线肾盂造影可见显影。2.肾钙乳囊肿囊肿内出现块状或泥沙样结石者称为肾钙乳囊肿，多位于靠近肾窦的部位。3.肾盂源性囊肿位于集合系统内部或边缘。第六节多囊肾【概述概述】多囊肾是遗传性疾病，又称肾囊性变。根据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾和常染色体隐性遗传性多囊肾两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见，又称成人型多囊肾，是常见的多囊肾病。成人型多囊肾具有家族聚集性，男女均可发病，受累机会相等，连续几代均可出现患者，常见于成年时出现症状，但囊肿在出生时即已存在，随时间推移逐渐长大，绝大多数为双肾发病，两侧病变程度不一致。30%40%患者伴肝囊肿，10%患者有胰腺囊肿，5%左右有脾囊肿。染色体隐性遗传性多囊肾，又称婴儿型多囊肾，父母几乎都无同样病史，为多囊肾中少见类型。常于出生后不久死亡，只有极少数较轻类型，可存活至儿童时代甚至成人。临床表现：早期无症状，多数患者在40岁左右才出现症状。腰背部或上腹部胀痛、钝痛或肾绞痛。另可有血尿、上尿路感染、肾结石等伴随的症状。肾动脉受压者出现肾性高血压。第六节多囊肾【声像图特点声像图特点】1.成人型通常两侧肾脏均有病变，左右肾增大不一致，亦有仅累及一侧者。肾脏体积增大，轮廓不规则、肾包膜不光整。全肾布满或几乎布满大小不等的囊肿，直径由刚能分辨至数厘米不等，壁薄，光滑，较大者形态规整，内透声好，相互不通，后壁回声增强，囊内可有出血或感染时透声差。集合系统受压变窄，常难以辨认（图20-6）。早期肾皮质未完全受累时，无囊肿部位肾皮质回声较强。部分患者可合并其他脏器多囊变。2.婴儿型婴儿型表现为双肾肿大，由于囊肿较小（扩张的集合管管径小于2mm），所以构成丰富的声学界面，致使肾脏实质回声增强，有些也表现为可见的多发囊性回声。产前检查在24周可作出诊断。第七节髓质海绵肾【声像图特点声像图特点】因为扩张的集合管较小且位于髓质深层,故超声检查往往无法发现。内出现钙化时可见多个髓质部位出现钙化强回声斑，甚至后伴声影（图20-7）。第八节肾肿瘤 肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。肾实质良性肿瘤有血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）、肾腺瘤和移行细胞瘤等，以错构瘤较常见。恶性肿瘤有肾细胞癌、肾肉瘤、恶性淋巴瘤。儿童主要为肾母细胞瘤（Wilms瘤）。肾盂肿瘤有移行细胞癌和鳞状细胞癌。肾转移性肾肿瘤少见。第八节肾肿瘤一、一、肾恶性肿瘤肾恶性肿瘤【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】1.肾癌来自肾小管上皮，生长速度一般较慢，但有时可很快，绝大多数有一层纤维包膜包裹，可生长于肾实质的任何部位。大多单发，少数多发，发现时体积大小不一。较大的肿瘤常可见到坏死区，呈囊状。有时肿瘤中有血肿。少数肿瘤可见到不规则散在的钙化区。病理学上，肾癌包括透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌，以透明细胞癌最为多见。未分化癌恶性程度高，组织学呈肉瘤样结构。第八节肾肿瘤2.肾母细胞瘤（Wilmstumor）是小儿最常见的腹部恶性肿瘤，主要发生在生后最初5年内，特别多见于24岁。左、右侧发病数相近，3%10为双侧性，或同时或相继发生，男女性别几无差别，个别病例发生于成人。肿瘤从胚胎发生上由后肾发展而成，且肿瘤由类似肾母细胞的成分所组成。肿瘤位于肾包膜内，压迫和推移周围脏器，但很少侵入附近脏器。瘤栓时常直接侵入肾静脉、下腔静脉乃至右心房。远处常见转移部位是肺，其次为肝、骨和脑。最常见的临床表现为腹部肿块、血尿、高血压，腹痛和肠梗阻也可为首发症状。第八节肾肿瘤3.移行细胞癌肾盂肿瘤以移行细胞癌最为常见，在肾肿瘤中肾盂癌一般占10以下，尿路上皮肿瘤有多器官发病倾向，常是顺尿流方向发病。鳞癌和腺癌也偶有发生。发病相关因素包括吸烟和接触化学性致癌物（纺织、印刷所用的染料，橡胶、电缆、塑料工业所用的试剂等）。男性多于女性，高龄人群多发。始发症状多为无痛性血尿。血行转移多及肺、肝和骨，淋巴管转移多见于腹膜后和主动脉周围的淋巴结。第八节肾肿瘤【声像图特点声像图特点】1.肾实质肿瘤声像图特征肾外形异常，局限性肿大。有蒂的肾肿瘤，可在肾旁出现异常回声，可随呼吸移动，有时可显示与肾组织相连的蒂。儿童肾母细胞瘤可长得很大，正常肾脏组织受压显示不清。肿瘤内部回声：肾实质肿瘤的病理改变复杂，其内部回声可分为以下几型：第八节肾肿瘤（1）低回声型：肿瘤内部回声弱，点状回声少，呈分布均匀的均质性暗区。多见于少血管性肾细胞癌、转移性肾肿瘤、淋巴瘤等（图20-8，20-9）。（2）强回声型：肿瘤区显示密集而增强回声，有时呈边界清晰的强团块状回声（图20-10）。（3）囊肿型：肿瘤区为无回声暗区，形态不规则，壁厚薄不均，内部有散乱及粗细不一的点状回声。有时可见肿瘤组织，呈菜花样突向暗区，肿瘤边界不整齐，不清楚。（4）不均质型：肿瘤内部回声强弱不均，有散在点状回声，其回声强度较正常肾实质强，常见于肾细胞癌与Wilms瘤（图20-11）。第八节肾肿瘤彩色多普勒：肾恶性肿瘤血流一般较丰富，少数呈少血流。其他：集合系统回声异常，肿瘤侵犯肾盂肾盏时，集合系统回声可出现移位、变形和消失等到改变，或出现局限性肾积水。转移征象：恶性肾实质肿瘤，常有肾门淋巴结和腹膜后淋巴结转移，于肾门区或腹主动脉旁可探及低回声团块和结节。出现肾静脉或下腔静脉转移时，在肾静脉或下腔静脉内可见癌栓呈条状、团状低回声，有时可达右房内。第八节肾肿瘤2.肾盂肿瘤声像图特点集合系统内出现轮廓不清晰、边界不规则的低回声区，集合系统回声增宽变形。并可伴肾盂积水或局限性肾积水。肿瘤太小时，不易与肾盂、肾盏点状回声鉴别，容易漏诊。肾盂肿瘤常发生输尿管、膀胱处种植转移，应注意输尿管和膀胱内有无低回声肿块。彩色多普勒：肿瘤部位血流信号失去正常枝状形态，呈点状或条状。第八节肾肿瘤二、二、肾良性肿瘤肾良性肿瘤肾错构瘤肾错构瘤【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，女性多见，是常见的肾脏良性肿瘤，是由多种分化良好的组织交织而构成的肿瘤，包括血管、平滑肌及脂肪组织。肾错构瘤是染色体显性基因的遗传性疾病，80%患者脸部有蝴蝶状皮脂腺瘤，其他器官如脑、眼、骨、心、肺亦有病变。临床多无明显症状。第八节肾肿瘤【声像图特点声像图特点】多位于肾实质内，也可向肾外生长，小者呈强回声，边界清晰，形态规整。肾外生长者，体积可长得很大，肿瘤边缘不清，回声强弱不均，在强回声区内有低回声区或液性暗区，肾有受压变形迹像。内部血流信号较少。第九节肾结石【病理基础及临床表现】【病理基础及临床表现】肾结石在尿路结石中居首位，多发于2050岁，尤多见于男性。病因包括新陈代谢紊乱和局部因素，前者包括肾小管病变、酶的紊乱、高血钙、药物因素等，后者包括尿路梗阻、感染和异物等。肾结石主要分布在肾集合系统内，位于肾盂者居多，肾盏次之，肾实质内结石十分罕见。肾结石的化学成分有草酸钙、磷酸钙、尿酸胱氨酸及感染石等。临床表现为肾绞痛或钝痛，常向会阴部放射，并有镜下或肉眼血尿。第九节肾结石【声像图特点声像图特点】单侧或双侧肾发病，绝大多数的肾结石位于肾盂或肾盏内，极少数可位于肾实质内。表现为集合系统内单个或多个强回声斑，少数呈珊瑚状强回声斑，后伴声影。小于0.5cm的结石后声影不明显。肾结石位于肾盏口可伴局限性肾积水，位于肾盂出口可伴整个肾盂积水（图20-12）。第十节肾结核【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】肾结核是全身病变的一部分，绝大多数继发于肺结核。可为一侧或两侧发病。肾结核早期位于肾皮质内，向髓质内蔓延，逐渐发生溃疡、坏死和空洞，并蔓延至肾盏和肾盂，进一步到输尿管、膀胱和尿道。晚期肾结核，肾实质破坏严重并可出现积水，冷脓肿空洞、钙化，甚至变为脓肾或肾钙化，出现肾衰竭。第十节肾结核【声像图特点声像图特点】肾结核声像图复杂，变化多样，无特异性。早期肾结核在声像图上无变化。空洞形成后，肾体积增大，可见圆形低回声区，多位于肾髓质部位，稀薄脓液透声良好，干酪样脓液透声较差。钙化形成时，壁回声增强，且伴声影。肾结核可伴肾积水，集合系统出现分离。肾结核完全钙化，表现为肾区团块状或弧带状强回声，表面不规则，后伴浓密声影（图20-13）。输尿管和膀胱可同时受侵。第十一节脓肾【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】脓肾为肾脏严重化脓性感染，肾实质广泛破坏，严重时全肾成为一脓囊，此症多发于肾结石、肾结核、肾盂肾炎及肾积水感染等。第十一节脓肾【声像图特点声像图特点】肾外形明显增大，整个肾脏呈多个无回声暗区，有时内有点状回声漂浮，暗区之间可见分隔。如脓肾为肾积水引起，可见暗区与肾盂暗区相通。第十二节肾气肿【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】肾气肿是指肾的肾窦回声内出现气体。常由肾积水伴有产气杆菌感染而引起的急性弥漫性化脓性炎症，可累及整个肾脏，形成肾气肿。肾组织完全坏死，预后差。临床上有高热、腰痛、脓尿、肾衰竭和败血症表现。第十二节肾气肿【声像图特点声像图特点】肾外形增大，饱满，可见无回声暗区，有时内有点状回声漂浮，暗区可与集合系统相通，其上方有形态不规则的增强团块状或带状气体回声，后有“彗尾征”，改变体位，其回声形态改变。第十三节肾周围炎和肾周脓肿【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】肾周围炎是指肾包膜和肾周筋膜之间的脂肪囊内的感染，常继发于身体某一部分化脓性感染，经血源传播形式而致。脓肿形成后，其脓液可沿腰大肌向下蔓延形成腰大肌脓肿。第十三节肾周围炎和肾周脓肿【声像图特点声像图特点】肾脏大小、形态无改变，有时肾包膜轮廓线有受压，向肾皮质推移。肾周围脂肪囊局限性膨大增厚，回声减低，累及腰大肌时，腰大肌肿大。发生肾周脓肿后，肾周围有透声差的液性暗区，紧贴肾脏，其形态可呈圆形，椭圆形、带状或不规则状。内壁粗糙，厚薄不均，其内可见絮点状回声，探头加压有波动感。第十四节肾积水【病理基础及临床表现】【病理基础及临床表现】各种先天性或后天性因素致尿路梗阻后发生的肾盂肾盏内尿液滞留、肾盂扩大及肾实质变薄叫做肾积水。除积水巨大时在腹部出现肿块外，并无典型症状，但造成肾积水的各种原因如结石、肿瘤、感染等会导致各种症状的出现，如肾绞痛、血尿、发热等。尿路梗阻的原因有机械性和动力性的。单侧肾积水多是由上尿路梗阻引起，双侧肾积水一般由下尿路梗阻引起，但也不排除两侧上尿路梗阻。第十四节肾积水【声像图特点声像图特点】轻度肾积水肾脏大小无变化，只是集合系统轻度分离，其内出现少量液性暗区，中度以上肾积水有肾形增大，肾窦（集合系统）回声分离，其内出现液性暗区，液腔相互通连，且液性暗区的大小、形态与肾积水的容量、类型和严重程度密切相关，中度肾积水扩张的肾盂呈烟斗状或花瓣状（图20-14），重度肾积水整个肾脏肾实质变薄，呈囊袋状（图20-15）。肾结石、肾盂肿瘤、肾盂感染等可造成局限性肾积水，表现为肾上极或下极局限性分离，应与肾髓质内囊肿相鉴别。梗阻部位在输尿管或输尿管以下者，合并输尿管积水，且肾盂积水与输尿管积水相连续。第十五节肾脏先天性病变一、异位肾一、异位肾【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】由于胚胎时期血管的遗留，阻碍肾脏上升到正常位置，常位于下腹部或盆腔，肾脏位置固定，不易推动，可位于同侧或越过中线达到对侧。患者大多无明显症状，或有局部疼痛及腹部肿块。【声像图特点声像图特点】正常肾脏位置不能显示肾脏回声，常于下腹部或盆腔内探及。由于异位肾常伴有发育不良和形态上改变，常可出现相应的声像图改变。如肾较正常小，外形呈三联单角形，盘形或椭圆形，肾实质回声呈分叶状，合并肾积水等。第十五节肾脏先天性病变二、肾下垂和游走肾二、肾下垂和游走肾【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】肾下垂和游走肾因解剖支持组织松弛，站立位时肾脏可部分或完全脱离肾窝，引起肾位置异常，但输尿管长度、肾动脉位置均正常，有别于异位肾；仰卧位后肾脏可返回肾窝。【声像图特点声像图特点】超声表现：先仰卧位观察，肾脏大小形态正常，先标记肾下极的位置，然后站立位或坐位观察，肾下极向下移动大于3cm或超过一个椎体者，应考虑肾下垂。游走肾可完全脱离肾窝和回到肾窝。第十五节肾脏先天性病变三、重复肾三、重复肾【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】重复肾多数融合为一体（极少完全分开）但肾盂、输尿管的上端及血管明显分开。【声像图特点声像图特点】如果重复肾伴输尿管部分重复，则声像图可表现肾脏体积增大，中部可见肾皮质回声将集合系统分为上下两部分（图20-16），彩超可见两套肾血管分别上下两部分相连。如果输尿管完全重复，并有异位开口时，上面一侧面常有肾积水现象。第十五节肾脏先天性病变四、马蹄肾（融合肾）四、马蹄肾（融合肾）【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】两侧肾的下极或上极在身体正中线融合，称为马蹄肾，或完全融合呈块状，以下极融合多见。这种反常是在胚胎早期两侧肾脏的胚基被紧挤而融合的结果。下极融合多见。第十五节肾脏先天性病变【声像图特点声像图特点】肾脏的位置和形态失常，仰卧位探测，沿一侧肾的肾轴追踪，其下极或上极在下腔静脉和腹主动脉前与对侧肾脏融合（图20-17）。下极融合时，背部观察双肾位置呈倒“八”字形排列。蹄铁形肾峡部测量方法：探头置于人体正中纵切，在脊柱前方显示出峡部的纵切面，分别测量峡部的上下距离和前后距离，即为峡部的长径和前后径。第十五节肾脏先天性病变五、孤立肾（一侧肾缺如）五、孤立肾（一侧肾缺如）【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】在胚胎时期，一侧肾组织或输尿管因生长的紊乱不能发育，结果对侧只有一个孤立肾，致使该侧肾代偿性增大。这类畸形临床上常无症状。【声像图特点声像图特点】患侧常不能显示正常肾脏，对侧肾脏体积增大，肾实质和肾窦回声均增厚。在诊断肾缺如时须谨慎，应仔细检查腹盆腔，排除异位肾。另外，应注意与肾结核完全钙化鉴别，后者肾区无正常肾回声，可见强回声团，后伴浓密声影。第十六节肾外伤【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】肾损伤大致可分为下列四类：1.肾挫伤组织损伤较轻,肾被膜和肾盂均完整,有少量血液进入肾盂。2.肾部破裂伤肾实质破裂，肾被膜或肾盂黏膜亦破裂，但两者之中尚有一层较完整。3.全层裂伤肾实质、肾被膜和肾盏均破裂，大量血、尿液渗入肾周围组织。4.肾蒂裂伤肾蒂血管破裂，大量血液流入肾周围组织中。第十六节肾外伤【声像图特点声像图特点】轻度肾挫伤时，肾包膜线尚光整，仅在肾实质局部显示片状不规则低回声。肾脏破裂时，肾包膜线显示不清，或出现中断，中断处可见无回声裂隙向肾内延伸。肾盂、肾盏点状回声散乱（图20-18）。肾盂积血时可见肾脏集合系统分离。肾周围血肿一般位于肾被膜下或肾周围，肾脏的一侧面可显示低回声，或无回声暗区。肾蒂裂伤时肾周可出现大量无回声暗区。第十七节移植肾【病理基础及临床表现】【病理基础及临床表现】所有终末期肾衰竭的患者，除非有其他危及生命的情况,均应考虑做肾移植。移植肾通常置于腹膜后髂窝内，肾动、静脉与髂动、静脉作血管吻合，一般肾动脉与髂内动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，并连接输尿管。第十七节移植肾【声像图特点声像图特点】1.正常图像正常移植肾的超声表现与普通肾脏相似，肾的各径线随移植时间可以轻度和缓慢增长，集合系统的宽度也可增加。彩色多普勒易显示动静脉血管，结合频谱多普勒可观察肾动脉有无狭窄、肾静脉有无血栓等。2.肾移植并发症肾移植手术后可发生多种并发症，如尿路阻塞、肾周围积液、肾血管病变、肾排异等。（1）肾积水：输尿管梗阻所致的肾积水为常见的并发症，超声显示集合系统分离，输尿管增宽，但对轻度肾积水诊断时应谨慎。（2）肾周围积液：肾周围积液包括血肿、脓肿、尿液囊肿和淋巴囊肿等。超声表现为包绕肾脏的无回声区或低回声区，超声引导液体抽吸检验可明确其性质。第十七节移植肾（3）肾排异急性肾排异：常发生在术后6个月内，少数可在术后48小时内和第1周内（超急期）发生。超声表现：肾体积在短期内急剧增长，短时间内增加超过25，厚径宽径，横断面呈球形。肾实质肿胀，肾集合系统回声区域缩小。肾锥体明显增大，回声减弱。肾皮质回声增强。彩色多普勒显示肾内血流信号减少；频谱多普勒显示肾动脉阻力指数增加（RI0.7,PI1.5），舒张期血流可以消失。慢性肾排异：慢性肾排异超声表现为肾体积渐进性增大，肾锥体回声明显减低，肾皮质回声增强或减弱，皮髓质分界不清，结构紊乱。晚期肾皮质回声明显增强，肾实质与肾窦分界不清。第十八节肾血管性病变【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】多由动脉粥样硬化引起，多发性大动脉炎等也可引起，少数为先天性肾动脉狭窄。60的狭窄为临床有意义的肾动脉狭窄。第十八节肾血管性病变【声像图特点声像图特点】只有较瘦者可直接观察到肾动脉管腔，临床主要用频谱多普勒结合彩色多普勒进行诊断。RAS超声诊断标准：1.肾内各段动脉频谱图异常：收缩期加速度时间延长大于0.07s，收缩期斜率小于3ms2。2.狭窄处肾动脉最高流速Vp180cms，肾动脉与主动脉最高流速比3.5（图20-19）。此外，RAS超声检查对操作者技术要求也较高。迄今为止，超声诊断RAS尚有一定的争论，肾血管X线造影依然是RAS诊断的金标准。彩色多普勒超声诊断RAS，在肯定其实际应用价值的同时，仍需看到它的局限性。其原因是：检测主肾动脉常有困难，对于肥胖和多气患者甚至不可能；另有1424的患者有副肾动脉，而声像图通常难以检测，或产生假阴性。第十八节肾血管性病变三、三、急性肾动脉栓塞急性肾动脉栓塞【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】包括主肾动脉栓塞和分支动脉栓塞。后者产生周围节段性或局部的梗塞灶。【声像图特点声像图特点】段动脉栓塞急性期呈低回声楔形病变，病变较长者呈强回声，梗塞区域内无信号。肾动脉主干栓塞者，常规灰阶超声无异常，彩色多普勒发现肾内无血流信号，有副肾动脉者，肾局部可见血流信号。第十八节肾血管性病变二、肾静脉栓子（二、肾静脉栓子（RVTRVT）【病理基础及临床表现病理基础及临床表现】肾肿瘤和左肾上腺肿瘤可引起肾静脉的侵犯导致瘤栓。肾静脉血栓继发于脱水、高凝血状态、外伤、胰腺炎、外来肿瘤压迫或腹膜后纤维化等。在成人，RVT最常见的病因是膜性肾小球肾炎，50的患者有之。急性期常有腰痛和血尿症状、体征；慢性期因建立侧支循环，症状常不明显。【声像图特点声像图特点】肾体积显著增大，回声减低（水肿），皮髓质界限不清。肾静脉内血栓偶可见到，亦可能因低回声显示不清。彩色多普勒：肾静脉内血流信号消失或变细。第十九节肾脏疾病超声报告范本一、肾结石一、肾结石1.超声表现双肾大小正常，皮质回声均匀，左肾集合系统内可见强回声团，后伴声影，大小约0.8cm0.7cm，右肾集合系统内可见强回声团，后伴声影，大小约0.6cm0.5cm。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈可，壁不厚光滑，其内未见明显异常。2.超声提示双肾结石。第十九节肾脏疾病超声报告范本二、肾脏囊性占位病变（肾囊肿）二、肾脏囊性占位病变（肾囊肿）1.超声表现双肾形态大小正常，右肾皮质内可见1.2cm1.1cm的无回声区，形态规则,左肾皮质回声均匀，双肾集合系统未见分离。双侧输尿管未见扩张。2.超声提示右肾囊肿。第十九节肾脏疾病超声报告范本三、肾脏弥漫性病变三、肾脏弥漫性病变 1.超声表现左肾大小8.9cm4.0cm，皮质回声增强，集合系统不清晰；右肾大小8.5cm3.9cm,皮质回声增强，集合系统不清晰。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈欠佳，其内未见明显异常。2.超声提示双肾弥漫性病变。（赵庆春）