PPT医学课件脊柱超声学习笔记讲义.ppt

腰椎解剖腰椎解剖突出的棘突位于中线；椎板和关节面（上、下关节突）位于棘突前外侧；横突位于椎板的侧面和前方；椎体位于脊柱中线和最前方；腰椎解剖腰椎解剖腰椎的外侧是脊旁肌（例如，竖脊肌）；腰方肌位于最外侧，从第十二肋延伸至髂嵴；竖脊肌前方是腰大肌；腰大肌前方是腹腔。以下结构可在超声下可视化：骨结构棘突、椎板、小关节、横突和椎体后缘韧带黄韧带和后纵韧带肌肉脊旁肌（竖脊肌、腰方肌）和腰大肌硬脊膜硬膜外血管（可见血管搏动，多见于年轻受试者）腹膜声分辨率不能明显区分：硬脊膜/黄韧带（这些结构可能表现为一条高回声线影）；椎体后缘/后纵韧带（这些结构通常表现为一条高回声线影）。硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外/蛛网膜下腔定位技蛛网膜下腔定位技蛛网膜下腔定位技蛛网膜下腔定位技术术横断面超声图像显示表浅、位于中线的低回声骨声影，代表棘突后轮廓；每个椎板呈现为棘突前外侧高回声线影；每个横突呈现为椎板前外侧高回声线影。spinous process：棘突lamina：椎板transverse process：横突anterior：前方anterior硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外/蛛网膜下腔定位技蛛网膜下腔定位技蛛网膜下腔定位技蛛网膜下腔定位技术术通过向头侧或尾侧移动超声探头或微调探头角度可识别两个相邻棘突的骨性声影间隙，此即为棘突间隙；记录从皮肤到黄韧带和硬脊膜的距离。通常，黄韧带/硬脊膜复合体呈现为一条高回声线；最后，在超声探头两端做标记来记录棘突间隙水平。interspinous space：棘突间隙epidural space：硬膜外间隙subarachnoid space：蛛网膜下腔posterior border of vertebral body：椎体后缘脊柱横断面脊柱横断面脊柱横断面脊柱横断面扫扫描描描描transverse process棘突间隙横断面扫描棘突间隙横断面扫描棘突间隙横断面扫描棘突间隙横断面扫描transverse processinterspinous process（no bony shadow）：棘突间隙（非骨性声影）ligamentum flavum：黄韧带dura：硬脊膜vertebral body：椎体 transverse process：横突 facet：关节突posterior：后方脊柱中轴神经阻滞前，脊柱超声预扫查具有以下优点：准确测定椎体节段和棘突间隙（从骶骨向头侧计数）；脊柱中线的精确定位（棘突的位置）；用于评估脊柱中轴神经阻滞的最佳进针点位置；神经阻滞进针前皮肤至黄韧带/硬脊膜距离的测定；评估脊柱侧凸、既往椎板切除和器械植入术后的解剖异常和病理学改变；神经定位。计数脊柱节段计数脊柱节段计数脊柱节段计数脊柱节段cephalad：头端sacrum：骶骨a continuous bony line：一条连续的骨骼线可以清晰显示骶骨和椎板间隙。这是一种更精确的确定脊柱节段的方法，而不是依赖于髂嵴估计L3-4间隙所在水平。骶骨在超声图像上表现为连续的高回声线和下方的骨声影；旁正中矢状位声窗旁正中矢状位声窗旁正中矢状位声窗旁正中矢状位声窗midline：脊柱中轴buttock：臀部right：右侧旁正中矢状位椎板间隙扫描旁正中矢状位椎板间隙扫描旁正中矢状位椎板间隙扫描旁正中矢状位椎板间隙扫描LF/dura：ligamentum flavumLF/dura=黄韧带/硬脊膜PBVB：posterior border of vertebral bodyPBVB=椎体后缘PLL：posterior longitudinal ligamentPLL=后纵韧带两个相邻椎体的椎板超声下为高回声骨性轮廓，其下方有相应的骨声影。在两个椎板之间的纵向声窗内，寻找高回声的黄韧带和硬脊膜（更表浅、位于后方）以及后纵韧带和椎体后缘（位于前方）。旁正中矢状位小关节扫描旁正中矢状位小关节扫描旁正中矢状位小关节扫描旁正中矢状位小关节扫描skin：皮肤facet：关节突更外侧，相邻小关节（上下关节突）形成连续波浪状的高回声线。黄韧带、硬脊膜和后纵韧带在这一视窗中不再可见。正中矢状位横突旁扫描正中矢状位横突旁扫描正中矢状位横突旁扫描正中矢状位横突旁扫描ESM：erector spinae muscleESM：竖脊肌PsMM：psoas major musclePsMM：腰大肌TP：transverse processTP：横突当超声探头向外移动时，横突（TP）在矢状位视图中显示出来。腰大肌在相邻横突间隙可见。超声超声超声超声图图像：像：像：像：L2-3L2-3棘突的特征棘突的特征棘突的特征棘突的特征skin：皮肤spinous process：棘突lamina：椎板vertebral body：椎体L2-3L2-3棘突棘突棘突棘突间间隙的横向隙的横向隙的横向隙的横向扫扫描描描描skin：皮肤ligamentum flavum：黄韧带dura：硬脊膜PLL：后纵韧带TP：横突facet：关节突L2-3L2-3L2-3L2-3椎板间隙旁正中矢状位扫描椎板间隙旁正中矢状位扫描椎板间隙旁正中矢状位扫描椎板间隙旁正中矢状位扫描LF/dura：ligamentum flavum/duraLF/dura：黄韧带/硬脊膜PBVB：posterior border of vertebral bodyPBVB：椎体后缘PLL：posterior longitudinal ligamentPLL：后纵韧带；lamina:椎板L2-3L2-3小关小关小关小关节节位置旁正中矢状位位置旁正中矢状位位置旁正中矢状位位置旁正中矢状位扫扫描描描描skin：皮肤facet：关节突cephalad：头端小关节形成连续波浪状的高回声线；黄韧带和硬脊膜不再可见。L2-3L2-3横突位置旁正中矢状位横突位置旁正中矢状位横突位置旁正中矢状位横突位置旁正中矢状位扫扫描描描描skin：皮肤cephalad：头端PsMM：腰大肌peritoneum：腹膜L2 TP：L2横突每个横突（TP）在一个高回声的骨轮廓下投射一个低回声的骨声影；腰大肌（PsMM）在横突之间可见。L5-S1L5-S1L5-S1L5-S1棘突间隙的横向扫描棘突间隙的横向扫描棘突间隙的横向扫描棘突间隙的横向扫描骶骨横向扫描骶骨横向扫描骶骨横向扫描骶骨横向扫描skin：皮肤sacrum：骶骨sacral canal:骶管L5-S1L5-S1L5-S1L5-S1间隙旁正中矢状位扫描间隙旁正中矢状位扫描间隙旁正中矢状位扫描间隙旁正中矢状位扫描skin：皮肤sacrum：骶骨LF/dura：ligamentum flavumLF/dura=黄韧带/硬脊膜脊柱旁正中短脊柱旁正中短轴位斜位斜扫描描横突横突间隙旁正中短隙旁正中短轴扫描（描（PMTS-ITS）paramedian transverse scan-intertransverse spaceparamedian transverse scan-intertransverse space2015年，香港中文大学威尔斯亲王医院Karmakar教授s首次提出将探头放置于脊柱正中线外侧约4cm处，超声探头与脊柱长轴垂直放置，探头斜向脊柱方向扫查Ultrasound-guided lumbar plexus block using a transverse scan through the lumbar intertransverse space:a prospective case series.J.Reg Anesth Pain Med,2015,40(1):75-81.可以观察到脊椎侧面的结构，例如椎体、关节突、椎间孔等可以观察到部分椎体前缘的结构，例如腹主动脉、下腔静脉等可以观察到椎旁的三块肌肉，竖脊肌、腰方肌和腰大肌横突间隙旁正中短轴扫描的优点脊柱超声脊柱超声脊柱超声脊柱超声“驼驼峰航峰航峰航峰航线线”（PMTS-ITS）扫描下的超声图像。椎间孔（IVF）、关节突（AP），腰神经根（LNR）从IVF出来，腰神经根周围为低回声区域且与IVF相邻，即LPVS（The lumbar paravertebral space 腰椎旁区域）。腰大肌（PM），A 前方 ESM竖脊肌、IVC下腔静脉、L外侧，M内侧，P后方，QLM腰方肌，RPS，腹膜后间隙；VB，椎体“驼峰航峰航线”超声超声图像下我像下我们能做什么？能做什么？腰椎旁阻滞腰大肌间隙阻滞选择性神经根阻滞腰方肌阻滞（I，II，III）胸腰筋膜间隙阻滞腰交感神经阻滞腰方肌局部解剖腰方肌与横突腰方肌与横突间韧带间韧带脊柱旁正中短脊柱旁正中短脊柱旁正中短脊柱旁正中短轴轴斜斜斜斜扫扫描（横突水平）描（横突水平）描（横突水平）描（横突水平）“驼驼峰航峰航峰航峰航线线II”II”TP 横突 AP关节突 Interlaminar space 椎板间隙 Dura硬脊膜（腹侧和背侧）VB前外侧椎体 IVC下腔静脉PM腰大肌 QLM腰方肌ESM竖棘肌 ITS鞘内间隙Karmakar M K,Li J W,Kwok W H,et al.Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance imagesJ.Regional Anesthesia&Pain Medicine,2013,38(5):391-397.超声超声超声超声实时实时引引引引导导旁矢状位斜旁矢状位斜旁矢状位斜旁矢状位斜扫扫描技描技描技描技术术行椎管内穿刺行椎管内穿刺行椎管内穿刺行椎管内穿刺香港中文大学威尔斯亲王医院Karmakar教授在2009年提出Karmakar M K,Li X,Ho A M H,et al.Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access:evaluation of a novel in-plane techniqueJ.British Journal of Anaesthesia,2009,102(6):845-854.超声超声超声超声实时实时引引引引导导旁矢状位斜旁矢状位斜旁矢状位斜旁矢状位斜扫扫描技描技描技描技术术行椎管内穿刺注行椎管内穿刺注行椎管内穿刺注行椎管内穿刺注药药前前前前Karmakar M K,Li X,Ho A M H,et al.Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access:evaluation of a novel in-plane techniqueJ.British Journal of Anaesthesia,2009,102(6):845-854.超声超声超声超声实时实时引引引引导导旁矢状位斜旁矢状位斜旁矢状位斜旁矢状位斜扫扫描技描技描技描技术术行椎管内穿刺注行椎管内穿刺注行椎管内穿刺注行椎管内穿刺注药药后后后后Karmakar M K,Li X,Ho A M H,et al.Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access:evaluation of a novel in-plane techniqueJ.British Journal of Anaesthesia,2009,102(6):845-854.LF/dura：ligamentum flavum/duraLF/dura：黄韧带/硬脊膜PBVB：posterior border of vertebral bodyPBVB：椎体后缘PLL：posterior longitudinal ligamentPLL：后纵韧带；lamina:椎板超声旁正中长轴斜扫描定位后盲法穿刺技术超声旁正中超声旁正中超声旁正中超声旁正中长轴长轴斜斜斜斜扫扫描定位后盲法穿刺技描定位后盲法穿刺技描定位后盲法穿刺技描定位后盲法穿刺技术术操作步操作步操作步操作步骤骤L2-3L2-3棘突棘突棘突棘突间间隙的横向隙的横向隙的横向隙的横向扫扫描描描描skin：皮肤ligamentum flavum：黄韧带dura：硬脊膜PLL：后纵韧带TP：横突facet：关节突超声引导脊柱正中短轴扫描技术脊柱旁正中短脊柱旁正中短脊柱旁正中短脊柱旁正中短轴轴斜斜斜斜扫扫描（横突水平）描（横突水平）描（横突水平）描（横突水平）“驼驼峰航峰航峰航峰航线线II”II”TP 横突 AP关节突 Interlaminar space 椎板间隙 Dura硬脊膜（腹侧和背侧）VB前外侧椎体 IVC下腔静脉PM腰大肌 QLM腰方肌ESM竖棘肌 ITS鞘内间隙Karmakar M K,Li J W,Kwok W H,et al.Sonoanatomy relevant for lumbar plexus block in volunteers correlated with cross-sectional anatomic and magnetic resonance imagesJ.Regional Anesthesia&Pain Medicine,2013,38(5):391-397.“驼峰航线II”超声引导硬膜外穿刺技术超声探头脊柱正中旁开约3-4cm，进针点在正中旁开1cm到1.5cm“腰骶隧道腰骶隧道”超声超声图像像“驼峰航线I”下可以做L1-L4的椎旁或神经根阻滞L5神经根或椎旁阻滞，因多数人的髂骨会阻挡超声波射向椎间孔方向，就有些勉为其难。“腰骶隧道腰骶隧道”局部解剖局部解剖两个骨性标志：L5横突和骶骨翼两个关键性韧带：横突间韧带和腰骶韧带腰骶隧道前方：腰大肌后间 隙，含下半部分腰丛、上半部分骶丛Intertransverse ligament：横突间韧带Lumbosacral ligament：腰骶韧带Lumbosacral tunnel：腰骶隧道psoas major muscle（PsMM）：腰大肌Posterior space of psoas major muscle：腰大肌后间隙骶骨上平行移骶骨上平行移骶骨上平行移骶骨上平行移动动技技技技术术（The suprasacral parallel shift technique,SSPSThe suprasacral parallel shift technique,SSPS）（a）髂嵴被标记红线，探头沿髂嵴平行移动，（b）当骶骨（绿线）的上外侧缘和L5（蓝线）横突的下缘出现在超声视野时，探头（黄色矩形）即旋转到旁矢状位平面（c）L5横突和骶骨前方视图，（d）以平面外技术进针，直到针尖穿透横突间韧带（红色箭）和骨纤维隧道（品红色星号）以及腰骶韧带（绿色箭）在骶骨（绿色星号）和L5横突（红色星号）之间。Bendtsen T F,Pedersen E M,Haroutounian S,et al.The suprasacral parallel shift vs lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers-a randomised controlled trial.J.Anaesthesia,2015,69(11):1227-1240.骶前腰大肌后骶前腰大肌后间隙阻滞隙阻滞骶前腰大肌后骶前腰大肌后间间隙阻滞隙阻滞简单科单次注药也可置管镇痛可用于辅助髋膝部手术麻醉和术后镇痛安全硬膜外扩散比例低骶前腰大肌后骶前腰大肌后间隙阻滞隙阻滞长轴位位顶部蓝色的线是阻滞针的显影，大的绿色的圈代表阻滞针的针尖和超声束预期的阻滞位点，超声图像上此处与MR图像显示得L5脊神经一致。小黄点和小蓝线代表了阻滞针在超声束相交前后各自预期的行进轨迹，PMM 腰大肌；S骶骨翼 TP L4-5 L4-5椎体横突Strid J M,Pedersen E M,Alkarradi S N,et al.Real-Time Ultrasound/MRI Fusion for Suprasacral Parallel Shift Approach to Lumbosacral Plexus Blockade and Analysis of Injectate Spread:An Exploratory Randomized Controlled Trial.J.Biomed Research International,2017,2017:1873209.骶前腰大肌后骶前腰大肌后间隙阻滞隙阻滞长轴位超声位超声图像像