血液透析讲课.ppt

血液透析方式的选择和透析充分性Renal Replacement TherapyHemodialysisperitoneal dialysisrenal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.The typical absolute indicationsuremic encephalopathyuremic serositis(pericarditis or pleuritis)Uremic sensory or motor neuropathysevere and intractable hypervolemiaRepeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resinssevere metabolic acidosis(pH 7.3)not controlled with alkali therapy.19451945年年9 9月，荷月，荷兰兰学者学者Kolff Kolff 用血透成功地救治了第用血透成功地救治了第一例急性一例急性肾肾衰患者衰患者19601960年年3 3月，美国学者月，美国学者QuintonQuinton，DillardDillard和和ScribnerScribner建立了建立了A-VA-V外瘘技外瘘技术术，用血透治，用血透治疗疗第一第一例慢性例慢性肾肾衰患者衰患者19661966年，年，Brescia-CimenoBrescia-Cimeno建立了建立了A-VA-V内瘘内瘘,进进入了入了门诊门诊普及普及维维持性透析的持性透析的时时代代 1985 1985年，年，Gotch Gotch 和和SargentSargent分析了全美透析合作分析了全美透析合作研究研究(NCDS)(NCDS)结结果果,证实证实中期中期发发病率和死亡病率和死亡率与尿素清除分数率与尿素清除分数Kt/VKt/V相关相关 19961996年，开展了透析效果和年，开展了透析效果和实实践方式的研究践方式的研究(The(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Dialysis Outcomes and Practice Patterns study,DOPPS)study,DOPPS)血液透析方式血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）CRRT 血液滤过模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能原理：对流原理：对流滤过率达滤过率达60-90ml/min60-90ml/min补充置换液：前稀释补充置换液：前稀释40L40L，后稀释，后稀释20L20L不加透析液不加透析液中大分子清除优于中大分子清除优于HDHDHF适应症高血容量、严重心力衰竭顽固性高肾素性高血压低血压尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病血液透析滤过原理：对流和弥散同时加透析液和置换液结合HF和HD的优点CRRT原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流超滤，对流利用动脉利用动脉-静脉压差或血泵静脉压差或血泵透析液流量为透析液流量为 8001000 mL/h 8001000 mL/h (HD (HD：500 800 mL/min)500 800 mL/min)在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD）Bellomo R.et al,ICM25:781-189(1999)CRRT-方式选择连续静静脉血液透析(CVVHD)l l溶质清除多溶质清除多l l超滤量大超滤量大连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)l l溶质清除多溶质清除多l l超滤量最大超滤量最大CRRT的优点维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功能恢复CRRT的指征复复复复杂杂的急性的急性的急性的急性肾肾衰衰衰衰 心血管不稳定心血管不稳定 严重容量负荷过度严重容量负荷过度 脑水肿脑水肿 高分解代谢高分解代谢非非非非肾肾衰病人衰病人衰病人衰病人 SIRSSIRS和败血症和败血症 ARDSARDS 心肺短路心肺短路 挤压综合症挤压综合症 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 慢性心衰慢性心衰 严重电解质紊乱严重电解质紊乱适应症ARF急性肺水肿、脑水肿心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARFARF需全静脉营养ARF合并多脏器功能衰竭CRRT与IRRT的比较CRRTCRRT*血流动力学稳定血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与缓慢持续清除水份与 溶质溶质 CcrCcr降低降低7 7 尿量减少尿量减少1010 FENaFENa减少减少1212IRRTIRRT 易发生低血压易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质短时间内清除大量水份与溶质 CcrCcr降低降低2525 尿量减少尿量减少5050 FENaFENa减少减少4646 上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。CRRT与IRRT的比较(续)CRRTCRRT更合乎生理更合乎生理*膜生物相容性好膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定的氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率允许水平超滤率 1 1升升/小时小时 2 2升升/小时小时IRRTIRRT差差峰谷式峰谷式每日透析每日透析3 34 4小时小时每日透析每日透析6 68 8小时小时CRRT与IRRT的比较(续)足足足足够够的透析的透析的透析的透析剂剂量量量量超滤超滤 1 1升升/hr/hr 2 2升升/hr/hr 3 34hr/4hr/日日6 68hr/8hr/日日 用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 *缺乏严格的对照研究缺乏严格的对照研究*病情复杂。病情复杂。MODSMODS、败血症、自身防御机制丧失、败血症、自身防御机制丧失、免疫失调。免疫失调。CRRT是否降低了病人的死亡率？尚无结论常规血液透析血管通路 长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺常规血液透析原理：弥散和对流清除小分子溶质，如电解质及分子量25%8.轻微肾性骨病 9.周围神经传导速度和脑电图正常10.Kt/V1.3,nPCR1.1g/kg/d评价血透充分性的指标临床评价客观检查 体重、血压、实验室检查测定溶质清除的量测定小分子清除测定血透量的指标多少量合理？Urea毒性低分子量小：60-dalton水溶性，广泛分布于全身水中透析可清除作为其它尿毒症毒素的代表，测定透析充分性！尿素减低率(URR)透前BUN透后BUNURR=透前BUN缺点：营养状态尿素清除指数Kt/VK:透析器对尿素的清除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml)Daugirdas II公式Kt/V=-ln(RKt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wl llnln：自然对数自然对数l lR R：透后透后BUNBUN/透前透前BUNBUNl lt t：透析时间透析时间(小时小时)l lUFUF：超滤量超滤量(升升)l lWW：患者透后体重患者透后体重(kgkg)蛋白分解率PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti:两次透析间期时间，minnPCR=PCR/标准体重蛋白分解率NPCR1.1g/Kg.dNPCR=1.2URR=65%血液透析方式的选择和透析充分性透析充分标准 KT/VKT/V 3.0/3.0/周周 URRURR：（透前：（透前BUN-BUN-透后透后BUNBUN）/透前透前BUN70%BUN70%CCR50L/CCR50L/周周/1.73m/1.73m2 2 营养状况良好：营养状况良好：ALB3.5g/dlALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d nPCR1.1g/Kg.d 临床评估：达至干体重；临床评估：达至干体重；患者感觉良好患者感觉良好 长期透析并发症少长期透析并发症少制定透析剂量尿素减低率尿素减低率(urea reduction ratio,URR)(urea reduction ratio,URR)Kt/VKt/V影响血透充分性的因素1.1.血管通路及重复循血管通路及重复循环环2.2.透析膜面透析膜面积积，溶，溶质质清除率及生物相容性清除率及生物相容性3.3.透析器复用透析器复用4.4.残余残余肾肾功能功能5.5.血流量血流量6.6.透析液流量透析液流量7.7.治治疗时间疗时间8.8.治治疗频疗频率率影响Kt/V值的判定透后BUN的取样透后BUN反跳血管通路再循环心肺再循环血管通路再循环透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循环即停止（20秒）血管通路再循环常见于l l泵速泵速 动脉血流速，内瘘血流不足动脉血流速，内瘘血流不足l l吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻l l动静脉穿刺点距离：动静脉穿刺点距离：10cm10cml l透析管路的反向使用透析管路的反向使用 校正方法动-静脉内瘘：l l泵速降至泵速降至50-10050-100ml/minml/min，维持，维持1212分钟后分钟后取血取血l l动脉端取样动脉端取样中心静脉置管：l l泵速降至泵速降至50-10050-100ml/minml/min，2020秒后取血秒后取血减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反心肺再循环发生于透后发生于透后2-32-3分钟分钟指通过静脉端回心血的一小部分，经过心指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。未经过含尿素丰富的组织。当使用深静脉插管时，不存在。当使用深静脉插管时，不存在。占透后占透后BUNBUN反跳的反跳的15%15%。影响透析充分的一些因素透析处方不充分，发生于透析处方不充分，发生于V V过大的患者过大的患者l l体重体重81kg81kg血管通路有问题血管通路有问题l l血流量低，瘘的再循环血流量低，瘘的再循环治疗时间缩短治疗时间缩短l l患者依从性差患者依从性差凝血凝血复用复用如何达到透析充分使用大面积透析器或高效透析器增加透析时间或透析次数增加透析血流量处量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生透析膜对透析充分性的影响1.膜面积(1.52.0m2)2.膜对溶质的清除率3.透析膜的生物相容性 透析膜诱导的细胞因子释放 透析液诱导的细胞因子释放影响血透充分性的其他因素1.残余肾功能2.血流量(ml/min)=体重(kg)43.透析液流量 500800ml/min4.透析时间 46小时/透析5.透析频率 23次/周透析充分-预后Kt/VKt/V每增加每增加0.10.1直至直至1.21.2，患者死亡率下降，患者死亡率下降7%7%URRURR每增加每增加0.050.05直至直至0.650.65，死亡率下降，死亡率下降11%11%血液透析中的低血压发生率2030%低血压原因l l血容量迅速下降血容量迅速下降 干体重设置不当，脱水过多干体重设置不当，脱水过多 超滤率过快超滤率过快 使用低钠透析液使用低钠透析液血管反应性变化l l透析液温度：透析液温度：37383738l l透析液钙浓度下降透析液钙浓度下降l l透析过程中进食透析过程中进食l l自主神经病变自主神经病变l l血管活性物质的使用血管活性物质的使用心脏病变低血压的预防确定理想的干体重确定理想的干体重超滤量要适当，控制透析间期体重增长超滤量要适当，控制透析间期体重增长避免使用低钠透析液及低钙透析液避免使用低钠透析液及低钙透析液透析前停服一次降压药透析前停服一次降压药与进食有关者避免进食与进食有关者避免进食低温透析：低温透析：3535改为改为HFHF或或HDFHDF可调钠透析可调钠透析低血压的治疗让患者平卧降低血流量跨膜压200ml NS快速输入DM患者警惕低血糖问题若血压无反应，停止透析肾性贫血的治疗(19601990)1.1.依依赖输赖输血或血或红细红细胞胞悬悬液液 Hct 15%25%Hct 15%25%，铁负铁负荷，乙肝和荷，乙肝和/或丙肝病毒感或丙肝病毒感染率高染率高2.2.雄激素提高雄激素提高HctHct大大约约5%5%，很少达正常水平，很少达正常水平3.3.Dr.Lin(1983)Dr.Lin(1983)和和Dr.Jacobs(1985)Dr.Jacobs(1985)分分别别克隆成功人克隆成功人EPOEPO基因基因肾性贫血的治疗(19601990)4.19854.1985年年2 2月月1212日日rhEPOrhEPO首次治首次治疗疗第一例病人第一例病人5.198719885.19871988年，年，Amgen Amgen 期期临临床床试验试验，19881988年年BommerBommer报报道生血素治道生血素治疗肾疗肾性性贫贫血血疗疗效效6.19896.1989年年1 1月月6 6日，日，FDAFDA批准批准Epoetin alfaEpoetin alfa治治疗肾疗肾性性贫贫血，血，继肾继肾移植后，移植后，临临床床肾脏肾脏病学治病学治疗疗的又一新突破的又一新突破肾性贫血的治疗(1990至今)1.1.纠纠正正肾肾性性贫贫血的目血的目标值标值，Hct30%36%Hct30%36%2.2.剂剂量依量依赖赖性，但存在个体差异性，但存在个体差异3.3.给药给药途径：途径：SCSC比比IVIV好好4.4.给药给药次数：次数：IV 3/wIV 3/w，SC 12/wSC 12/w 有效后减少用量或次数，但不停有效后减少用量或次数，但不停药药 停停药药后，后，HctHct下降更快下降更快(内源性内源性EPOEPO受抑受抑)5.5.对对EPOEPO反反应应差的原因差的原因 缺缺铁铁：绝对铁绝对铁缺乏和功能性缺缺乏和功能性缺铁铁(主要原主要原 因因)口服口服补铁补铁往往无效，需静脉往往无效，需静脉补铁补铁 感染：感染：EPOEPO低反低反应应的主要原因，最的主要原因，最难处难处理理肾性贫血的治疗(1990至今)营养不良的分类 蛋白蛋白质质 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 能量能量 铁铁 维维生素生素B B 肉毒碱肉毒碱 叶酸叶酸 锌锌和其他微量和其他微量元素元素 蛋白蛋白质质和和/或能量或能量营营养不良养不良(protein and/or(protein and/or energy malnutrition,PEM)energy malnutrition,PEM)在在维维持性透析病人中持性透析病人中的的发发生率生率为为25%75%25%75%，平均，平均40%40%。ESRDESRD病人蛋白质能量营养状态的病人蛋白质能量营养状态的实用性测定指标实用性测定指标营养状况营养状况 指指 标标饮食饮食 nPCRnPCR 饮食日记饮食日记/面询面询内脏蛋白内脏蛋白 血清白蛋白血清白蛋白 血清前白蛋白血清前白蛋白身体质量和组分身体质量和组分 总体评价总体评价 主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法(SGA)(SGA)身体质量身体质量 身体质量指数身体质量指数 平常体重百分数平常体重百分数 标准体重百分数标准体重百分数 肌肉质量肌肉质量 血清肌酐血清肌酐 肌酐指数肌酐指数 上臂部肌肉面积，周径或直径上臂部肌肉面积，周径或直径 身体脂肪身体脂肪 皮肤皱折厚度皮肤皱折厚度 标准等式和列线图标准等式和列线图血透病人摄入不足的原因尿毒症毒素尿毒症毒素(透析不充分透析不充分)不可口食物或不可口食物或饮饮食不足食不足社会心理和社会社会心理和社会经济经济因素因素伴伴发发疾病疾病 胃胃肠肠道道 心血管心血管 感染感染-炎症炎症 血透相关性血透相关性(心血管不心血管不稳稳定、疲定、疲劳劳)药药物物调节血透病人食欲的因子刺激因子 神经肽Y(下丘脑)食欲素A和B(下丘脑)糖皮质激素(肾上腺)抑制因子 瘦素(脂肪组织)胰岛素(胰腺)饱胀因子(胆囊收缩素，胰高血糖素)氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制剂 炎症性细胞因子 中分子增加血透病人食物摄入的方法增加透析量纠正贫血诊断和治疗合并症社会心理和经济支持营养干预食欲刺激剂激素及生长因子补充营养的方法劝告病人多进食无效补充无效强迫肠道营养无效预计肠道营养失败NG或PEGNJ或PEJIDPN，IPN或TPN建议的饮食摄入量 维持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d 50%高生物学 50%高生物学 价值的蛋白 价值的蛋白能量(kcal/kg/d)35 35 60岁 30kcal脂肪(占总能量%)3040 3040多不饱和/饱和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 补充剩余的热量总纤维摄入(g/d)2025 2025 Health A state of complete physical,psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.World Health Organization,1958与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者选择与教育患者选择与教育透析开始的临床准则慢性肾衰的早期转诊慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/LScr200mol/L 肾功能的准确测肾功能的准确测肾功能的准确测肾功能的准确测定定定定Ccr30ml/min的处理的处理 每三月进行肾功能评估每三月进行肾功能评估每三月进行肾功能评估每三月进行肾功能评估 以以以以SGASGA或或或或NPNANPNA评估患者营养状态评估患者营养状态评估患者营养状态评估患者营养状态透析开始透析开始 GFR6ml/min,GFR6ml/min,应应应应透析透析透析透析 GFR12ml/min GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良,应透析应透析应透析应透析 GFR12ml/min GFR12ml/min 不不不不伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良,加强随访加强随访加强随访加强随访 Churchill DN.JASN 99适时透析的优点患者生存率的提高患者生存率的提高饮食摄入增加，保证营养状态饮食摄入增加，保证营养状态充分的透前准备和病人教育充分的透前准备和病人教育住院时间缩短、费用低住院时间缩短、费用低避免机体严重的避免机体严重的 代谢紊乱代谢紊乱心理状态较健康心理状态较健康许多研究表明：透析充分性是预示患透析充分性是预示患者生存率的重要指标。者生存率的重要指标。许多研究表明 营养状态是预示患者生存率营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标及生活质量的重要指标 我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国我国HD 美国美国HDAnxiety 15.3%5.5%*Depression 12%10%*P0.01Wang M.Hongkong Journal of Nephrology 00抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较 营养不良营养不良%nPCR sAlb nPCR sAlb Kt/VKt/V (SGASGA)(g/kg/d)(g/L)(/)(g/kg/d)(g/L)(/周周周周)抑郁组抑郁组抑郁组抑郁组 62%0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.462%0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4(n=16)n=16)非抑郁组非抑郁组非抑郁组非抑郁组 4.3%1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.54.3%1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.5(n=n=27)27)P P值值值值 0.010.01 0.07 0.08 0.07 0.08 0.040.04良好的透前教育可使患者对不同的透析良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方式的选择适合的透析方式的选择.患者对重大问题的参与患者对重大问题的参与,可使其积极主动可使其积极主动地配合整个治疗过程地配合整个治疗过程.透前教育对治疗方式选择的影响 教育教育教育教育 未教育未教育未教育未教育国家国家国家国家 选选选选PD PD 选选选选HD HD 选选选选PD PD 选选选选HDHD 法国法国法国法国 7 5 12 7 5 12 130130德国德国德国德国 15 51 6 15 51 6 9999意大利意大利意大利意大利 19 17 29 19 17 29 3939日本日本日本日本 28 13 101 28 13 101 604604西班牙西班牙西班牙西班牙 10 23 16 10 23 16 146146美国美国美国美国 9 14 84 9 14 84 309309总数总数总数总数 88 123 248 88 123 248 13271327百分比百分比百分比百分比 42%58%16%84%42%58%16%84%Williams J.1999,Shanghai 腹透与血透患者的就业率比较 Merkus MP,Am J Kidney Dis,97 Powe N.1997 Julius M.Arch Intern Med,89 小 结透析患者的生活质量问题应当受透析患者的生活质量问题应当受到重视到重视提高透析患者的生活质量可从适提高透析患者的生活质量可从适时透析、保护残肾功能及充分透时透析、保护残肾功能及充分透析、减少并发症及心理健康等着析、减少并发症及心理健康等着手。手。