血液透析讲课专家讲座.pptx

血液透析方式选择和透析充分性血液透析讲课第1页Renal Replacement TherapyHemodialysisperitoneal dialysisrenal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.血液透析讲课第2页The typical absolute indicationsuremic encephalopathyuremic serositis(pericarditis or pleuritis)Uremic sensory or motor neuropathysevere and intractable hypervolemiaRepeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resinssevere metabolic acidosis(pH 7.3)not controlled with alkali therapy.血液透析讲课第3页1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析时代血液透析讲课第4页 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素去除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study,DOPPS)血液透析讲课第5页血液透析方式血液透析方式血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）CRRT 血液透析讲课第6页血液滤过血液滤过模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功效原理：对流滤过率达60-90ml/min补充置换液：前稀释40L，后稀释20L不加透析液中大分子去除优于HD血液透析讲课第7页HF适应症适应症高血容量、严重心力衰竭顽固性高肾素性高血压低血压尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病血液透析讲课第8页血液透析滤过血液透析滤过原理：对流和弥散同时加透析液和置换液结合HF和HD优点血液透析讲课第9页CRRT原理：模拟肾小球滤过功效，体外连续超滤，对流利用动脉-静脉压差或血泵透析液流量为 8001000 mL/h (HD：500 800 mL/min)血液透析讲课第10页在大多数发达国家，用连续血液滤过方法治疗ARF比率已超出50连续血液滤过（HF）在治疗ARF显著优于间断血液透析（IHD）Bellomo R.et al,ICM25:781-189(1999)血液透析讲课第11页CRRT-方式选择 连续静静脉血液透析(CVVHD)溶质去除多超滤量大连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质去除多超滤量最大血液透析讲课第12页CRRT优点维持稳定体重 和循环血容量，从而防止发生低血压和心排血量降低代谢废物去除量显著增加水分去除,尤其是在低血压患者中更为有效维持肾灌注量促进肾功效恢复血液透析讲课第13页CRRT指征复杂急性肾衰复杂急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过分 脑水肿 高分解代谢非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱血液透析讲课第14页适应症适应症ARF急性肺水肿、脑水肿心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后ARFARF需全静脉营养ARF合并多脏器功效衰竭血液透析讲课第15页CRRT与IRRT比较CRRT*血流动力学稳定 迟缓连续去除水份与 溶质 Ccr降低7 尿量降低10 FENa降低12IRRT 易发生低血压 短时间内去除大量水份与溶质 Ccr降低25 尿量降低50 FENa降低46 上述改变与MAP降低相关。因为ARF时肾本身调整机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。血液透析讲课第16页CRRT与IRRT比较(续)CRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时IRRT差峰谷式每日透析34小时每日透析68小时血液透析讲课第17页CRRT与IRRT比较(续)足够透析剂量足够透析剂量超滤 1升/hr 2升/hr 34hr/日68hr/日 用kt/v或Curea作指标，若到达CRRT去除率，只有每日透析一次 血液透析讲课第18页*缺乏严格对照研究缺乏严格对照研究*病情复杂。病情复杂。MODS、败血症、本身防御机制丧失、败血症、本身防御机制丧失、免疫失调。免疫失调。CRRTCRRT是否降低了病人死亡率？是否降低了病人死亡率？尚无结论尚无结论血液透析讲课第19页常规血液透析常规血液透析血液透析讲课第20页血管通路血管通路 长久通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 暂时通路 深静脉穿刺 直接穿刺血液透析讲课第21页血液透析讲课第22页血液透析讲课第23页血液透析讲课第24页常规血液透析常规血液透析原理：弥散和对流去除小分子溶质，如电解质及分子量25%8.轻微肾性骨病 9.周围神经传导速度和脑电图正常10.Kt/V1.3,nPCR1.1g/kg/d血液透析讲课第31页评价血透充分性指标评价血透充分性指标临床评价客观检验 体重、血压、试验室检验测定溶质去除量测定小分子去除测定血透量指标多少许合理？血液透析讲课第32页Urea毒性低分子量小：60-dalton水溶性，广泛分布于全身水中透析可去除作为其它尿毒症毒素代表，测定透析充分性！血液透析讲课第33页尿素减低率尿素减低率(URR)透前BUN透后BUNURR=透前BUN缺点：营养状态血液透析讲课第34页尿素去除指数尿素去除指数Kt/VK:透析器对尿素去除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml)血液透析讲课第35页Daugirdas II公式公式Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wln：自然对数R：透后BUN/透前BUNt：透析时间(小时)UF：超滤量(升)W：患者透后体重(kg)血液透析讲课第36页蛋白分解率蛋白分解率PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti:两次透析间期时间，minnPCR=PCR/标准体重血液透析讲课第37页蛋白分解率蛋白分解率NPCR1.1g/Kg.dNPCR=1.2URR=65%血液透析讲课第39页血液透析方式选择和透析充分性血液透析讲课第40页透析充分标准透析充分标准KT/V3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70%CCR50L/周/1.73m2营养情况良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d临床评定：达至干体重；患者感觉良好 长久透析并发症少血液透析讲课第41页制订透析剂量制订透析剂量尿素减低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V血液透析讲课第42页影响血透充分性原因影响血透充分性原因1.血管通路及重复循环2.透析膜面积，溶质去除率及生物相容性3.透析器复用4.残余肾功效5.血流量6.透析液流量7.治疗时间8.治疗频率血液透析讲课第43页影响影响Kt/V值判定值判定透后BUN取样血液透析讲课第44页透后透后BUN反跳反跳血管通路再循环心肺再循环血液透析讲课第45页血管通路再循环血管通路再循环透析净化血液逆向流向透析器动脉端可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管发生于透后数秒，占透后BUN反跳50%以上血透停顿，入口再循环即停顿（20秒）血液透析讲课第46页血管通路再循环血管通路再循环常见于泵速动脉血流速，内瘘血流不足吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻动静脉穿刺点距离：10cm透析管路反向使用血液透析讲课第47页 血液透析讲课第48页校正方法校正方法动-静脉内瘘：泵速降至50-100ml/min，维持12分钟后取血动脉端取样中心静脉置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血血液透析讲课第49页降低重复循环办法降低重复循环办法1.保持动脉针与静脉针之间适当距离2.定时检验A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管，预防动静脉 通路接反血液透析讲课第50页心肺再循环心肺再循环发生于透后2-3分钟指经过静脉端回心血一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富组织。当使用深静脉插管时，不存在。占透后BUN反跳15%。血液透析讲课第51页影响透析充分一些原因影响透析充分一些原因透析处方不充分，发生于V过大患者体重81kg血管通路有问题血流量低，瘘再循环治疗时间缩短患者依从性差凝血复用血液透析讲课第52页怎样到达透析充分怎样到达透析充分使用大面积透析器或高效透析器增加透析时间或透析次数增加透析血流量处量不佳内瘘预防透析中低血压发生血液透析讲课第53页透析膜对透析充分性影响透析膜对透析充分性影响1.膜面积(1.52.0m2)2.膜对溶质去除率3.透析膜生物相容性 透析膜诱导细胞因子释放 透析液诱导细胞因子释放血液透析讲课第54页影响血透充分性其它原因影响血透充分性其它原因1.残余肾功效2.血流量(ml/min)=体重(kg)43.透析液流量 500800ml/min4.透析时间 46小时/透析5.透析频率 23次/周血液透析讲课第55页透析充分透析充分-预后预后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%血液透析讲课第56页血液透析中低血压血液透析中低血压发生率2030%血液透析讲课第57页低血压原因低血压原因血容量快速下降干体重设置不妥，脱水过多超滤率过快使用低钠透析液血液透析讲课第58页血管反应性改变透析液温度：3738透析液钙浓度下降透析过程中进食自主神经病变血管活性物质使用心脏病变血液透析讲课第59页低血压预防低血压预防确定理想干体重超滤量要适当，控制透析间期体重增加防止使用低钠透析液及低钙透析液透析前停服一次降压药与进食相关者防止进食低温透析：35改为HF或HDF可调钠透析血液透析讲课第60页低血压治疗低血压治疗让患者平卧降低血流量跨膜压200ml NS快速输入DM患者警觉低血糖问题若血压无反应，停顿透析血液透析讲课第61页肾性贫血治疗肾性贫血治疗(19601990)1.依赖输血或红细胞悬液 Hct 15%25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提升Hct大约5%，极少达正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分别克隆成功人EPO基因血液透析讲课第62页肾性贫血治疗肾性贫血治疗(19601990)4.1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5.19871988年，Amgen 期临床试验，1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6.1989年1月6日，FDA同意Epoetin alfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗又一新突破血液透析讲课第63页肾性贫血治疗肾性贫血治疗(1990至今至今)1.纠正肾性贫血目标值，Hct30%36%2.剂量依赖性，但存在个体差异3.给药路径：SC比IV好4.给药次数：IV 3/w，SC 12/w 有效后降低用量或次数，但不停药 停药后，Hct下降更加快(内源性EPO受抑)血液透析讲课第64页5.对EPO反应差原因 缺铁：绝对铁缺乏和功效性缺铁(主要原 因)口服补铁往往无效，需静脉补铁 感染：EPO低反应主要原因，最难处理肾性贫血治疗肾性贫血治疗(1990至今至今)血液透析讲课第65页营养不良分类营养不良分类 蛋白质 1,25(OH)2D3 能量 铁 维生素B 肉毒碱 叶酸 锌和其它微量元素 蛋白质和/或能量营养不良(protein and/or energy malnutrition,PEM)在维持性透析病人中发生率为25%75%，平均40%。血液透析讲课第66页ESRD病人蛋白质能量营养状态病人蛋白质能量营养状态实用性测定指标实用性测定指标营养情况 指 标饮食 nPCR 饮食日志/面询内脏蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白身体质量和组分 总体评价 主观综合性营养评定法(SGA)身体质量 身体质量指数 日常体重百分数 标准体重百分数 肌肉质量 血清肌酐 肌酐指数 上臂部肌肉面积，周径或直径 身体脂肪 皮肤皱折厚度 标准等式和列线图血液透析讲课第67页血透病人摄入不足原因血透病人摄入不足原因尿毒症毒素(透析不充分)不可口食物或饮食不足社会心理和社会经济原因伴发疾病 胃肠道 心血管 感染-炎症 血透相关性(心血管不稳定、疲劳)药品血液透析讲课第68页调整血透病人食欲因子调整血透病人食欲因子刺激因子 神经肽Y(下丘脑)食欲素A和B(下丘脑)糖皮质激素(肾上腺)抑制因子 瘦素(脂肪组织)胰岛素(胰腺)饱胀因子(胆囊收缩素，胰高血糖素)氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制剂 炎症性细胞因子 中分子血液透析讲课第69页增加血透病人食物摄入方法增加血透病人食物摄入方法增加透析量纠正贫血诊疗和治疗合并症社会心理和经济支持营养干预食欲刺激剂激素及生长因子血液透析讲课第70页补充营养方法补充营养方法劝说病人多进食劝说病人多进食无效无效补充补充无效无效强迫肠道营养强迫肠道营养无效无效预计肠道营养失败预计肠道营养失败NG或或PEGNJ或或PEJIDPN，IPN或或TPN血液透析讲课第71页提议饮食摄入量提议饮食摄入量 维持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d 50%高生物学 50%高生物学 价值蛋白 价值蛋白能量(kcal/kg/d)35 35 60岁 30kcal脂肪(占总能量%)3040 3040多不饱和/饱和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 补充剩下热量总纤维摄入(g/d)2025 2025 血液透析讲课第72页Health A state of complete physical,psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.World Health Organization,1958血液透析讲课第73页与透析患者生活质量相关原因适时透析适时透析充分透析与残肾功效保护充分透析与残肾功效保护降低并发症降低并发症心理健康心理健康患者选择与教育患者选择与教育血液透析讲课第74页透析开始临床准则慢性肾衰早期转诊慢性肾衰早期转诊 Scr200mol/L 肾功效准确测定肾功效准确测定Ccr30ml/min处理处理 每三月进行肾功效评定每三月进行肾功效评定 以以SGA或或NPNA评定患者营养状态评定患者营养状态透析开始透析开始 GFR6ml/min,应透析应透析 GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良,应透析应透析 GFR12ml/min 不伴尿毒症症状或营养不良不伴尿毒症症状或营养不良,加强随访加强随访 Churchill DN.JASN 99血液透析讲课第75页适时透析优点患者生存率提升患者生存率提升饮食摄入增加，确保营养状态饮食摄入增加，确保营养状态充分透前准备和病人教育充分透前准备和病人教育住院时间缩短、费用低住院时间缩短、费用低防止机体严重防止机体严重 代谢紊乱代谢紊乱心理状态较健康心理状态较健康血液透析讲课第76页许多研究表明：透析充分性是预示患透析充分性是预示患者生存率主要指标。者生存率主要指标。血液透析讲课第77页许多研究表明 营养状态是预示患者生存率营养状态是预示患者生存率及生活质量主要指标及生活质量主要指标 血液透析讲课第78页我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国我国HD 美国美国HDAnxiety 15.3%5.5%*Depression 12%10%*P0.01Wang M.Hongkong Journal of Nephrology 00血液透析讲课第79页抑郁组与非抑郁组间充分性和营养比较 营养不良营养不良%nPCR sAlb Kt/V (SGA)(g/kg/d)(g/L)(/周周)抑郁组抑郁组 62%0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4(n=16)非抑郁组非抑郁组 4.3%1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.5(n=27)P值值 0.01 0.07 0.08 0.04血液透析讲课第80页良好透前教育可使患者对不一样透析方良好透前教育可使患者对不一样透析方式有全方面了解方便与医师共同作出最式有全方面了解方便与医师共同作出最适合透析方式选择适合透析方式选择.患者对重大问题参加患者对重大问题参加,可使其主动主动地可使其主动主动地配合整个治疗过程配合整个治疗过程.血液透析讲课第81页透前教育对治疗方式选择影响 教育教育 未教育未教育国家国家 选选PD 选选HD 选选PD 选选HD 法国法国 7 5 12 130德国德国 15 51 6 99意大利意大利 19 17 29 39日本日本 28 13 101 604西班牙西班牙 10 23 16 146美国美国 9 14 84 309总数总数 88 123 248 1327百分比百分比 42%58%16%84%Williams J.1999,Shanghai血液透析讲课第82页 腹透与血透患者就业率比较 Merkus MP,Am J Kidney Dis,97 Powe N.1997 Julius M.Arch Intern Med,89 血液透析讲课第83页小 结透析患者生活质量问题应该受到透析患者生活质量问题应该受到重视重视提升透析患者生活质量可从适时提升透析患者生活质量可从适时透析、保护残肾功效及充分透析、透析、保护残肾功效及充分透析、降低并发症及心理健康等着手。降低并发症及心理健康等着手。血液透析讲课第84页