7-赵家军-结节性甲状腺肿的鉴别诊断和治疗PPT课件.ppt

赵家军 教授山东省立医院内分泌科主任、主任医师、山东大学教授、山东省立医院内分泌科主任、主任医师、山东大学教授、博士生导师，博士生导师，山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所所长，山东临床医学中心内分泌科主任，国家中医药管理局3级重点实验室主任。卫生部突贡专家、全国卫生系统先进工作者。获国家科技进步二等奖1项，山东省科技一等奖4项，省部级二等奖5项。承担国家自然科学基金、973、十一五支撑、国际合作等项目。发表论文200余篇，其中Sci 40余篇。1-结节性甲状腺肿的鉴别诊断和治疗-外科还是内科山东大学附属省立医院内分泌科 赵家军山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所Email:2-内容o概 述o分 类o诊 断o治 疗o特殊问题3-定定 义义o甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。一个或多个组织结构异常的团块。4-o不同检查方法不同检查方法,甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同n触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块n超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 o不同检查方法之间，结节发现情况不一致不同检查方法之间，结节发现情况不一致n查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示n查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节n查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节5-流行病学流行病学n一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声，超声20%-70%。n绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。6-病因及分类病因及分类依病因分为依病因分为：o增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿o肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤o囊肿囊肿o炎症性结节炎症性结节7-诊断诊断o核心：鉴别结节的良、恶性。核心：鉴别结节的良、恶性。o详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。础。8-o重点关注：重点关注：n年龄年龄n性别性别n头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史n结节大小、增长速度结节大小、增长速度n局部症状局部症状n甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状n家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族型、家族性多发性息肉病、性多发性息肉病、Cowden 病和病和Gardners综合征。综合征。9-体格检查体格检查o应重点关注：应重点关注：n结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。10-提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据o有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史o有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2家族史家族史o 年龄小于年龄小于20岁或大于岁或大于70岁岁 o男性男性 o结节短期内明显增大结节短期内明显增大o出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难难、吞咽困难和呼吸困难o结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定o伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大11-实验室检查实验室检查o甲状腺功能检查甲状腺功能检查n所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺和甲状腺激素水平测定。激素水平测定。n绝大多数恶性结节患者甲功正常。绝大多数恶性结节患者甲功正常。n如果血清如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。结节时，该结节几乎都是良性。12-13-14-o甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）水平测定）水平测定n多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高水平升高。o血清降钙素水平的测定血清降钙素水平的测定n对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。血清降钙素水平。15-高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查o是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。o不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。诊。o所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。者都需行此项检查。o报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。血流状况和颈部淋巴结情况。16-高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征o微小钙化；微小钙化；o结节边缘不规则；结节边缘不规则；o结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱17-评价：评价：n三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性，但敏感性较低，较低，29%-77.5%。n单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。n但如果同时存在但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到高到87%-93%。18-o低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；围的肌肉中；o低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征19-甲状腺核素显像甲状腺核素显像o惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。方法。o依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。o“热结节热结节”占占10%，“冷结节冷结节”占占80%。20-o“热结节热结节”中中99%为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；o“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率58。因此，用。因此，用“冷结节冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。助不大。21-o本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”。o值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”。应结合。应结合甲状腺超声结果一起分析。甲状腺超声结果一起分析。22-甲状腺甲状腺MRI和和CT检查检查o在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。昂贵。故不推荐常规使用。o在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。值。23-甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）o是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法o文献报道敏感性文献报道敏感性83%，特异性，特异性92，准确性，准确性95%o怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNACoFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案确定手术方案o值得注意是值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤瘤24-25-值得注意的几点值得注意的几点o结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见；o结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；o结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；o结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。26-27-治疗治疗o甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理o良性结节的处理良性结节的处理o可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理o儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理o妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理28-甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理o 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。o甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。的，故应选用综合治疗的方法。o甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗应采用化疗或放疗29-良性结节的处理良性结节的处理o绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。治疗。o需要随诊，每需要随诊，每6月月-12月随诊一次。月随诊一次。o甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。o只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗等治疗30-良性结节的几种治疗方法良性结节的几种治疗方法oL-T4抑制治疗抑制治疗o手术治疗手术治疗o超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）o放射性放射性131碘治疗碘治疗31-L-T4抑制治疗抑制治疗o目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。o总体效果不理想总体效果不理想o不良反应明确不良反应明确o不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。o适用于适用于n生活在缺碘地区；生活在缺碘地区；n结节体积小，且年纪轻；结节体积小，且年纪轻；n结节功能非自主；结节功能非自主；32-L-T4抑制治疗抑制治疗o不适于：不适于：n血清血清TSH水平水平1mU/L且年龄大于且年龄大于60岁的男性患者岁的男性患者n绝经后妇女绝经后妇女n合并心血管疾病合并心血管疾病n合并骨质疏松合并骨质疏松n合并全身性疾病合并全身性疾病33-手术治疗手术治疗适应症适应症o甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状o伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进o结节进行性增大结节进行性增大oFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变34-超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI）o是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。o主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。o本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。多次治疗方能取得较好的效果。o实性良性结节不推荐使用本法。实性良性结节不推荐使用本法。注意：注意：PEI治疗前，一定要先做治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施实施PEI！35-oPEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。边缘和血流状态。o操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。表现，应立即停止操作。o应由有经验的医师实施。应由有经验的医师实施。36-放射性放射性131碘治疗碘治疗o目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。o有效性高达有效性高达80%-90%。o适用于适用于n自主性高功能腺瘤；自主性高功能腺瘤；n毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml；n不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。o不适于结节巨大者不适于结节巨大者o禁用于妊娠和哺乳期妇女！禁用于妊娠和哺乳期妇女！37-可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理o甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能检查不能明确诊断者，应重复明确诊断者，应重复FNAC检查。检查。o重复重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。大、固定者，需手术治疗。38-儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理o儿童甲状腺结节相对少见，儿童甲状腺结节相对少见，o恶性率高于成年人，癌肿占恶性率高于成年人，癌肿占15。o对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。检查。o当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。性病变时，应采取手术治疗。39-妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理o妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。节的处理相同。o妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘碘治疗。治疗。oFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。o恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。o如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。应尽量安排在产后进行。40-小结甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(15%)良性恶性可疑随访手术重复穿刺可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素有危险因素随访手术41-治 疗42-治 疗治 疗43-实际处理中的问题o过度检查、过度手术o手术方式不规范o术后实施不必要的外照射o不必要的化疗44-45-