专业化护理个案实施与撰写PPT课件.ppt

连云港市云港市专科科护士培士培训基地基地连云港市第一人民医院云港市第一人民医院专业化个案化个案护理理实施与案例撰写施与案例撰写.什么是个案什么是个案护理理1 1如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告2 2个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容什么是个案什么是个案护理理个案个案护理是理是针对临床床实践践中某个或某几个中某个或某几个具有具有特殊性或典型代表性特殊性或典型代表性的的成功成功病例病例，总结在在护理理过程中的程中的经验和体会和体会，是，是对一个病例的深一个病例的深入剖析，以探索疾病在医入剖析，以探索疾病在医护工作中的工作中的个性特征个性特征和和共性共性规律律什么是个案什么是个案护理理1 1如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告2 2个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告选择病例病例选择具有具有特殊性特殊性的病例的病例病例本身特殊，病例本身特殊，经过成功的成功的护理取得良好的理取得良好的效果效果1例例误服汽服汽车防防冻液致液致严重代重代谢性酸中毒患者性酸中毒患者的的护理理.doc如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告选择病例病例选择具有具有特殊性特殊性的病例的病例在在护理措施上突破常理措施上突破常规，有所，有所创新，新，经验可可供分享供分享1例例PCI术后尿潴留行膀胱造瘘后尿潴留行膀胱造瘘术患者的患者的护理理.DOC如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告收集收集资料料如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告如何写作如何写作什么是个案什么是个案护理理1 1如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告2 2个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式p前言前言（疾病相关概念、（疾病相关概念、发病情况、意病情况、意义等）等）p临床床资料料（病例介（病例介绍、疾病的、疾病的发生、生、变化和化和结局）局）p护理理-护理理评估（病因病理、原因分析）估（病因病理、原因分析）-护理理诊断、断、护理目理目标（现存的、潜在的）存的、潜在的）-护理措施及效果（怎么做的）理措施及效果（怎么做的）p小小结或体会或体会p参考文献参考文献个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式文文题1.以以护理理为主主题2.概括、准确、新概括、准确、新颖、精、精炼3.不宜超不宜超过20个个汉字字4.避免使用避免使用简称、称、缩写、写、标点符号点符号5.题中数字尽量用阿拉伯数字表示中数字尽量用阿拉伯数字表示个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式文文题举例：例：“1例例的的护理理/抢救救/观察察”1.居中居中书写，一般不写，一般不设副副标题，确有必要，确有必要设时可用破折号可用破折号与主与主题分开，亦分开，亦应居中居中书写写2.长标题需回行需回行时应注意注意词或或词组的完整，并居中的完整，并居中书写写1.指出个案的立指出个案的立题依据和目的依据和目的2.300字左右字左右3.无需无需标出出“引言引言”二字二字引言引言个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式每幅每幅图、表、表应有有简明的明的题目目合理安排表的合理安排表的纵、横、横标目，并将数据的含目，并将数据的含义表达清楚表达清楚表内数据同一指表内数据同一指标保留的小数位数相同保留的小数位数相同图不宜不宜过大，高与大，高与宽的比例的比例应在在5：7左右左右图的的类型型应与与资料性料性质匹配匹配并使数并使数轴上刻度上刻度值的的标法符合数学原法符合数学原则照片照片图要求有良好的清晰度和要求有良好的清晰度和对比度比度图表表个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式详略得当略得当，突出，突出护理，与主理，与主题相呼相呼应包括：包括：1.患者的一般患者的一般资料；料；2.疾病的疾病的发生、生、变化和化和结局；局；3.与与护理措施相关的病例理措施相关的病例资料料4.提出提出护理理问题和和护理措施理措施护理措施突出特殊性、注重理措施突出特殊性、注重细节，强调“做了什做了什么么”而非而非“应该怎么做怎么做”个案正文个案正文个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式标题层次采用阿拉伯数字次采用阿拉伯数字连续编码，划分一般不超，划分一般不超过级第一第一级标题为，第二第二级标题为1.1，第三第三级标题为1.1.1，第四第四级标题为1.1.1.1。个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式标题层次次讨论在在该个案个案护理理实施中做的好的地方及不足之施中做的好的地方及不足之处,总结通通过该个案个案护理理积累到的知累到的知识与与经验用患者用患者的反的反应评价价护理效果理效果内容：内容：(1)解解释概念与机制、理概念与机制、理论依据；依据；(2)阐明因果关系明因果关系,分析采取措施的原因分析采取措施的原因(3)分享分享护理工作的体会和感受理工作的体会和感受个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式讨论什么是个案什么是个案护理理1 1如何撰写个案如何撰写个案护理理报告告2 2个案个案护理理报告的基本格式告的基本格式3 3案例分享案例分享4 4主要内容主要内容一例一例PCI术后尿潴留行后尿潴留行膀胱造瘘膀胱造瘘术患者的患者的护理理个案个案护理理.现病史：病史：惠某惠某，男男，70岁，2013-10-11因因“剑突下不适突下不适2月余月余”入入院院既往既往史：史：高血高血压病病；前列腺增生前列腺增生症症主要主要诊断断：冠心病冠心病；高血高血压病病10月月15日：日：经桡动脉冠脉造影提示回旋支近段脉冠脉造影提示回旋支近段约90%局限性狭窄，局限性狭窄，13:40：患者床患者床边站立未排出尿液，站立未排出尿液，诉腹腹胀腹痛，腹痛，予以予以诱导排尿排尿病例介病例介绍予回旋支植入支架予回旋支植入支架1枚，枚，12:20术后后转入入CCU病房病房无效无效，欲行，欲行导尿尿术导尿尿未成未成功功行行尿道尿道扩张后后导尿尿仍未成功仍未成功病例介病例介绍14:00：患者突患者突发心前区不适心前区不适、出汗出汗，血，血压70/40mmHg，心率心率50次次/分，分，考考虑迷走神迷走神经反射，反射，予予补液、升液、升压治治疗后血后血压90/58mmHg，随后再次出，随后再次出现心前区不适，血心前区不适，血压降至降至54/32mmHg，予治，予治疗后血后血压108/66mmHg。膀胱造瘘膀胱造瘘术后再次后再次尝试留置留置导尿成功尿成功病例介病例介绍造瘘造瘘术后：后：膀胱冲洗液膀胱冲洗液为淡淡红色，色，暂停低分子肝素，予阿司停低分子肝素，予阿司10月月20日：日：膀胱冲洗液膀胱冲洗液转为清亮，清亮，转出出CCU病房。病房。10月月26日：日：拔除尿管，患者能自行排尿拔除尿管，患者能自行排尿。10月月28日：日：拔除造瘘管，予以出院。拔除造瘘管，予以出院。匹林、波立匹林、波立维等等药物治物治疗。出院指出院指导心理心理护理理护理理对策策护理理过程程病情病情观察察院内院内转运运膀胱造瘘的膀胱造瘘的护理理急救急救护理理急救急救护理理 排尿排尿并并发症症生命体征生命体征应观察有无察有无造瘘口、造瘘口、牙牙龈及皮肤粘膜出及皮肤粘膜出血、血、血尿、血尿、血便血便患者膀胱出血患者膀胱出血，暂停低分子肝素停低分子肝素应用，用，应注意注意观察有无察有无心心血管急性事件，做血管急性事件，做好好抢救准救准备观察察患者的生命体患者的生命体征征，面色及精神状面色及精神状态出出现两次心前区不两次心前区不适，心适，心电图提示：提示：窦缓心心电报警：警：全面心律失常全面心律失常报警警病情病情观察察术后后观察患者尿量、察患者尿量、尿液尿液颜色、性色、性质患者排尿困患者排尿困难，用用听流水声、听流水声、湿湿热敷敷、改改变体位等体位等方法方法诱导排尿；家属排尿；家属协助助满足患者心理需求足患者心理需求院内院内转运运完善完善膀胱造瘘膀胱造瘘术术前准前准备，如，如备皮、皮、术前前备血血等等解解释手手术的目的的目的，患者患者对膀胱造瘘膀胱造瘘术既寄托希望，又既寄托希望，又怀恐惧心理恐惧心理，要消除要消除病人的病人的顾虑备抢救箱，携救箱，携带有有储备电的静脉的静脉泵、监护仪，密切密切观察病情察病情变化，化，医医护人人员全程陪全程陪护填写手填写手术交接交接单，并与，并与手手术室室护士做好治士做好治疗、生命体征等生命体征等六交清六交清院内院内转运运膀胱造瘘的膀胱造瘘的护理理未采用常未采用常规的每的每23h放尿一次，而是放尿一次，而是根据患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿根据患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿时间，放尿，放尿时嘱嘱患者有意患者有意识的排尿，适的排尿，适当增加腹当增加腹压，夜夜间为保障睡眠保障睡眠质量量予以予以持持续引流引流用用2529的的生理生理盐水持水持续冲洗，冲洗，观察察冲洗液冲洗液颜色、量，色、量，7天后天后膀胱冲洗液膀胱冲洗液转为清亮，予以清亮，予以间断冲洗，每日冲洗两断冲洗，每日冲洗两次次选择拔管拔管时机机在患者膀胱适度充盈且有尿意在患者膀胱适度充盈且有尿意时拔管，拔管，拔管后嘱患者立即排尿，建立排尿反拔管后嘱患者立即排尿，建立排尿反射，拔管后患者射，拔管后患者未出未出现尿潴留尿潴留症状。症状。功能功能锻炼膀胱冲洗膀胱冲洗患者存在患者存在较大的大的心理心理压力，担心力，担心将来不能正常排将来不能正常排尿，尿，应告知患者告知患者这只是一种只是一种暂时的排尿方式，的排尿方式，让患者充患者充满信信心心家属是家属是患者患者的精的精神支柱，神支柱，多用鼓多用鼓励励语言，避免言言，避免言语的刺激，的刺激，帮助帮助患者患者解决解决实际困困难，共同促共同促进患患者的康复者的康复心理心理护理理心理心理护理理心心电图、化、化验勿憋尿勿憋尿遵医嘱用遵医嘱用药清淡易消化清淡易消化饮食食良好的排尿良好的排尿习惯定期复定期复诊依从性依从性出院指出院指导避免刺激性食物避免刺激性食物讨论术后要做到尽早干后要做到尽早干预患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者如已存在尿潴留者，如已存在尿潴留者，诱导时间要要缩短，以免短，以免错失排尿的最佳失排尿的最佳时机，避免机，避免诱发患者患者发生生迷走神迷走神经反射反射心血管疾病患者常合并其它心血管疾病患者常合并其它专科疾病，心内科科疾病，心内科护士不士不应只局限只局限于本于本专科，要拓展自己的知科，要拓展自己的知识，使，使护理服理服务同同质化化1例例误服汽服汽车防防冻液中毒的液中毒的护理理个案个案护理理.现病史：病史：患者男，患者男，61岁，误服汽服汽车防防冻液液约100ml19小小时后因意后因意识不清，不清，大小便失禁就大小便失禁就诊既往既往史：史：长期嗜酒史，有高血期嗜酒史，有高血压病、糖尿病病、糖尿病主要主要诊断断：防防冻液中毒液中毒入院入院时：HR119次次/分，分，R22次次/分，分，BP145/92mmHg，神智昏迷，双肺，神智昏迷，双肺呼吸音粗，有粗湿呼吸音粗，有粗湿罗音，心率音，心率119次次/分，律分，律齐。血气分析：。血气分析：PH6.85PCO29mmHgPO2138mmHgLac15.0mmol/LHCO3-15.015.015.015.015.010.37.63.2HCO3-3.07.710.114.514.618.623.427.6BE-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表附表1：患者的血气：患者的血气检查结果果乙二醇的作用机制乙二醇的作用机制乙二醇属低毒乙二醇属低毒类，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生的作用下氧化生成草酸，草酸与成草酸，草酸与钙结合可引起低血合可引起低血钙。草酸。草酸钙结晶易堵塞晶易堵塞肾小管。乙二醇及小管。乙二醇及其代其代谢中中间产物乙醇物乙醇醛、乙、乙醛酸等可抑制氧化磷酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代化，抑制葡萄糖代谢和蛋和蛋白白质合成，并能特异地抑制中枢神合成，并能特异地抑制中枢神经系系统，对人的心、肺、人的心、肺、肾等等脏器有直接器有直接损害作用。害作用。人口服致死量人口服致死量为70-100ml。参考文献：高海，吴蔚，董芳参考文献：高海，吴蔚，董芳辉。急。急诊中毒中毒汇编。上海：上海市第六人民医院急。上海：上海市第六人民医院急诊电子子书库，2003.267-268。呼吸道的呼吸道的护理理血液血液净化的化的护理理酸中毒的酸中毒的护理理心理心理护理理护理要点理要点呼吸道呼吸道护理理酸中毒的酸中毒的护理理血血PH值上升，使血清上升，使血清钾下降，下降，5%碳酸碳酸氢钠200ml可降低血可降低血钾0.20.5mmolL每每4小小时监测血血钾的的变化，防低血化，防低血钾的的发生生遵医嘱遵医嘱给予目予目标值半量的半量的5%的碳酸的碳酸氢钠静静脉滴注脉滴注纠正酸中毒，正酸中毒，4小小时监测血气分析、血气分析、酸中毒程度、乳酸、酸中毒程度、乳酸、电解解质的的变化化防止抽搐防止抽搐血血PH值上升，游离上升，游离钙就减少，易出就减少，易出现抽抽搐搐现象。在患者床象。在患者床边备好好压舌板、开口舌板、开口器，以防止舌咬器，以防止舌咬伤每每4小小时检测钙的的变化，化，防止抽搐防止抽搐发生。生。防止低血防止低血钾纠酸治酸治疗密切密切观察察CBP机机器的各器的各项参数的参数的变化化血管通路的管理血管通路的管理防止空气栓塞防止空气栓塞做好静脉做好静脉导管管护理理参考文献：李桂芳，参考文献：李桂芳，张曦，曦，陈孔香。床旁持孔香。床旁持续静脉静脉静脉血液静脉血液滤过的的护理理15例。例。实用用护理理杂志，志，2002,18（11）：）：17血液血液净化的化的护理理根据根据该患者的心理患者的心理状状态，采用，采用语言和言和非非语言沟通方式，言沟通方式，耐心地做好心理疏耐心地做好心理疏导。使患者充分了。使患者充分了解病情、治解病情、治疗方法、方法、护理措施及理措施及预后，后，减少其焦减少其焦虑及恐惧及恐惧感感家属是家属是患者患者的精的精神支柱，神支柱，多用鼓多用鼓励励语言，避免言言，避免言语的刺激，的刺激，帮助帮助患者患者解决解决实际困困难，共同促共同促进患患者的康复者的康复心理心理护理理心理心理护理理讨论对于无于无特效解毒特效解毒药物物的防的防冻液液，误服后服后应尽早洗胃、尽早洗胃、导泻，以防止乙二醇泻，以防止乙二醇进一步吸收，及一步吸收，及时纠正酸中毒正酸中毒血液血液净化治化治疗是是清除血液中的毒素清除血液中的毒素、保保护肾脏的关的关键，应及早、反复的及早、反复的进行行重症患者的病情是复重症患者的病情是复杂多多变的，危重症的，危重症专科科护士不士不应只局只局限于限于执行医嘱，要行医嘱，要“防患于未然防患于未然”，及早，及早进行并行并发症的症的预防与防与护理。理。感感谢聆聆听听1/28/202443.