糖尿病合理用药.pptx

糖尿病合理用药糖尿病合理用药糖尿病合理用药第1页 1.糖尿病概述 2.糖尿病治疗目标 3.糖尿病综合治疗 4.口服药品治疗 5.胰岛素治疗 6.用药误区及提议 目 录糖尿病合理用药第2页3 由遗传和环境原因共同引发一组以糖代谢紊乱为主要表现临床综合征。胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引发糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要特征。其急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态（糖尿病非酮症性高渗综合症）、乳酸性酸中毒。糖尿病可并发各种慢性并发症，造成器官功效障碍和衰竭，甚至致残和致死。糖尿病定义 糖尿病合理用药第3页4WHO 1999 糖代谢分类WHO 1999(mmol/L)空腹血糖餐后2小时血糖正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）*6.17.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病合理用药第4页 WHO 1999 糖尿病诊疗标准 1.糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L(200 mg/dl)（经典症状包含多饮、多尿和不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或 2.空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dl)（空腹状态指最少8小时没有进食热量）或 3.3.75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L(200 mg/dl)注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊疗糖尿病合理用药第5页满足以下任何一条即可诊疗为糖尿病：糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L(200 mg/dl)空腹血糖 7.0 mmol/L（126 mg/dl）75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L(200 mg/dl)糖化血红蛋白（HbA1C）6.5%美国糖尿病协会 推荐标准糖尿病合理用药第6页71型糖尿病与2型糖尿病判别1型糖尿病2型糖尿病起病年纪多25岁多40岁起病方式多急剧，少数缓起迟缓而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常经典不经典或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，老年患者易发生高渗性高血糖昏迷慢性并发症肾病30-40%，主要死因20%左右心血管病较少70%左右，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗糖尿病合理用药第7页81 1型糖尿病型糖尿病1 免疫介导2 特发性2 2型糖尿病型糖尿病其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病1 细胞功效遗传性缺点2 胰岛素作用遗传性缺点3 胰腺外分泌疾病4 内分泌疾病5 药品和化学品所致糖尿病6 感染所致7 不常见免疫介导糖尿病8 其它与糖尿病相关遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病 WHO 1999 糖尿病分型 糖尿病合理用药第8页 1.糖尿病概述 2.糖尿病治疗目标 3.糖尿病综合治疗 4.口服药品治疗 5.胰岛素治疗 6.用药误区及提议 目 录糖尿病合理用药第9页纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持良好营养情况及正常生活质量与工作能力，确保儿童正常生长发育。预防发生糖尿病急性代谢紊乱。预防和延迟缓性并发症发生与发展。治 疗 目 标糖尿病合理用药第10页11血糖控制目标及状态分类良好普通差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5糖尿病合理用药第11页血糖控制应依据自我血糖监测结果以及 HbA1c 水平综合判断HbA1c 是血糖控制主要指标，不但可评定23 个月内患者血糖控制水平，而且还可用于判断患者自我血糖检测结果准确性及次数安排是否足够在不发生低血糖情况下，应使 HbA1c 水平尽可能靠近正常水平糖化血红蛋白（HbA1c）糖尿病合理用药第12页13治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标任何改进对病人都将有益，将会降低相关危险原因引发并发症风险血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内患者亦不宜制订严格控制目标注 意糖尿病合理用药第13页14 1.糖尿病概述 2.糖尿病治疗目标 3.糖尿病综合治疗 4.口服药品治疗 5.胰岛素治疗 6.用药误区及提议 目 录糖尿病合理用药第14页15什么是糖尿病？糖尿病症状。并发症危险性，尤其是足部护理主要性。个体化治疗目标。适当生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼主要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其它药品间相互关系。血糖和尿糖自我监测意义以及需要采取办法。怎样应付患其它疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病妇女在妊娠期需要尤其注意事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标标准。糖尿病心理教育。糖尿病教育糖尿病合理用药第15页糖尿病教育饮食控制(饮食治疗)体育锻炼(运动治疗)药品治疗自我监测糖尿病综合治疗标准糖尿病合理用药第16页17标准标准控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质目标目标取得并维持理想血糖水平降低心血管危险原因，包含血脂异常和高血压提供均衡营养膳食维持合理体重：超重患者：在3-6个月期间减轻5%10%消瘦患者：恢复理想体重并长久维持详细要求详细要求标准体重（千克）=身高（厘米）105总热量 （每日每千克标准体重）2025千卡 成人长久卧床者 2530千卡 轻体力劳动者（如司机及普通以脑力劳动为主工作）3035千卡 中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上 重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情 增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐步下降至正常标准5%10%。饮 食 控 制糖尿病合理用药第17页18监测频率监测频率血糖控制差病人或病情危重者应天天监测4-7次病情稳定或已达标者可每七天监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日最少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每七天监测2-4次监测时间监测时间餐前血糖监测：血糖水平很高，或有低血糖风险者餐后2小时血糖监测：空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者睡前血糖监测：注射胰岛素，尤其是中长期有效胰岛素者夜间血糖监测：胰岛素治疗已靠近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时猛烈运动前后血 糖 监 测糖尿病合理用药第18页19 1.糖尿病概述 2.糖尿病治疗目标 3.糖尿病综合治疗 4.口服药品治疗 5.胰岛素治疗 6.用药误区及提议 目 录糖尿病合理用药第19页20口服药口服药双胍类药品促胰岛素分泌剂磺酰脲类药品非磺酰脲类药品-格列奈类 -糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药品）在饮食和运动基础上及时采取药品治疗在饮食和运动基础上及时采取药品治疗常需要不一样作用机制口服药联合治疗常需要不一样作用机制口服药联合治疗口服药治疗糖尿病合理用药第20页21主要药品：主要药品：盐酸二甲双胍作用机制：作用机制：降低肝脏葡萄糖输出降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%使用方法：使用方法：随餐服用（普通片）、餐前半小服用（肠溶片）其它作用：其它作用：降低肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率预防或延缓IGT向糖尿病进展，可用于糖尿病预防降低体重不良反应不良反应胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）注意事项注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖风险禁用于肾功效不全、肝功效不全、严重感染、严重缺氧或接收大手术患者使用碘化造影剂前后48小时暂停使用双胍类药品糖尿病合理用药第21页22双胍类药品副作用乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒-发生率极低，死亡率高 -多发于老年人，肝肾功效不全患者尤要注意 -服用苯乙双胍患者相对多见h常见有胃肠道反应常见有胃肠道反应-恶心、呕吐、腹胀、腹泻 -多发生在服药早期 -轻度、短暂 -与食物同服可减轻糖尿病合理用药第22页不宜使用二甲双胍不宜使用二甲双胍2 2型糖尿病患者型糖尿病患者心力衰竭 慢性呼吸系统疾病 肾脏病变（Ccr60ml/min,Cr1.5mg/dl(男性)，Cr1.4md/dl）肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者 血管内造影前后48小时暂停使用使用二甲双胍注意事项使用二甲双胍注意事项 不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用 与速尿、西咪替丁适用血药浓度增加，副作用增强 与地高辛适用应亲密监测肾功效 增加华法林抗凝倾向，会增加出血不良反应 服药方法：进餐前或与餐同服双胍类药品糖尿病合理用药第23页24主要药品主要药品格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%使用方法：使用方法：餐前30min服用不良反应：不良反应：使用不妥可造成低血糖，尤其在老年患者和肝、肾功效不全者体重增加注意事项：注意事项：肾功效轻度不全者可选取格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用药品磺脲类药品 糖尿病合理用药第24页25磺脲类药品副作用低血糖水肿主要副作用-诱发原因：进餐延迟、体力活动加剧、药品剂量过大 -年老体弱，长期有效制剂用量偏大者可发生严重低血糖少数病人发生皮疹、多形性红斑糖尿病合理用药第25页26磺脲类禁忌症l1型糖尿病l妊娠糖尿病或哺乳期l合并严重感染、创伤及大手术期间l酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷l严重肝肾功效不全l造血系统受抑制、白细胞缺乏者注意：对磺胺类药品过敏者慎用。糖尿病合理用药第26页27主要药品主要药品瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点作用机制及特点刺激胰岛素早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%使用方法：使用方法：餐前即刻服用不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖频率和程度低于磺脲类药品格列奈类药品糖尿病合理用药第27页28格列奈类副作用副作用低血糖、胃肠道反应肝肾功效不全者禁用服用方法餐时服用，每日3次糖尿病合理用药第28页主要药品主要药品阿卡波糖、伏格列波糖作用机制作用机制抑制碳水化合物在小肠上部吸收，降低餐后血糖，改进空腹血糖适合用于碳水化合物为主要食物成份和餐后血糖升高患者降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%使用方法：使用方法：与第一口饭同服其它作用：其它作用：不增加体重阿卡波糖可预防或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病风险不良反应不良反应:胃肠道反应-糖苷酶抑制剂糖尿病合理用药第29页30-葡萄糖酐酶抑制剂有显著消化和吸收障碍慢性胃肠功效紊乱患者禁用；孕妇儿童；重度肝肾功效异常；感染发烧、糖尿病急性并发症严重造血系统功效障碍患有因为肠胀气而可能恶化疾患胃肠道反应，腹胀、排气。偶见转氨酶增高、皮肤过敏反应副作用禁忌症糖尿病合理用药第30页-葡萄糖酐酶抑制剂注意事项葡萄糖酐酶抑制剂注意事项在与其它降糖药品适用时，若出现低血糖，不应使用蔗糖，应使用葡萄糖纠正。用餐前即刻或与第一口食物咀嚼同服-糖苷酶抑制剂糖尿病合理用药第31页32主要药品：主要药品：罗格列酮、吡格列酮作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素反应而改进胰岛素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%使用方法：使用方法：与进食无关其它作用：其它作用：马来酸罗格列酮可预防或延缓IGT进展为糖尿病不良反应不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不造成低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用增加低血糖风险注意事项：注意事项：本身胰岛功效很差时,单用降糖作用不显著应定时检验肝功效，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用噻唑烷二酮类药品糖尿病合理用药第32页33噻唑烷二酮类药品副作用可引发贫血和红细胞降低可引发体重增加和水肿与骨折和心衰风险增加相关单用不引发低血糖，与磺脲类及胰岛素适用可增加低血糖风险糖尿病合理用药第33页噻唑烷二酮类应用注意事项噻唑烷二酮类应用注意事项 肝功效不全者禁用（活动性肝病或肝 酶升高大于2.5倍）育龄期妇女注意避孕 不用于1型糖尿病 不用于心功效不全者 服药不受进食影响噻唑烷二酮类药品糖尿病合理用药第34页35改进糖代谢改进 细胞功效，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、降低并发症发生率、病死率2型糖尿病口服药联合治疗目标糖尿病合理用药第35页36单独使用某一药品不能到达目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。各类口服药还可与胰岛素适用。小剂量各种药品联合使用，可降低单一药品毒副作用并提升疗效。同一类口服降糖药不得联合使用。联适用药标准 糖尿病合理用药第36页37 1.糖尿病概述 2.糖尿病治疗目标 3.糖尿病综合治疗 4.口服药品治疗 5.胰岛素治疗 6.用药误区及提议 目 录糖尿病合理用药第37页胰岛素制剂分类胰岛素制剂起效时间峰值时间作用连续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长久有效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长久有效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min1.53h1624hJoslin糖尿病学（第14版）糖尿病合理用药第38页1 1型糖尿病患者型糖尿病患者2 2型糖尿病患者型糖尿病患者生活方式+口服药联合治疗仍未达标者。最大剂量口服药治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0%时，应开启胰岛素治疗，口服降糖药能够保留。仅使用基础胰岛素治疗时，无须停用胰岛素促分泌剂。新诊疗 2 型糖尿病患者伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗。与与1 1型糖尿病判别困难消瘦患者型糖尿病判别困难消瘦患者无显著诱因体重下降者无显著诱因体重下降者胰岛素起始治疗适应症糖尿病合理用药第39页40包含中效包含中效 or or 长期有效胰岛素长期有效胰岛素适应证：适应证：口服药失效时，口服药+胰岛素治疗首选取药使用方法：使用方法：继续OAD治疗，联合中效或长期有效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2 U/kg体重依据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为天天屡次注射基础胰岛素使用糖尿病合理用药第40页41适应征适应征在基础胰岛素和口服药品联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活患者在预混胰岛素治疗基础上血糖依然未达标或重复出现低血糖者使用方法：使用方法：依据空腹血糖和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标屡次胰岛素注射治疗糖尿病合理用药第41页42胰岛素强化治疗一个形式，更靠近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于屡次皮下注射。需要胰岛素泵来实施。适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗糖尿病患者连续皮下胰岛素输注（CSII）糖尿病合理用药第42页43 1.糖尿病概述 2.糖尿病治疗目标 3.糖尿病综合治疗 4.口服药品治疗 5.胰岛素治疗 6.用药误区及提议 目 录糖尿病合理用药第43页误区一以往对于新诊疗糖尿病人通常先进行23个月生活方式干预(包含控制饮食、加强运动和减轻体重)，倘若血糖依然控制不好，才给予药品治疗。长久研究发觉仅靠生活方式干预，绝大多数患者血糖都不能控制达标，而连续高血糖会损害血管和胰岛细胞。为了使血糖能够尽早控制达标，解除高血糖对胰岛及各脏器血管毒性作用，保护和逆转残余胰岛细胞功效，新版2型糖尿病治疗指南提议，一旦确诊为糖尿病，应同时开启生活方式干预和药品治疗。并将二甲双胍列为首选降糖药品。新诊疗糖尿病患者无须用药糖尿病合理用药第44页误区二糖尿病含有很强异质性。不一样个体之间以及同一个体不一样病程阶段，其病理机制及伴随病情况差异很大，所以，药品治疗应该个体化。应该依据每个人详细情况（糖尿病类型、身体胖瘦、肝肾功效情况、年纪等)选择用药，切勿随意“跟风”，贪“新”求“贵”。东施效颦，忽略个体化用药糖尿病合理用药第45页误区三口服降糖药分为促胰岛素分泌、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等若干种类。每一类药品作用机制均不相同，但同一类药品作用机制基础相同。同类药品适用非但不会使药效倍增，反而会增加药品副作用。同类药品联用糖尿病合理用药第46页误区四人体内环境对血糖骤变极难一下适应，所以。控制血糖不能急于求成，应该稳步下降。许多患者为了把血糖尽快降下来，往往采取各种药品联合、超剂量服用方法，这么做后果，往往使药品副作用增加，而且轻易引发低血糖，甚至出现低血糖昏迷，非常危险。急于降糖而大量服药糖尿病合理用药第47页误区五药效发挥需要一个循序渐进过程。有些降糖药品（如胰岛素增敏剂）往往需要一段时间，药效才显现出来。许多患者不了解这一点，用药没几天，见血糖下降得不理想，便认为药品没效而急于换药。正确做法是：依据血糖水平逐步调整用药剂量，服至该药最大有效量时，血糖仍不下降或控制不理想，再改用其它药或与其它药品联用。急于求成，频繁换药糖尿病合理用药第48页误区六糖尿病治疗是一个综合治疗，饮食控制、运动锻炼和药品治疗缺一不可。药品治疗需要在饮食控制和运动锻炼配合下才能取得良好降糖效果，不把好饮食这一关，降糖药品再好，疗效也会大打折扣。有些病人认为用药之后，多吃点也无妨，并试图经过增加药量来抵消多进食，这么做不利于血糖控制，易使身体发胖，加重胰岛素抵抗，还会增加胰岛负担，加速胰岛细胞功效衰竭单纯依赖药品，忽略非药品治疗糖尿病合理用药第49页误区七糖尿病患者因某种原因漏服药品后，不要在下一次服药时追加剂量，应按照正常剂量服用。假如私自追加剂量，有可能引发低血糖现象发生，造成晕厥等不良后果。漏服药品，私自加量糖尿病合理用药第50页选取哪一个药品，首先要依据患者病情，区分对待，不可照方套用；另首先，一定要在医生指导下用药，病人自己不可随意滥用。用药后不可突然中止，不然会使靠近稳定病情恶化，甚至会出现酮症酸中毒。服用磺脲类药品期间不可饮酒，不然可能造成严重低血糖。使用方法用量要遵医嘱，不可时高时低，私自加量或减量，不然会因用量不妥而影响疗效。用 药 建 议糖尿病合理用药第51页