糖尿病合理用药.doc

一、糖尿病的定义及分类

    糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质，脂肪代谢异常。可引起眼、肾、神经、心脏、血管等多系统组织的慢性进行性病变。糖尿病分为Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、妊娠糖尿病和其他糖尿病。

    二、糖尿病的控制目标

    三、糖尿病的药物疗法介绍

    （一）、促进胰岛素分泌剂

    （1）磺脲类药物

    种类： 第一代磺脲类：甲磺丁脲 、氯磺丙脲

               第二代磺脲类：格列苯脲、格列奇特、格列吡嗪 、格列喹酮

               第三代磺脲类：格列美脲

    本品可使胰岛素分泌增多，并可解除组织细胞膜上的受体对胰岛素的抵抗作用。宜在饭前15～20分钟服用。用药量过大能出现低血糖，要控制使用。用药期间要注意检查肝功能，老年病人及肾功能差的病人选用格列喹酮（糖适平）较为合适。

    作用机理：1、刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌；

                    2、外周作用：减轻肝脏胰岛素抵抗，减轻肌肉组织胰岛素抵抗。

    适应症：Ⅱ型糖尿病

    禁用或慎用：磺脲类药物过敏、肝肾功能不全、急性并发症、妊娠、应急状态、严重感染

    磺脲类副作用：低血糖、过敏、其他：消化道反应、体重增加

    （2）非磺脲类

    主要品种：那格列奈，瑞格列奈

    与磺脲类的不同：结合位点不同，不进入β细胞内；

    代谢特点：吸收快，达峰时间短，半衰期短，大部分从粪胆途径排泄；

    副作用：低血糖但较磺脲类轻。

（二）、双胍类药物

    种类：苯乙双胍、二甲双胍

    适用于非胰岛素依赖型糖尿病；与磺酰脲类降血糖药合用可提高疗效；可降低胰岛素的用量。肥胖Ⅱ型糖尿病病人、年龄在65岁以下者的首选药物。本类药物不易发生低血糖，较安全。但胃肠道反应较多，宜在饭前服用。

    作用机理：1、减少肝脏葡萄糖的输出

                     2、促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉

                     3、降低脂肪和葡萄糖的氧化

                     4、增加小肠葡萄糖的转换

    副作用： 常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻

    乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意

    适应症：1、肥胖2型糖尿病首选；

                 2、Ⅰ型糖尿病在应用胰岛素的基础上血糖控制不佳波动较大者。

    禁忌症：1、糖尿病合并急性并发症

                  2、孕妇和哺乳期

                  3、肝肾功能不全

                  4、充血性心力衰竭、休克等缺氧状态

                  5、急性感染、大手术等应急状态

    （三）、α-葡萄糖苷酶抑制剂

    种类：阿卡波糖、伏格列波糖

    本品可用于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病病人，可改善糖尿病病人餐后的高血糖。服用期间可出现腹胀，偶见过敏。
    作用机理：

    副作用：消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻

    （四）、格列酮类的作用机制：高选择性激活PPARγ（peroxisome proliferator activated receptorγ， 过氧化物酶增殖体激活受体γ ）；

    PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-α、PPAR-γ、PPARδ。其中PPAR-γ在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。
（五）、噻唑烷二酮类的作用机理：

    促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取，适用于2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者，可单独或联合其他口服降糖药治疗。不宜用于治疗1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童

    副作用：1、头痛、乏力、腹泻

                  2、与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。

                  3、部分患者的体重增加。

                  4、可加重水肿

                  5、可引起贫血和红细胞减少
    （六）、糖尿病的胰岛素治疗

    适应症：1、Ⅰ型糖尿病

                  2、妊娠糖尿病

                  3、糖尿病合并肝肾功能不全

                  4、糖尿病合并严重感染

                  5、糖尿病合并外伤或手术

                  6、糖尿病急性并发症：酮症、高渗昏迷

                  7、Ⅱ型糖尿病血糖过高、口服降糖药无效

    胰岛素剂量选择：

    胰岛素治疗剂量的个体差异很大。有的病人完全依赖于胰岛素治疗，但所需剂量极小；而另有一些病人胰岛素所用剂量很大，但改用口服降糖药治疗也能获得满意控制。即使是同一病人，在不同时期所需剂量可能也有很大差别。故确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则。初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量。

    剂量调整的依据是多次血糖测定结果，尿糖可作为参考。一般每周调整胰岛素1~2次，每次增加或降低2~6单位胰岛素。T1DM病人初始剂量可按0.4~0.5U·kg-1·d-1给予，T2DM初始剂量可按0.2~0.4U·kg-1·d-1给予，老年或虚弱的病人初剂量应减至0.2~0.3 U·kg-1·d-1，每次增减以2单位为宜。如果每天胰岛素的注射剂量超过了36~40U，胰岛素应当分为一天两次或三次注射，以避免在每次注射时给予某种胰岛素的剂量过高而引起低血糖的发生。

    副作用：低血糖、过敏、水肿、体重增加。

    四、口服药物的联合应用

    五、糖尿病的合理用药

    1.新诊断的糖尿病病人首先选择饮食疗法和运动疗法，如果未能改善，可考虑药物治疗。

    2.糖苷酶抑制剂可改善餐后的高血糖。

    3.Ⅰ型糖尿病病人由小剂量开始使用胰岛素。

    4.Ⅱ型糖尿病病人可口服降血糖药，先试用一种，调节适宜剂量，在不得已时才考虑双胍类、磺酰脲类联合使用。