输液港的植入和并发症处理.pptx

目 录输液工具选择1上上臂臂型型输输液液港港2上臂输液港植入手术流程3 并 发 症4 预 防5输液港的植入和并发症处理第1页静脉给药装置发展17世纪60年代金属针头+橡胶管+玻璃容器1853年原始器具中空树枝动物膀胱羽毛针管17世纪世纪60年代年代1853年1956年1949年1952年1958年外周静脉输液1949年以前PICC1958年塑料注射器1956年中心静脉置管1952年植入式输液港1980年1980年输液港的植入和并发症处理第2页背景输液港的植入和并发症处理第3页背 景输液港的植入和并发症处理第4页背景：常见静脉给药工具以导管末端是否到达腔静脉为标准分为外周静脉导管留置针中等长度导管中心静脉导管中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管，CVC）外周中心静脉导管（PICC）隧道式中心静脉导管（CVTC）输液港（Port）短期输液工具中长久输液工具输液港的植入和并发症处理第5页背景：肿瘤患者主要长久静脉通道建立方式对比植入式静脉港(PORT)、外周中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC)输液港的植入和并发症处理第6页PORT VS PICC 化疗患者主流静脉通路：PICC和PORT，植入式输液港是肿瘤患者长久静脉通路最正确选择。输液港的植入和并发症处理第7页PORT VS PICC 比较对比PICC1.体内闭合静脉输液系统，有效降低导管相关性血流感染率；2.每四面维护一次，有效降低护理工作量；3.体表无外露导管，防止导管脱出和误拔风险；4.洗浴不受限制，提升病人生活质量；5.留置时间长，长久受益输液港的植入和并发症处理第8页PORT VS PICC 经济学比较输液港的植入和并发症处理第9页PORT VS PICC 经济学比较输液港的植入和并发症处理第10页 Definition of PORT Definition of PORT完全植入式输液港：（totally implantable access port,TIAP），是一个植入皮下，可长久留置于体内输液装置输液装置。由一根输注导管一头与药盒（皮下药囊）相连接组成而建立中心静脉通道，整个系统完全埋入皮下。输液港结构：硅胶隔膜 环氧树脂或聚砜（PSU）港体 钛腔 导管输液港的植入和并发症处理第11页u穿刺隔膜穿刺隔膜 -能让能让22G无损伤穿刺针穿刺针无损伤穿刺针穿刺针 -能让能让19G无损伤穿刺针穿刺无损伤穿刺针穿刺1000针针u不会发生漏液。不会发生漏液。u输液套件可连续使用输液套件可连续使用7天，整年输液可穿刺：天，整年输液可穿刺：365天天 7天天52.1次次 5238.5年年 100052次次19.2年年 PORT PORT输液港的植入和并发症处理第12页 输液港植入位置：胸壁输液港输液港的植入和并发症处理第13页 输液港植入位置：上臂输液港输液港的植入和并发症处理第14页 年INS静疗指南第5节血管通路装置选择和置入26.血管通路装置（VAD）计划实施细则中心血管通路装置（CVAD）对于需要间歇性长久输液治疗（如抗肿瘤治疗）患者考虑使用植入式血管通路输液港。2.在前臂经过放射引导植入式血管通路输液港能够作为对无法植入胸部输液港患者替换部位。24（）输液港的植入和并发症处理第15页 为何要采取上臂植入？植入方便：空间大，皮下组织较多、松弛静脉相对粗，可到达植入导管要求（导管直径占管腔45%）并发症少：防止穿刺锁骨下静脉，防止了气胸、血胸等并发症更美观：港体位于手臂上部，即使短袖衫也可遮挡，符合美学，提升患者生活质量每次输液时只需要伸出胳膊即可，无须暴露胸部输液港的植入和并发症处理第16页 上臂静脉解剖Basilic vein 贵要静脉u直径大u静脉瓣少u无动脉伴行u穿刺首选输液港的植入和并发症处理第17页 上臂植入输液港1990年即有应用国际上臂植入输液港1990年即有应国内发达地域在年后逐步使用输液港的植入和并发症处理第18页 上臂输液港入路输液港的植入和并发症处理第19页上臂输液港优势对比胸壁港1.有效有效防止防止穿刺置管引发穿刺置管引发血胸气胸和导血胸气胸和导管夹闭综合症管夹闭综合症；2.港座小，切口小，港座小，切口小，更美观隐蔽更美观隐蔽；3.方便病人使用汽车安全带以及佩戴文方便病人使用汽车安全带以及佩戴文胸；胸；4.皮下隧道短，输液障碍显著低于胸壁皮下隧道短，输液障碍显著低于胸壁港；港；5.不影响胸部放疗不影响胸部放疗输液港的植入和并发症处理第20页 上臂式输液港植入适应症及禁忌症适应症需要全部需要辅助长久化疗肿瘤患者。需要长久静脉应用抗生素患者（如骨髓炎）等。需要长久静脉营养患者。需要输入高渗药品患者。输液港的植入和并发症处理第21页 上臂式输液港植入适应症及禁忌症输液港的植入和并发症处理第22页 输液工具选择 上臂型输液港 植入手术流程输液港的植入和并发症处理第23页 上臂式输液港植入术前准备熟悉患者病史血常规、肝肾功能、凝血功能、上肢静脉B超检查测量臂围、预置管长度预穿刺点B超探查术前谈话输液港的植入和并发症处理第24页手臂港植入手术总共分为两部分：静脉穿刺-置管制作囊袋-置港输液港的植入和并发症处理第25页上臂式输液港植入步骤1.患者平卧位，右上肢取外伸外展位（90 120）2.术前穿刺点及港体植入位置定位并作体表标识，测量长度、肘上10cm臂围3.手术操作部位消毒、铺巾4.局麻后B超引导下穿刺贵要静脉5.导丝进入贵要静脉后退出穿刺针，引入血管扩张鞘6.退出导丝引入导管至预测量长度7.透视下调整导管尖端位置或超声检测颈内无导管8.再次局麻后沿穿刺点下方3-5cm处作一约1.5-2cm横切口9.在切口远心端沿轴向作一皮囊10.隧道针将导管经过皮下隧道引入切口处11.模拟港体位置及确诊导管尖端位置后截断导管、连接港体12.抽回血并用肝素生理盐水冲洗检验整个装置系统13.植入港体，缝合切口前再次确诊回血通畅14.缝合切口，局部稍加压包扎术前准备穿刺制作囊袋缝合包扎导管尖端定位导管尖端定位输液港的植入和并发症处理第26页操作步骤 备台：预冲导管和输液港，检验装置完整性。输液港的植入和并发症处理第27页 超声定位穿刺静脉输液港的植入和并发症处理第28页操作步骤 测量臂围、置入长度；消毒、铺巾；扎无菌止血带注：碘伏+酒精3遍，整臂消毒待干；手臂外旋90120输液港的植入和并发症处理第29页 操作步骤测量预估导管置入长度及臂围测量预估导管置入长度及臂围 病人手臂与身体成90度角从穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间右侧颈内静脉穿刺置管深度：穿刺点到右胸锁关节距离+7CM左侧颈内静脉穿刺置管深度：穿刺点到左胸锁关节距离+7CM+3CM成人测量肘上10cm臂围儿童测量肘上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内静脉解剖完注意：体外测量永远不可能与体内静脉解剖完全一致全一致输液港的植入和并发症处理第30页 操作步骤 穿刺：B超引导下进针，塞丁格技术置管：首选贵要静脉，次选肱静脉；针尖方向朝下;送入导丝：轻柔，禁止暴力送入导丝：轻柔，禁止暴力;输液港的植入和并发症处理第31页 操作步骤 松开止血带，轻柔按住导丝预防脱出，退出穿刺针；松开止血带，轻柔按住导丝预防脱出，退出穿刺针；扩皮：穿刺点处用扩皮：穿刺点处用2%2%利多卡因加肾利多卡因加肾上腺素局麻，扩皮约上腺素局麻，扩皮约5mm5mm；输液港的植入和并发症处理第32页 操作步骤 经过导丝送将可撕脱导入鞘置入血管中；经过导丝送将可撕脱导入鞘置入血管中；拔出内鞘和导丝，按压手臂或堵住鞘口预防出血和空气进入；拔出内鞘和导丝，按压手臂或堵住鞘口预防出血和空气进入；输液港的植入和并发症处理第33页操作步骤 送导管，拔出送导管，拔出/撕脱外鞘撕脱外鞘 定位定位:置管后胸部置管后胸部X X线线；DSA下定位；腔内心电导联（EKG）定位。ECGECG定位：定位：导管接上肝素帽；用针头经过盐水推注/滴注法连接导管；无菌鳄鱼夹一头连接RA电极，一头连接输液针头；经过调整导管观察P波情况。当P波到达QRS波二分之一时，导管末端即位于CAJ处输液港的植入和并发症处理第34页必要时调整导管位置调整前调整前调整后调整后输液港的植入和并发症处理第35页必要时调整导管位置输液港的植入和并发症处理第36页必要时调整导管位置输液港的植入和并发症处理第37页抽回血确认装置通畅抽回血确认装置通畅输液港的植入和并发症处理第38页出院指导指导指导每每28天冲管和封管天冲管和封管1次次防止猛烈活动和局部摩擦防止猛烈活动和局部摩擦不影响活动和沐浴不影响活动和沐浴置港上肢坚持深握拳活动置港上肢坚持深握拳活动拆线时间：拆线时间：10-14d输液港的植入和并发症处理第39页输液港并发症分析原因及处理输液港的植入和并发症处理第40页u穿刺隔膜穿刺隔膜 -能让能让22G无损伤穿刺针穿刺针无损伤穿刺针穿刺针 -能让能让19G无损伤穿刺针穿刺无损伤穿刺针穿刺1000针针u不会发生漏液。不会发生漏液。u输液套件可连续使用输液套件可连续使用7天，整年输液可穿刺：天，整年输液可穿刺：365天天 7天天52.1次次 5238.5年年 100052次次19.2年年 理想化状态输液港的植入和并发症处理第41页 价值最大化认识并发症预防并发症降低非计划拔管输液港的植入和并发症处理第42页 胸壁输液港VS上臂输液港并发症对比输液港的植入和并发症处理第43页 胸壁植入VSVS上臂植入输液港的植入和并发症处理第44页并发症输液港的植入和并发症处理第45页上臂植入式输液港并发症Complication of Implanted Port in Upper ArmComplication of Implanted Port in Upper Arm港体相关导管相关（血栓/异位等）感染相关（局部感染/全身感染）输液港的植入和并发症处理第46页一、切口愈合延迟 Delayed incision healing Delayed incision healing 分析原因：缝线时对皮不良营养不良药品：尤其是抗血管生成药品：贝伐珠单抗 处理：局部换药营养支持暂停细胞毒及抗血管生成药品输液港的植入和并发症处理第47页 二、囊袋出血 Sac hemorrhage Sac hemorrhage分析原因：操作原因（止血不彻底）凝血功效障碍（血液科疾病、血小板降低）治疗相关：贝伐珠单抗处 理：术前评定出血风险（凝血功效、血小板）；术中彻底止血，术后局部按压；延期应用抗血管药品。输液港的植入和并发症处理第48页三、港体翻转Port TurnoverPort Turnover 分析原因：囊袋过大；患者大幅度活动上肢 处理：囊袋不宜过大，3 3公分，港体恰好被容纳为宜；置港后无损伤针固定3 3天；嘱患者术后3 3天防止上肢猛烈大 幅度运动；发觉翻转，手法复位后插针固定输液港的植入和并发症处理第49页四、液体外渗Infusion ExtravasationInfusion Extravasationl表 现：输液后局部疼痛l分析原因：穿刺针过短或者松脱，未进入注射座导管锁脱落、导管破裂穿刺隔膜损坏（使用过有损伤针）l处 理：重新扎针、固定置港后不马上输液，次日可输液必要时取港输液港的植入和并发症处理第50页 五、港体外露（囊袋破损）Port exposure or Sac breakage Port exposure or Sac breakage 分析原因：埋置港体过浅，局部张力大，皮肤弹性减弱化疗后患者营养差，皮下脂肪少穿紧身衣，皮肤磨损处理：移港-重新缝合预防感染 必要时取港 输液港的植入和并发症处理第51页港体外露（囊袋破损）Port exposure or Sac breakagePort exposure or Sac breakage输液港的植入和并发症处理第52页非常罕见；文件报道：国外，多为头颈部鳞癌；六、肿瘤种植 Tumor implantation Tumor implantation输液港的植入和并发症处理第53页 港体相关并发症 导管相关并发症 感染相关并发症 植入式输液港并发症Complication of Implanted Port in Upper ArmComplication of Implanted Port in Upper Arm输液港的植入和并发症处理第54页一、导管异位Catheter DisplacementCatheter Displacement定义：导管尖端位于上腔静脉以外部位，包含颈内静脉、锁骨下静脉、心脏、对侧无名静脉等。输液港的植入和并发症处理第55页异位常见部位输液港的植入和并发症处理第56页导管自发性异位相关原因Catheter DisplacementCatheter Displacement输液港的植入和并发症处理第57页导管异位后果（CRDCRD）输液港的植入和并发症处理第58页导管异位与血栓关系输液港的植入和并发症处理第59页二、导管断裂或破裂Catheter fracture or breakageCatheter fracture or breakage 分析原因：操作原因（缝合不妥）、钳夹导管pinch-off syndrome 导管夹闭综合征材质相关：聚氨酯硅胶 耐高压非耐高压 长久留置、暴力运动、撞击处理：如导管裂缝、断裂，取出TIVAP，假如断裂导管脱落至心脏、肺动脉，介入科帮忙。输液港的植入和并发症处理第60页输液港的植入和并发症处理第61页导管破裂和渗漏Catheter breakage and LeakageCatheter breakage and Leakage输液港的植入和并发症处理第62页pinch-off syndrome pinch-off syndrome 导管夹闭综合征l原因分析：穿刺点过靠内侧过深，在进入锁骨下静脉之前，经过了锁骨和第一肋夹角l对策：穿刺锁骨下静脉时，防止过内过靠胸锁关节输液港的植入和并发症处理第63页三、导 管 堵 塞 catheter occatheter occlusionclusion 完全性堵塞不不能能输输入入液液体体，也也不不能能抽回血抽回血部分性堵塞可推注，但无法回抽可推注，但无法回抽输液港的植入和并发症处理第64页导管堵塞 分析原因：机械性原因：港座翻转或穿刺部位不正确导管尖端顶住血管壁导管打折导管夹闭综合征导管异位或断裂药品性原因血凝性原因：纤维蛋白鞘、血栓 处理：调整针尖位置，并抽回血确认X X片或者造影检验管路情况血管彩超查看，血凝性堵管应用尿激酶处理输液港的植入和并发症处理第65页输液港的植入和并发症处理第66页导 管 堵 塞 完全堵塞完全堵塞输液港的植入和并发症处理第67页四、CRTCRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis输液港的植入和并发症处理第68页 CRT CRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis 上海交大医学院从属仁济医院张学彬主任提出：上臂式输液港经过4-54-5年随访，血栓发生率不超出1%1%，相对于胸壁港，不但不会增加血栓发生率，反而降低了CRTCRT发生，可能原因：u手臂肌肉运动，加紧了血液循环；u随上臂运动，导管尖端也会上下运动，降低纤维蛋白沉积。输液港的植入和并发症处理第69页并发症输液港的植入和并发症处理第70页 导管相关血栓危险原因 Risk factor of CRTRisk factor of CRT-导管相关原因：导管静脉比45%45%导管异位 导管感染 导管材料：聚氨酯优于硅胶-病史：恶性肿瘤、DVTDVT病史、糖尿病-药品刺激：高渗、输血等-专业护理团体缺乏-未及时有效冲封管输液港的植入和并发症处理第71页 CRT CRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis临床表现：u无症状血栓：可能仅有抽回血困难或输注困难u症状性血栓：-静脉炎 -肢体水肿 -栓塞事件输液港的植入和并发症处理第72页 CRT CRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis浅静脉血栓：1.1.极少引发肺栓塞，仅表现为沿静脉走行疼痛、硬结或红斑；2.2.停顿静脉输注并移除导管；3.3.对症治疗：抬高患肢、口服非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）4.4.有DVTDVT高风险（如靠近深静脉处有浅静脉血栓形成）、拔管后症状连续存在（如水肿、疼痛），考虑抗凝；5.5.过分疼痛：考虑化脓性静脉炎、化学性静脉炎或液体外渗。输液港的植入和并发症处理第73页 CRT CRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis深静脉血栓：1.1.预防肺栓塞 2.2.抗凝治疗：是基础，推测也能够预防上肢静脉血栓引发栓塞（基于下肢DVTDVT治疗经验）3.3.尤其对于累及腋静脉或近心端DVTDVT，不论是否移除导管，都需要抗凝，除非抗凝禁忌。输液港的植入和并发症处理第74页 CRT CRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis详细用药：1.1.初始治疗：胃肠外抗凝药品（LMWHLMWH低分子肝素、普通肝素）2.2.后续治疗：维生素K K拮抗剂：华法令或LMWHLMWH 3.3.时间：无标准化，ACCPACCP（美国胸科医师学会）推荐只要原位保留，需要连续抗凝；有症状静脉血栓，最少长达3 3个月；4.4.假如需要移除导管，无数据表明拔管前是否需要短暂抗凝。输液港的植入和并发症处理第75页 CRT CRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis导管保留问题：1.1.不常规移除导管，前提是导管仍有功效且位置正常2.2.症状不缓解，需要移除；输液港的植入和并发症处理第76页 CRT CRT（导管相关血栓）Catheter-ralated thrombosis Catheter-ralated thrombosis预 防：-不推荐常规预防性全身抗凝治疗；-对于既往有血栓病史、肿瘤体积大、遗传性血栓形成倾向，患者血栓形成风险出血风险，或许可用；-肝素涂层导管：无成熟技术维持肝素涂层，保持抗凝作用。输液港的植入和并发症处理第77页 港体相关并发症 导管相关并发症 感染相关并发症 植入式输液港并发症Complication of Implanted Port in Upper ArmComplication of Implanted Port in Upper Arm输液港的植入和并发症处理第78页 输液港相关感染局部感染全身感染囊袋感染囊袋感染 隧道感染隧道感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染输液港的植入和并发症处理第79页 一、囊袋感染 Sac infection Sac infection临床表现1.1.港座周围皮肤硬化、疼痛、红肿；2.2.伴有周围软组织蜂窝织炎；3.3.可从囊袋出抽出脓液；4.4.可伴全身感染症状。输液港的植入和并发症处理第80页一、囊袋感染 Sac infection Sac infection分析原因：1.1.重复穿刺，机体免疫力下降，微生物经过穿刺针移位至港座周围；2.2.维护过程未严格消毒；3.3.患者卫生差。处 理：1.1.暂停使用 2.2.局部处理和换药 3.3.输液港取出输液港的植入和并发症处理第81页二、隧道感染 Tunel infectionTunel infection输液港的植入和并发症处理第82页三、导管相关血流感染（CRBSICRBSI）Complication of Implanted Port in Upper ArmComplication of Implanted Port in Upper Arm输液港的植入和并发症处理第83页导管相关血流感染（CRBSICRBSI）Complication of Implanted Port in Upper ArmComplication of Implanted Port in Upper Arm输液港的植入和并发症处理第84页导管相关血流感染（CRBSICRBSI）Complication of Implanted Port in Upper ArmComplication of Implanted Port in Upper Arm不常规推荐保港输液港的植入和并发症处理第85页CRBSI处理输液港的植入和并发症处理第86页CRBSI处理流程输液港的植入和并发症处理第87页导管相关血流感染（CRBSICRBSI）Catheter-related bloodstream infectionCatheter-related bloodstream infection不常规推荐保港输液港的植入和并发症处理第88页抗生素经验性使用输液港的植入和并发症处理第89页并发症预防输液港的植入和并发症处理第90页并发症预防BC严格无菌操作D囊袋及切口大小要适宜，缝合前彻底止血，缝合时误损伤导管E导管尖端位置准确后再行缝合A充分术前评定超声引导，必要时透视，降低并发症医医输液港的植入和并发症处理第91页并发症预防护输液港的植入和并发症处理第92页并发症预防患患输液港的植入和并发症处理第93页并发症预防输液港的植入和并发症处理第94页