抗甲状腺药、降血糖药.doc

（教案续页）
基 本 内 容
辅助手段和时间分配
二十一章 抗甲状腺功能异常药
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第一节 甲状腺激素
甲状腺激素是由甲状腺滤泡上皮细胞合成、分泌的生物活性物质，包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。T3有很高的生物活性，能增强代谢，促进生长，提高代谢率。T4要转变为T3后才有生物活性。甲状腺激素的合成和释放受下丘脑—腺垂体控制，并受血液中T3、T4的反馈性调节。见P195 图21—1。
甲状腺功能低下时甲状腺激素合成、分泌减少，可引起呆小病或粘液性水肿等甲状腺功能减退症，需要用甲状腺激素类药物治疗。甲状腺功能亢进时甲状腺激素合成、分泌增多，可引起毒性弥漫性甲状腺肿或毒性结节性甲状腺肿等甲状腺功能亢进症，需要用抗甲状腺药治疗。
【作用和用途】
甲状腺激素为人体正常生长、发育和成熟所必须。其作用包括：
1、维持机体正常生长发育：
蛋白质的合成
适量甲状腺激素能促进 骨骼的生长发育
神经系统的发育
甲低→
　　 婴幼儿(克汀病)－呆小症：生长发育迟缓，身材矮小，肢体粗短，智力低下
成人－粘液性水肿：基础代谢率低，水肿，脉缓，体温低，CNS兴奋性低，记忆力、理解力减退
2、促进机体的新陈代谢：
促进蛋白质、糖、脂肪氧化分解→耗氧↑→基础代谢率↑，产热量↑
甲低：基础代谢率↓，畏寒，少汗，食欲不振
甲亢：基础代谢率↑，怕热，多汗，易饥饿，消瘦，乏力
3、促进神经系统正常功能，提高神经兴奋性，提高机体对儿茶酚胺的敏感性，使交感活动增强。
甲低：淡漠，理解力↓，记忆力↓，脉缓
甲亢：易激动，失眠、心率↑，Bp↑
用途：
1、替代疗法：用于单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎和甲状腺功能减退症。
2、呆小症（克汀病）：
由于先天性甲状腺发育不全所致，表现为智力障碍、长骨生长停滞等。
本病应以预防为主，妊娠妇女应摄取足量的碘化物；对婴幼儿应及早治疗，以防中枢神经系统发育障碍造成痴呆。
3、粘液性水肿
用以补充体内甲状腺激素缺乏。
粘液性水肿昏迷患者可静注大剂量T3，同时给予足量氢化可的松。
一般给甲状腺素应从小量开始，直至足量，剂量依病症轻重、病程长短而定。
【不良反应】
1、过量蓄积→甲状腺功能亢进
表现：心悸、多汗、手震颤、体重下降等，严重时可有呕吐、腹泻、高热、脉快而不规律。
这时须停药，必要时用β受体阻断药。
婴幼儿及儿童甲状腺素过量的早期表现是骨成熟加速。
2、老年人或患者有心绞痛、高血压、其它心血管疾病、肾功能不全时应慎用。
未经治疗的肾上腺皮质功能低下、心肌梗死、糖尿病、甲状腺功能亢进患者禁用。
第二节 抗甲状腺功能亢进药
抗甲状腺功能亢进药主要治疗甲状腺功能亢进症。常用药物有硫脲类药、碘和碘化物及β受体阻断药三类。
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投影
一、硫脲类
丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)
【体内过程】
口服吸收迅速，生物利用度高。丙硫氧嘧啶半衰期为2小时，甲巯咪唑为6—13小时，卡比马唑在体内转化为甲巯咪唑才生效，作用更慢。硫脲类药物分布于全身，但甲状腺组织药物浓度高，易透过胎盘，能进入乳汁。主要在肝代谢。
【作用与用途】
作用：
通过抑制过甲状腺细胞内的氧化酶，抑制甲状腺激素（T3、T4）的生物合成，不抑制甲状腺激素从腺泡释放，对已合成的甲状腺激素无拮抗作用，故起效慢。须服药后半个月左右，待体内已合成的甲状腺激素耗竭后，甲亢症状才开始缓解。1—3个月后基础代谢率恢复正常。
用途：
1、甲状腺功能亢进症的内科治疗
适用于轻症、不宜手术或放射性碘治疗者。也可作为放射性碘治疗的辅助用药。
开始治疗给大剂量，症状缓解后用维持量l－2年。
2、甲亢术前准备：
为减少患者麻醉和手术后的并发症，防止发生甲状腺危象。术前服用硫脲类使甲状腺功能恢复或接近正常，但用药后血清甲状腺激素浓度降低，可反馈性增加促甲状腺素分泌，进而刺激甲状腺组织代偿性增生、充血、变软，给手术带来一定困难，故应在手术前2周加服大剂量碘剂，使腺体缩小、变硬，减少出血以利手术。
3、甲状腺危象的综合治疗
除应用大剂量碘剂和其他综合措施外，大剂量的硫脲类可作为辅助治疗，以阻断甲状腺激素的合成。
甲状腺危象：甲亢患者，在精神刺激、感染、手术、外伤等诱因的作用下，使甲状腺激素突然大量释放入血液循环，导致高热、虚脱、心力衰竭、电解质紊乱的现象。
【不良反应】不良反应较多，但发生率较低。
1、过敏反应：常见瘙痒、皮疹等过敏反应。停药后自行消失。
2、粒细胞缺乏和白细胞减少症：
是最严重的不良反应，一般发生在治疗后的几个月内，老年人较易发生。
注意：应定期查血象，如白细胞总数明显降低或有发热、咽痛等症状，应立即停药就诊。
本类药物慎用于妊娠妇女，禁用于哺乳期妇女，以免影响胎儿和乳儿。
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二、碘和碘化物
碘化钾、碘酸钾、复方碘溶液
【作用和用途】
作用：
1、小剂量碘参与甲状腺激素合成
碘为甲状腺激素合成必需原料，碘不足可导致甲状腺激素合成减少，轻则引起单纯性甲状腺肿，重则产生甲状腺功能减退，导致地方性克汀病等碘缺乏病。
用途：防治碘缺乏病（小剂量碘）
消除碘缺乏所致的智力损害、单纯性甲状腺肿及呆小病。
孕妇和2岁以下的婴幼儿是补碘重点特殊人群，特别是在缺碘地区。我国规定长期供应加碘食盐（简称碘盐）为主的综合防治措施，常用稳定性较好的碘酸钾加工食盐，含碘比例为1:20000一1:50000。
2、大剂量碘产生抗甲状腺作用：快、强、短
机制：⑴抑制蛋白水解酶→抑制甲状腺激素的释放
⑵直接抑制腺垂体分泌TSH，使甲状腺缩小、变硬、血管减少，利于手术进行。
用途：①甲状腺危象
将碘化钾加到10％葡萄糖溶液中静脉滴注，也可口服复方碘口服溶液，一般使用3－7天。
②甲亢的术前准备
术前2周给予复方碘口服溶液。
【不良反应】
1、过敏反应：少数人可发生药热、皮疹或血管神经性水肿，甚至喉头水肿引起窒息。
2、慢性中毒：长期应用可出现口内铜腥味、喉部烧灼感、眼结膜炎、唾液腺肿大等。
3、甲状腺功能紊乱：
长期大量使用可诱发甲状腺功能亢进；碘与人体甲状腺发育具有双向性关系，即碘缺乏可引起甲状腺肿或甲状腺功能减退；碘过多也可引起甲状腺肿或甲状腺功能减退（每日碘化物摄入超过6mg者易发生，机制不明）。碘能进入乳汁和通过胎盘，可引起新生儿甲状腺功能紊乱，故孕妇和哺乳期妇女，既要补充适量碘，又不宜长期大剂量使用。
4、碘过敏、活动性肺结核患者禁用
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三、β受体阻断药
控制心悸、心动过速、多汗、手震颤等甲亢的症状。
普素洛尔
1、阻断β受体→拮抗儿茶酚胺作用
抑制外周组织中T4转变为T3
2、用途：
控制甲状腺功能亢进症
甲状腺危象的辅助治疗
甲状腺手术前准备（使腺体不增大、不变脆、不易撕裂，有利于手术）
3、常采用选择性高的阿替洛尔、美托洛尔等
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第二十二章 抗糖尿病药
糖尿病：是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列的代谢紊乱。
分型：
①胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型）：多见于青幼年
②非胰岛素依赖型糖尿病（Ⅱ型）：多见于40岁以后中、老年。
综合治疗：饮食控制、运动疗法、药物治疗
目标：主要是控制高血糖、纠正代谢紊乱。
药物治疗：常用胰岛素和口服降血糖药两类。
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第一节 胰岛素
【分类】
胰岛素是胰岛β细胞合成、分泌的一种多肽类激素。药用胰岛素根据来源不同可分为两类：
①动物胰岛素：是从牛、猪等动物的胰腺中提取制成的，按纯度不同，又分为低纯度胰岛素和高纯度胰岛素。前者即通常所用的胰岛素，疗效较差，不良反应多；后者是近年来研制的，具有疗效确切、抗原性弱、过敏反应少、局部脂肪组织萎缩少等优点。
②人胰岛素；是通过基因重组技术生产的，是一种与天然的人胰岛素相同的高纯度制剂，可供静脉注射。可减少过敏反应，可避免脂肪萎缩及产生抗胰岛素作用。
【制剂】
普通胰岛素作用时间短，临床应用不方便，为了延长胰岛素作用时间，可用碱性蛋白（珠蛋白、精蛋白）与胰岛素结合，再加入微量锌使之稳定，可制成中效及长效制剂，经皮下及肌内注射后，在组织中溶解度小，可达到缓慢释放、缓慢吸收和延长降血糖时间。胰岛素制剂分类和作用时间见P200表22－1。
【体内过程】
胰岛素口服易被消化酶破坏，一般采用皮下注射或肌内注射，紧急情况时可静脉滴注。主要在肝、肾经水解灭活。代谢较快，半衰期较短，但胰岛素与组织结合后，作用可维持数小时。
【药理作用】
胰岛素通过与特异性胰岛素受体结合对代谢过程有广泛的影响。
1、糖代谢：
增加去路：葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化↑
葡萄糖转化为脂肪和氨基酸↑
糖原的合成及贮存↑
葡萄糖向细胞内转运↑
减少来源：糖原分解和异生↓
2、脂肪代谢：胰岛素使脂肪合成↑，分解↓→游离脂肪酸和酮体生成↓
3、蛋白质代谢：促进合成，抑制分解
机制：促进氨基酸转运进入细胞内
4、促进K+内流：细胞内K+浓度↑
【临床用途】
用于以胰岛素缺乏为主的各型糖尿病：
①Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）：终身用药
②Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）：
经饮食控制和口服降血糖药治疗未能控制高血糖的患者。
③糖尿病合并感染、妊娠、分娩、手术等应激情况
④糖尿病酮症酸中毒或伴有严重并发症
⑤纠正细胞内缺钾
临床有人主张采用极化液（由胰岛素、葡萄糖和氯化钾组成）静滴，以防治心肌梗死时或其它心脏病变时的心律失常。
【不良反应】
1、低血糖：胰岛素过量或未按时进食、活动量↑所致
轻者：饥饿感、出汗、心慌等——可饮糖水纠正
重者：精神错乱、震颤、惊厥或昏迷、休克。
需立即静脉注射50％葡萄糖40～60ml，但必须鉴别患者属低血糖昏迷还是酮症酸中毒性昏迷或非酮症性糖尿病昏迷。
以上多为普通胰岛素引起，长效胰岛素降低血糖缓慢，一般不出现上述症状，而以头晕、嗜睡、精神情绪失常及运动障碍等为主要表现。
2、过敏反应：25%的患者可出现皮疹、血管神经性水肿，偶有过敏性休克。
可用H1受体阻断药处理。因多数为牛胰岛素所致，可改用猪胰岛素、抗原性更弱的高纯度胰岛素或无抗原性的人胰岛素。
3、耐受性：可能与体内产生抗胰岛素受体的抗体有关。
可换用其它动物制品的胰岛素或改用高纯度胰岛素。
4、注射部位可出现局部组织硬化和脂肪萎缩
必须有计划地更换注射部位，以及注射后局部热敷。注意严格无菌操作，防止发生感染。
注意：低血糖、肝硬化、急性肝炎、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎患者禁用胰岛素。
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第二节 口服降血糖药
一、促胰岛素释放的药物
磺酰脲类
甲苯磺丁脲、格列本脲（优降糖）、格列齐特等
【体内过程】
口服吸收快，作用产生慢，维持时间长，经肝代谢，随尿排出。
【作用与用途】
降血糖作用机制
①与胰岛β细胞表面磺酰脲受体结合，刺激胰岛β细胞分泌和释放胰岛素；
②抑制胰高血糖素的分泌；
③增加组织对胰岛素的敏感性
特点：对正常人和糖尿病患者均有降血糖作用，
对胰岛功能完全丧失或胰腺切除者无效。
用途：主要治疗胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病，且单用饮食控制无效者；也可配合胰岛素用于对胰岛素耐受的病例。
【不良反应】
1、胃肠反应
常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。饭后服或加服抗酸药可减轻。
2、过敏反应：
皮疹常见。少见粒细胞减少、血小板减少、黄疸和肝损害，多在服药1—2个月内发生。定期检查血象与肝功，出现症状停药处理
3、有酮症倾向、合并严重感染、磺胺过敏的患者或妊娠期、哺乳期妇女禁用
【药物相互作用】
磺胺类药、青霉素、保泰松、吲哚美辛、双香豆素能增强磺酰脲类药物的降血糖作用；氯噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药、高血糖素能降低磺酰脲类药物的降血糖作用
二、促糖利用的药物
双胍类
苯乙福明（苯乙双胍）、甲福明（二甲双胍）
【体内过程】
甲福明口服易吸收，肝内代谢少，大部分以原形药从尿中排出，苯乙福明口服易吸收，1/3在肝内代谢，2/3以原形药从尿中排出。
【作用与用途】
降糖机制：
糖吸收↓　　　　　肌肉组织对葡萄糖的摄取↑
糖异生↓　　　　　糖的无氧酵解↑
胰高血糖素释放↓　靶细胞对胰岛素的敏感性↑
特点：对正常人血糖几无影响，不会引起低血糖
用途：Ⅱ型糖尿病人，尤其是肥胖和单用饮食控制无效者，合用磺酰脲类药或胰岛素
【不良反应】
大剂量引起吸收不良，易导致维生素B6及叶酸缺乏，严重时可发生乳酸血症、酮血症。肝、肾功能不全者更易发生。
三、抑制糖吸收的药物
阿卡波糖（拜糖平）
1、口服很难吸收（吸收率约为2％，约98％被肠道细菌或消化酶降解，其降解产物均从尿和粪便排出体外）。
2、机制：抑制葡萄糖苷酶→抑制淀粉类食物在肠道分解→延缓葡萄糖吸收→降低餐后血糖。
3、用途：Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。
服药期间增加淀粉类食物比例