COPD与肺栓塞ppt课件.ppt

Page 2一种以持续气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病，其气流受限多一种以持续气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有毒颗粒的慢呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有毒颗粒的慢性炎症反应增多有关。性炎症反应增多有关。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease,COPDChronic obstructive pulmonary disease,COPD患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状程度超过日常变异患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。范围并导致药物治疗方案改变。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版年修订版)流行病学流行病学摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版年修订版)中国对中国对7个地区个地区20245名成年人进行调查，名成年人进行调查，结果显示结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率岁以上人群中慢阻肺的患病率高达高达8.2%。根据根据“全球疾病负担研究项目全球疾病负担研究项目”估计，估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。位。2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第的第5位。位。肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是指是指各种各种栓子栓子阻塞肺动脉系统所致的疾病，以阻塞肺动脉系统所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征，生理特征，包括包括肺血栓栓肺血栓栓塞塞、脂肪栓塞脂肪栓塞、羊水栓塞羊水栓塞、空气栓塞等空气栓塞等。肺栓塞肺栓塞摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南深静脉血栓深静脉血栓Deepvenousthrombosis,DVT肺血栓栓塞肺血栓栓塞Pulmonarythromboembolism,PTE静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症Venousthrombusembolism，VTE肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞（PEPE）Page 5流行病学流行病学摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）的年发病率为）的年发病率为100-200/10万万，为第三大常见，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞（心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是）是静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症最严重的临床最严重的临床表现。表现。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过病学调查中发现有超过317,000人死于人死于静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTE）。）。34%34%的患者死于突发的患者死于突发的患者死于突发的患者死于突发致命性的肺栓塞致命性的肺栓塞致命性的肺栓塞致命性的肺栓塞59%59%的患者生前未诊断出的患者生前未诊断出的患者生前未诊断出的患者生前未诊断出PEPE仅仅仅仅7%7%在死前明确诊断出在死前明确诊断出在死前明确诊断出在死前明确诊断出PEPECOPD呼吸困难（典型表现）呼吸困难（典型表现）慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰喘息喘息全身性症状全身性症状PE呼吸困难（常见症状）呼吸困难（常见症状）胸痛、咯血胸痛、咯血晕厥晕厥低血压、休克低血压、休克COPD合并合并PE时，容易误诊为时，容易误诊为AECOPD或漏诊。或漏诊。COPDCOPD和肺栓塞之间和肺栓塞之间存在什么联系？存在什么联系？魏尔啸三要素魏尔啸三要素(Virchows triad)高凝状态高凝状态血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤 深静脉血栓的形成应具备魏尔啸三要素中深静脉血栓的形成应具备魏尔啸三要素中的的1项或者项或者1项以上条件项以上条件。由于多数。由于多数PTE的的栓子都来自栓子都来自DVT，因此，因此，DVT的发病机制的发病机制可以视同可以视同PTE的发病机制。的发病机制。DalenJEPulmonaryembolism：whathavewelearnedsinceVirchow?Naturalhistory，pathophysiology，anddiagnosi8JChest，2002，122：1440一1456血液黏滞度增高：血液黏滞度增高：COPD患者因为患者因为慢性低氧和高碳酸血症慢性低氧和高碳酸血症刺激骨髓造血功能，红细胞生成代偿性增刺激骨髓造血功能，红细胞生成代偿性增加，血液黏滞度增加；此外，加，血液黏滞度增加；此外，脱水、红细脱水、红细胞变形性降低、血流减慢、酸碱失衡胞变形性降低、血流减慢、酸碱失衡都会都会导致血液高凝状态。导致血液高凝状态。这些病理改变导致红细胞聚集成团这些病理改变导致红细胞聚集成团形成血形成血栓栓，促进血小板和内皮细胞的黏附和聚集，促进血小板和内皮细胞的黏附和聚集，损伤血管内皮细胞，启动血液的凝血过程，损伤血管内皮细胞，启动血液的凝血过程，导致凝血过程异常。导致凝血过程异常。Zarfis JH.Atherosclerosis，thrombosis，and inflammatory risk factors，from history and the laboratory to real life.Eur Heart J，2005，26（4）：317-318.高凝状态高凝状态内皮损伤内皮损伤正常内皮细胞主要表现出正常内皮细胞主要表现出抗凝作用抗凝作用，当内，当内皮细胞受到炎症刺激或损伤时，裸露的皮细胞受到炎症刺激或损伤时，裸露的细细胞外基质胞外基质被激活，黏附分子表达增多，与被激活，黏附分子表达增多，与白细胞结合，诱发局部白细胞结合，诱发局部炎症炎症，内皮促凝血，内皮促凝血活性增强。活性增强。COPD是一种以系统炎症为主要表现的疾病，是一种以系统炎症为主要表现的疾病，在对在对COPD的观察中的观察中,系统炎症系统炎症被认为是导被认为是导致高凝状态的首要因素。致高凝状态的首要因素。FimognariFL,etal.MechanismsofatherothrombosisinCOPDJ.IntJChronicObstuctPulmonaryDisease,2008,3(1):89-96.内皮细胞活化引起凝血功内皮细胞活化引起凝血功能改变能改变促凝物质生成增加：促凝物质生成增加：当内皮细胞受到刺激或损伤时，其能自身合成凝血因子V，在钙离子及凝血酶的作用下，促进纤维蛋白单体之间的互相连接，形成纤维蛋白多聚体，加速血栓形成加速血栓形成。抗凝物质生成减少：抗凝物质生成减少：内皮细胞产生的抗凝物质如硫酸乙酰肝素，血栓调节蛋白和纤溶酶原激活剂等减少，促进凝血的发生促进凝血的发生。BeckerBF,HeindlB,KupattC,etal.EndothelialfunctionandhemostasisJ.ZKardiol,2000,89(3):160-167.SpeyerCL,WardPA.RoleofEndothelialchemokinesandtheirreceptorsduringinflammationJ.JInvestSurg,2011,24(1):191-196.COPD患者并发患者并发PE的其他的其他因素因素老年：随着年龄的增加，人体的组织型纤老年：随着年龄的增加，人体的组织型纤溶酶原激活物活性，血浆中凝血因子溶酶原激活物活性，血浆中凝血因子、的活性增高，的活性增高，机体内皮细胞介导的凝血机体内皮细胞介导的凝血作用增强，作用增强，抗凝作用、纤溶作用减弱，血抗凝作用、纤溶作用减弱，血小板黏附和聚集作用亢进，血液处于高凝小板黏附和聚集作用亢进，血液处于高凝状态，有利于血栓形成。状态，有利于血栓形成。吸烟：吸烟能增加血小板活性，直接损伤吸烟：吸烟能增加血小板活性，直接损伤血管内皮，抑制内皮细胞合成和释放前列血管内皮，抑制内皮细胞合成和释放前列环素，促进血小板聚集。环素，促进血小板聚集。吸烟能加重气道吸烟能加重气道炎症，加重机体高凝状态。炎症，加重机体高凝状态。活动受限：卧床时间较长，肢体制动可导活动受限：卧床时间较长，肢体制动可导致致血流缓慢血流缓慢，激活的凝血因子不能被血液，激活的凝血因子不能被血液及时稀释和清除，血流缓慢也可使内皮细及时稀释和清除，血流缓慢也可使内皮细胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功能发胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功能发生障碍，诱发血栓发生。生障碍，诱发血栓发生。陈临溪,秦旭平,黄秋林.血管内皮细胞药理与临床M.北京：人民军医出版，2012，12：7.糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用一项基于一项基于MEDLINE和、和、EMBASE数据的系数据的系统回顾，比较了糖皮质激素使用与否对个统回顾，比较了糖皮质激素使用与否对个体凝血状态造成的影响，研究结果表明：体凝血状态造成的影响，研究结果表明：在健康的志愿者中，可以观察到在健康的志愿者中，可以观察到凝血因子凝血因子、在使用激素后明显升高。在使用激素后明显升高。这些这些数据均提示血液高凝状态。数据均提示血液高凝状态。VanZaaneB,NurE,SquizzatoA,etal.Sustematicreviewontheeffectofglucocoriticoiduseonprocoagulant,anti-coagulantandfibrinolyticfactorsJ.JThromnHaemost,2010,8(11):2483-2493.肺栓塞是常见的肺血管阻塞性疾病肺栓塞是常见的肺血管阻塞性疾病,它的发它的发生生并不孤立并不孤立,而是与多种引起而是与多种引起高凝状态高凝状态、静静脉血液淤滞脉血液淤滞、静脉内皮损伤静脉内皮损伤的危险因素有的危险因素有关关。凡能影响上述三个因素的遗传性或获凡能影响上述三个因素的遗传性或获得性易患因素均可引起得性易患因素均可引起肺栓塞肺栓塞,这些因素单这些因素单独存在或相互作用独存在或相互作用,对外周静脉血栓形成和对外周静脉血栓形成和PE的发生有重要意义的发生有重要意义。摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南Page 15肺栓塞的危险因素肺栓塞的危险因素两者的关联两者的关联COPD患者患者老年老年吸烟吸烟活动受限活动受限手术手术药物药物血液高凝血液高凝血流缓慢血流缓慢内皮损伤内皮损伤肺栓塞肺栓塞COPD合并合并PE的发病率的发病率Page 18AECOPDAECOPD发生肺栓塞的发病率发生肺栓塞的发病率RizkallahJRizkallahJ通过通过通过通过MEDLINE,MEDLINE,、CINAHLCINAHL、EMBASEEMBASE搜索了搜索了搜索了搜索了24072407篇关于篇关于篇关于篇关于COPDCOPD并发并发并发并发肺栓塞的文献，其中共肺栓塞的文献，其中共肺栓塞的文献，其中共肺栓塞的文献，其中共5 5篇符合标准（包含篇符合标准（包含篇符合标准（包含篇符合标准（包含550550名患者）。名患者）。名患者）。名患者）。PEPE的总体患病率是的总体患病率是的总体患病率是的总体患病率是19.9%19.9%(95%(95%可信区间可信区间可信区间可信区间 6.7to33.0%;p=0.014)6.7to33.0%;p=0.014)；住院患者的住院患者的住院患者的住院患者的PEPE患病率是患病率是患病率是患病率是24.7%24.7%(95%(95%可信区间可信区间可信区间可信区间 17.9to31.4%;p=0.001)17.9to31.4%;p=0.001)；急诊的患者急诊的患者急诊的患者急诊的患者PEPE患病率则是患病率则是患病率则是患病率则是3.3%3.3%；(95%(95%可信区间可信区间可信区间可信区间 17.9to31.4%;p=0.001).17.9to31.4%;p=0.001).PrevalenceofpulmonaryembolisminacuteexacerbationsofCOPD:asystematicreviewandmetaanalysis.Page 19AECOPDAECOPD发生肺栓塞的发病率发生肺栓塞的发病率 中国中国王芳等通过在王芳等通过在PubMed、EMBASE、中国生、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库等搜索至维普数据库等搜索至2012-6关于关于COPD并发并发PE的发病率的文献共的发病率的文献共2273篇：篇：其中其中5篇符合要求，共篇符合要求，共762名患者中，名患者中，145名名明确诊断为明确诊断为PE，5份报道的份报道的发病率是发病率是3.3%-33.0%；Meta分析结果显示，总发生率分析结果显示，总发生率15.8%（95%可信区间：可信区间：5.1%-26.4%）；）；对病因不明的慢性阻塞性肺疾病急性加重的对病因不明的慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者中，发生率患者中，发生率29.0%（95%可信区间：可信区间：20.8%-37.1%）。）。Incidenceofpulmonaryembolisminpatientswithacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:ameta-analysisWANGFang，etalNatlMedJChina2013;93(24):1869-71Page 20AECOPDAECOPD发生肺栓塞的发病率发生肺栓塞的发病率 台湾台湾COPDCOPD组组组组PEPE的发生率为：的发生率为：的发生率为：的发生率为：1.37/100001.37/10000人人人人/年年年年，对照组的对照组的对照组的对照组的PEPE发生率为：发生率为：发生率为：发生率为：0.35/100000.35/10000人人人人/年年年年。ChenWJChenWJ等通过台湾全民健康保险研究资料库（等通过台湾全民健康保险研究资料库（等通过台湾全民健康保险研究资料库（等通过台湾全民健康保险研究资料库（20002000到到到到20082008），对），对），对），对355,878355,878COPDCOPD患者患者患者患者和和和和355,878355,878非非非非COPDCOPD患者的患者的患者的患者的PEPE发病率进行统计得出：发病率进行统计得出：发病率进行统计得出：发病率进行统计得出：诊断与治疗诊断与治疗Page 22肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现PEPE的临床症状和体征的临床症状和体征的临床症状和体征的临床症状和体征特异性不强特异性不强特异性不强特异性不强，很可能漏诊。患者临床表现提示，很可能漏诊。患者临床表现提示，很可能漏诊。患者临床表现提示，很可能漏诊。患者临床表现提示PEPE时，须时，须时，须时，须立即行进一步客观检查。立即行进一步客观检查。立即行进一步客观检查。立即行进一步客观检查。摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南Page 23AECOPDAECOPD合并肺栓塞的临床表现合并肺栓塞的临床表现 AECOPD与肺血栓有许多共同的临床表现，包括与肺血栓有许多共同的临床表现，包括呼呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全，吸困难、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全，因此单从临床表现上很难判断是因此单从临床表现上很难判断是AECOPD引起还是引起还是肺栓塞本身所引起。肺栓塞本身所引起。但没有明显感染征象抗感染及支气管扩张剂治但没有明显感染征象抗感染及支气管扩张剂治疗无效的患者，要高度怀疑疗无效的患者，要高度怀疑COPD合并合并PTE的可的可能。能。辅助检查辅助检查血气分析、心电图、心脏彩超、多排血气分析、心电图、心脏彩超、多排CT血管血管造影、造影、MRID-二聚体：二聚体：D-二聚体是二聚体是交联纤维蛋白交联纤维蛋白在在纤溶酶作用下纤溶酶作用下产产生的一种特异性降解产物。当发生生的一种特异性降解产物。当发生PE时，血时，血管内血栓形成会引发继发性血浆纤溶酶活性管内血栓形成会引发继发性血浆纤溶酶活性增强，相应增强，相应D-二聚体的含量随之增高。二聚体的含量随之增高。D-二聚体的含量异常增高对诊断二聚体的含量异常增高对诊断PE的的敏感性敏感性达达90-100%，特异性为特异性为30-40%，若含量，若含量500ug/L，可基本排除，可基本排除PE.DeMonye，SansonBJ,etal.EmboluslocationaffectsthesensitivityofarapidquantitativeD-dimerassayinthediagnosisofpulmonaryembolismJ.AmJRespirCritCareMed,2002,165(3):345-348.刘春萍,陆慰萱.肺血栓栓塞症的自然病程与预后J.中华结核和呼吸杂志,2003,26(1):34-35.肺动脉造影：侵入性、费用昂贵，通过直肺动脉造影：侵入性、费用昂贵，通过直接造影可见小支动脉内接造影可见小支动脉内1-2mm的栓子，肺的栓子，肺栓塞表现为栓塞表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等塞及缺支等。AECOPD患者常难以完成。患者常难以完成。肺通气肺通气-灌注核素扫描：静脉注射灌注核素扫描：静脉注射锝（锝（Tc）-99标记的大颗粒聚合蛋白，这些蛋白能阻标记的大颗粒聚合蛋白，这些蛋白能阻塞一部分肺毛细血管，因而能够在组织层塞一部分肺毛细血管，因而能够在组织层面进行核素扫描评估肺灌注。典型征象为面进行核素扫描评估肺灌注。典型征象为肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。匹配。2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡议年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提）提出出AECOPD患者处于患者处于血液高凝状态血液高凝状态，发生，发生DVT及及PE的风险的风险高高，需住院接受抗凝及预，需住院接受抗凝及预防血栓形成的治疗。防血栓形成的治疗。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,Globalsrtategyfordiagnosis,management,andpreventionofCOPDOB/DL.2014.治治 疗疗抗凝抗凝溶栓治疗溶栓治疗血栓切除术血栓切除术经皮导管介入治疗经皮导管介入治疗静脉滤器静脉滤器Page 27摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南预预 后后L.Bertoletti等对等对2984名名COPD组患者及组患者及25936名非名非COPD组患者进行分析，组患者进行分析，COPD组患者在第组患者在第7天的死亡率明显高于非天的死亡率明显高于非COPD组（分别是组（分别是2.6%和和1.7%），而），而PE是导致大是导致大部分部分AECOPD患者死亡的主要原因。患者死亡的主要原因。同时对同时对COPD组患者随访组患者随访3个月发现：合并个月发现：合并静脉血栓类疾病的静脉血栓类疾病的COPD患者累计死亡率显患者累计死亡率显著升高，为著升高，为10.8%，其主要死因为，其主要死因为PE，其，其次为呼吸功能不全、感染。次为呼吸功能不全、感染。PaulD.Stein;FadiMatta.VenacavafiltersinhospitalsedpatientswithCOPDandpulmonaryembolismJ.ThrombHaemost,2013,109:897-900.预后预后随后，他们继续对4036名合并静脉血栓类疾病的COPD患者进行回顾性分析，合并PE患者病死率为3.1%，而合并DVT患者病死率仅为0.4%。LaurentBettoletti,SaraQuenet,etal.Pulmonaryembolismand3-monthoutcomesin4036patientswithvenousthromboembolismandCOPD:datafromtheRIETEregistryJ.RespiratoryResearch,2013,14:75.小结小结COPD合并合并PE两者因部分症状重叠，容易两者因部分症状重叠，容易导致漏诊、误诊；导致漏诊、误诊；COPD因年龄、吸烟、活动受限、药物等各因年龄、吸烟、活动受限、药物等各种因素导致血液高凝、血液淤滞和内皮损种因素导致血液高凝、血液淤滞和内皮损伤等病理改变，更容易导致伤等病理改变，更容易导致PE;COPD合并合并PE的发病率国内外高低不一，的发病率国内外高低不一，我院的发病率相对较低；我院的发病率相对较低；COPD患者临床考虑患者临床考虑PE时，可通过完善时，可通过完善D-二聚体、多排二聚体、多排CT血管造影、肺动脉造影、血管造影、肺动脉造影、肺通气肺通气-灌注核素扫描等检查以明确诊断；灌注核素扫描等检查以明确诊断；COPD合并合并PE的死亡率高，应及时给予积的死亡率高，应及时给予积极治疗。极治疗。Page 31