IUI手术操作常规医学课件.pptx

IUIIUI手术操作常规手术操作常规IUI手术操作常规第1页提要提要nIUI手术操作常规nIUI手术操作技巧nIUI注意事项IUI手术操作常规第2页人工授精定义人工授精定义n 人工授精（artificial insemination）是指通 过非性交 方法将精子注入女性生殖道内,使精子与卵子自然受精达成妊娠目 一个医学助孕技术n 是应用最早和最基础 人类辅助生殖技术IUI手术操作常规第3页人工授精历史人工授精历史n早在二世纪提出人工授精 可能性n1790年使用丈夫精人工授精取得妊娠n1844年供精人工授精取得成功n1954年冷冻精子AID取得成功IUI手术操作常规第4页人工授精分类人工授精分类n依据精子起源n 丈夫精液人工授精（AIH)n 供精人工授精(AID)n依据授精部位n 阴道内人工授精(IVI)n 宫颈内人工授精(ICI)n 宫腔内人工授精(IUI)n 输卵管内人工授精(ITI)IUI手术操作常规第5页人工授精适应症人工授精适应症n 施行人工授精 基础条件是经过造影或 n 腹腔镜检验证实最少一侧输卵管通畅IUI手术操作常规第6页AIH适应症适应症n男方精液异常 n 轻度或中度少精症、弱精症、非严重畸形精子症、液化异常n女方宫颈原因造成精子无法经过宫颈n性功效障碍或生殖器畸形造成 性交障碍n排卵障碍（如PCOS）、子宫内膜异位症经单纯药品诊疗不受孕n免疫性不育n原因不明性不育IUI手术操作常规第7页AIH禁忌证禁忌证n女方因输卵管原因造成 精子和卵子结合障碍n一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传输疾病n一方患有严重 遗传、躯体疾病或精神心理疾病n一方接触致畸量 射线、毒物、药品并处于作用期n一方有吸毒等不良癖好IUI手术操作常规第8页AID适应证适应证n不可逆 无精子症、严重 少精症、弱精症和畸精症n输精管复通失败n射精障碍n男方和/或家族患有不宜生育 严重遗传性疾病n母儿血型不合不能得到存活新生儿n 严重 少精症、弱精症、射精障碍、阻塞性无精子症须通知可行ICSI也可能有自己血亲关系 后代,如患者坚持放弃ICSI,需患者签署知情同意书IUI手术操作常规第9页AID禁忌证禁忌证n女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传输疾病n女方患有严重 遗传、躯体疾病或精神心理疾病n女方接触致畸量 射线、毒物、药品并处于作用期n女方有吸毒等不良癖好IUI手术操作常规第10页术前准备术前准备n体格检验排除无法耐受促排卵及妊娠 内、外科疾病,明确不孕原因,除外禁忌症。n必查项目:夫妇双方血常规、血型、尿常规、艾滋病、梅毒、乙肝5项、丙肝n 女方白带常规、宫颈分泌物病原体、肝肾功效、致畸四项n 男方查精液常规、精液病原体。n备查项目:地中海贫血、G-6PD、甲状腺功效、染色体检验、胸透、心电图。IUI手术操作常规第11页术前准备术前准备n签署知情同意书 介绍诊疗过程、成功 可能性、可能 并发症及诊疗方法、诊疗费用等。n复印三证（身份证、结婚证、计划生育证）IUI手术操作常规第12页估计排卵（自然周期）估计排卵（自然周期）n月经周期n基础体温测定n宫颈粘液评分n血或尿LH 测定n超声监测IUI手术操作常规第13页估计排卵（自然周期）估计排卵（自然周期）n月经周期:月经周期规律者（28d),排卵通常发生在下次月经来潮前142d,此种推测排卵方法不正确n基础体温测定:回顾性评定,可能错过人工授精 最好时机n IUI手术操作常规第14页估计排卵（自然周期）估计排卵（自然周期）n宫颈粘液评分 靠近排卵时,粘液丰富、光滑 透明、有弹性,常见Insler评分法,宫颈粘液评分8分者表示卵泡立即成熟,评分越高卵泡越靠近成熟,人工授精 成功率也越高IUI手术操作常规第15页估计排卵（自然周期）估计排卵（自然周期）n血或尿LH 测定n 血LH峰出现后2436h排卵n 尿LH峰后1224h排卵n临床常见测定尿LH峰来估计排卵,方法简单、n 价格低廉、可自行监测IUI手术操作常规第16页估计排卵（自然周期）估计排卵（自然周期）n超声监测 能够动态直观 监测卵泡生长和排卵情况n卵泡直径达1820时提醒卵泡成熟n已排卵 超声波表现n 成熟卵泡骤然消失n 成熟卵泡显著缩小且卵泡内透声减弱n 子宫直肠窝出现液体积聚IUI手术操作常规第17页药品诱导排卵药品诱导排卵n 适适用于排卵障碍如PCOS、低促性腺激素性 排卵障碍n月经不规律,周期延长35dn卵泡发育异常史患者n原因不明不孕n自然周期AIH失败IUI手术操作常规第18页药品诱导排卵药品诱导排卵 常常见见方案方案CC/LE+HCGCC/LEHMG+HCGHMG+HCGFSH+HCGIUI手术操作常规第19页诱导排卵（诱导排卵（CC)CC)氯氯米芬米芬(Clomiphene citrate,CC)诱导诱导排卵排卵是最常是最常见见 促排卵促排卵药药品品,兼有雌激素和抗雌激素作用兼有雌激素和抗雌激素作用,可能是可能是经过竞经过竞争争性性结结合下丘合下丘脑细脑细胞内胞内 雌激素受体雌激素受体,使之不能与内源性雌激素使之不能与内源性雌激素 负负反反馈发馈发生反生反应应,产产生生GnRH,刺激垂体刺激垂体FSH、LH 分泌。分泌。适适用于体内有一定内源性雌激素水平适适用于体内有一定内源性雌激素水平 无排卵患者无排卵患者使用方法使用方法:月月经经第第3-5天开始或黄体天开始或黄体酮酮撤退出血后第撤退出血后第35d,口服口服50-100mg/d,连续连续57d用用药药。小。小剂剂量开始量开始,最大最大剂剂量量为为150mg/dIUI手术操作常规第20页诱导排卵诱导排卵(LE)(LE)来曲来曲唑唑(letrozole,LE)是一个含有高度特异性是一个含有高度特异性 非甾体非甾体类类第三代芳香化第三代芳香化酶酶抑制抑制剂剂促排卵作用机制促排卵作用机制 经过经过抑制卵巢抑制卵巢组织组织中中 芳香化芳香化酶酶,降低雌二醇降低雌二醇 产产生生,减减弱雌二醇弱雌二醇对对中枢中枢 负负反反馈馈作用作用,从而达成增从而达成增 加促性腺激素分泌加促性腺激素分泌 作用作用使用方法使用方法:2.5-5mg/d,时间时间与用与用CC相同相同IUI手术操作常规第21页诱导排卵诱导排卵(LE)(LE)n与CC相比来曲唑有以下优势n LE不降低雌激素受体,不引发宫颈粘液粘稠、子宫内膜薄等副反应n 因卵泡发育开启时可引发雌激素和抑制素 增加,经过负反馈作用抑制FSH 释放,垂体释放 FSH不会连续升高,可造成单个优势卵泡排卵,从而避免了多胎妊娠及OHSS 发生。n有时对CC抵御 患者有效IUI手术操作常规第22页诱导排卵(Gn)n促性腺激素促性腺激素(Gonadotropin,Gn)诱导诱导排卵排卵 n 适适用于低促性腺激素性适适用于低促性腺激素性闭经闭经或使用或使用氯氯米芬米芬诱诱 导导排卵失排卵失败败者者n月月经经周期周期规则规则者者:月月经经第第35d开始开始,HMG 37.575U/d,肌注肌注,至卵泡成熟至卵泡成熟n月月经经周期不周期不规则规则者者:撤撤药药出血第出血第35d或或测测定血定血清激素水平清激素水平,假如假如E250pg/ml,子子宫宫内膜厚度内膜厚度5mm,基基础础卵泡直径卵泡直径5mm,可开始可开始给给予促予促性腺激素性腺激素,37.575U/d,肌注肌注,至卵泡成熟至卵泡成熟IUI手术操作常规第23页诱导排卵诱导排卵 CC+Gn+HCG联适用药 单用氯米芬卵泡发育欠佳者可加用Gn 月经周期 第3-5天开始服氯米芬,50-100mg/d,连服5天,以后每日肌肉注射HMG75-150IU/d,自月经周期第10天起B超监测卵泡发育,依据卵泡发育情况,调整HMG用量,当主导卵泡直径达成18mm以上时,肌肉注射HCG5000-10000IUIUI手术操作常规第24页诱导排卵诱导排卵nGn 递增方案n 月经第3-5天,Gn 37.575U/d 起始,连续 n 7-14d,以后依据卵巢反应增加37.575U/d nGn递减方案n 起始剂量通常为150U/d,然后依据超声结果n 每2-3天递减37.5UIUI手术操作常规第25页HCG 使用使用 在氯米芬诱发排卵时,其抗雌激素作用使垂体及下丘脑相关E2受体 长时间受抑制,使卵泡产生 高E2 水平对垂体 正反馈作用消弱,能够使内源性 LH不够高尖,或因多个卵泡发育而使LH峰提前出现但峰值低,而造成排卵不能发生及排卵前颗粒细胞 黄素化,所以考虑使用HCG诱发排卵IUI手术操作常规第26页黄素化未破裂卵泡黄素化未破裂卵泡综综合征（合征（LUFS）n 其诊疗依据是卵巢 优势卵泡发育成熟但不排 卵,LH峰出现后2天,卵泡仍继续生长,卵泡细胞出现黄素化,血孕酮水平上升n LUFS 发生可能是神经内分泌功效失调,催乳素增加,或外源性雌激素干扰,LH峰水平低,影响LH与卵巢LH受体结合量或卵细胞对LH反应不良,卵巢排卵功效受影响而造成IUI手术操作常规第27页B B超监测超监测n自然周期月经 第56d或诱导排卵周期用药日B超观察基础卵泡 数目及大小n自然周期月经第10d或服药后57d开始B超监测卵泡生长和发育、子宫内膜同时增加情况IUI手术操作常规第28页B B超监测及授精时机超监测及授精时机n若卵泡直径12mm,23d B超结合尿LH监测卵泡,卵泡直径14mm时,每日B超监测,早晚两次测尿LH,直至排卵,同时嘱男方手淫法排精1次n若卵泡直径达1820mm,尿LH阳性者,可注射或不注射HCG10000U,当日下午或次日行AIH,若尿LH阴性者,当日晚上10pm注射HCG10000U,次日早晨行AIHnAIH后第一天,B超检验排卵情况,若仍未排卵能够考虑第二次AIHIUI手术操作常规第29页授精时机授精时机n授精 时间在排卵前48h至排卵后12h内最轻易成功nB超监测卵泡大小和子宫内膜厚度作为估计排卵时间 关键参考依据,更正确可靠 是经过测定血或尿LH峰、E2水平了解卵泡发育、成熟和质量,估计排卵时间,也可注射HCG控制排卵时间IUI手术操作常规第30页精液标本搜集精液标本搜集n丈夫手淫方法取精,如不成功可经过性交将精液搜集于特制 无毒无菌避孕套内n若精液量少于1ml,最好分次搜集精液标本n精液不液化、液化时间长 精液,加入等体积 培养液,立刻检验并处理n有抗精子抗体 精液,需搜集在含5%血清代用具 HEPES-HTF液 取精杯内。IUI手术操作常规第31页精液标本搜集精液标本搜集n精液接收查对n 患者在取精杯上写出夫妻双方姓名和取精具体时间n 试验室工作人员仔细查对夫妻双方身份证件n留取精液基因卡 n 试验室工作人员查对无误后,吸收一滴精液于基因卡中,夫妻双方在基因保留卡及基因卡卡套上分别写上自己 姓名,病历号及取精时间并留取夫妻双方指膜。IUI手术操作常规第32页逆行射精精液标本搜集逆行射精精液标本搜集n逆行射精精液 搜集程序n向病人仔细解释整个程序,取得合作了解n在前一晚 9pm,嘱患者将4gNaHCO3冲一杯水,溶解后服下n在取样 前一小时,需再饮一杯含4gNaHCO3 水,同时多饮12杯水IUI手术操作常规第33页逆行射精精液标本搜集逆行射精精液标本搜集n在取样前才排空膀胱（即排尿后立刻射精）n射精后,立刻将尿液排入一含有5%血清代用具 HEPES-HTF液 取精杯内n尿液内 精子需立刻检验和处理:离心后用密度梯度法搜集精子IUI手术操作常规第34页精液处理精液处理n精液精液优优化化处处理理n精液置于精液置于37水浴水浴锅锅中中,待精液完全液化后待精液完全液化后进进行精液行精液n 常常规规分析分析n精液不液化、液化精液不液化、液化时间长时间长 精液精液,加入等体加入等体积积 培养培养n 基基,立刻立刻检验检验并并处处理理n依据精子依据精子浓浓度、精液量、活度、精液量、活动动力力计计算算处处理前向运理前向运动动n 精子精子总总数。数。n处处理前前向运理前前向运动动精子精子总总数数100106/ml,选择选择直接上游直接上游法法n 处处理前前向运理前前向运动动精子精子总总数数100106/ml,选择选择密度梯密度梯度离心法度离心法n优优化化处处理后理后 精子重精子重悬悬液于液于0.4-0.6ml培养液中培养液中,置于置于n 37,5%CO2培养箱中培养箱中IUI手术操作常规第35页精液处理精液处理n精子上游法n 适适用于:精液常规分析正常 精液标本n 特点:回收到 精子活动率显著提升,正常形态精子百分率增加,精子回收率低n密度梯度离心法n 适适用于:精液常规分析正常,精子密度/活力低,冷冻精液及逆行射精 精液标本n 特点:应用广泛,常见 有二层密度梯度离心法、三 层密度梯度离心法及微量密度梯度离心法,精子回收率高IUI手术操作常规第36页精液处理精液处理优化处理后前向活动精子总数10106/ml通知病人再次取精,再次优化处理再次处理后前向活动精子总数10106/ml通知患者,经知情同意后放弃IUI通知患者,经知情同意后方可行IUI可行IUIIUI手术操作常规第37页授精方法授精方法n术前排空膀胱,取膀胱截石位,生理盐水擦洗外阴、阴道及宫颈,窥器暴露宫颈n用人工授精导管抽吸洗涤优化后 0.30.5ml精子悬液,经过宫颈缓慢注入宫腔内,缓慢退出导管n术后抬高臀部卧床休息30minn在一个月经周期内,LH峰后24h左右或排卵前后24h内行12次IUI手术操作常规第38页黄体支持黄体功效不足者黄体酮20mg/d 肌注地屈孕酮 10 mg po BidHCG IU,三天一次,通常见3-5次 有卵巢刺激过分综合征（OHSS）迹象或者 已出现卵巢过分刺激症状 患者,禁用或用 HCG,以免引发或加重OHSS天然雌激素 对于自然周期排卵前雌激素水平较低或子宫内膜薄者,可合适补充天然雌激素1-2mg/dIUI手术操作常规第39页妊娠确定及随访妊娠确定及随访nAIH后第14-16天,测血或尿HCG诊疗生化妊娠,继续黄体支持nAIH后35天左右B超确定临床妊娠,黄体支持至妊娠8-10周n术后警惕并发症 发生n妊娠后定时随访IUI手术操作常规第40页操作技巧操作技巧n认真查对身份 n 在精液采集、精液处理及人工授精过程中均要求查对患者夫妇 身份n严格无菌无毒操作,以免感染n动作轻柔、避免出血n手术操作时要稳、准、轻,降低插管次数,降低损伤IUI手术操作常规第41页操作技巧操作技巧n插管前了解子宫位置,注意宫颈与宫体形成 角度,必需时使用宫颈钳牵拉宫颈n选择软硬适度 授精管n插管深度合适,不宜过深n人工授精时应控制注入精液量和速度,注入宫腔 量不超出0.5mln对于插管困难 IUI,可在B超引导下插管,避免盲插造成 损伤、出血IUI手术操作常规第42页人授移植管IUI手术操作常规第43页人工授精操作示意图IUI手术操作常规第44页IUI手术操作常规第45页插管深度插管深度n插管深度、注入精子量与妊娠率n 朱文杰等,中华男科学杂志,(9)8:572-574IUI手术操作常规第46页精子浓度与活率n n n 杨旭辉、杨少芬等,热带医学杂志,12（4）:443-446IUI手术操作常规第47页并发症并发症n多胎妊娠nOHSSn感染n异常妊娠（宫外孕、流产）IUI手术操作常规第48页并发症（多胎妊娠）并发症（多胎妊娠）n多胎率与促排卵方案、年多胎率与促排卵方案、年纪纪、卵巢反、卵巢反应应性等相关性等相关n不一不一样样促排卵促排卵-IUI方案方案 多胎率分析多胎率分析n 双胎率双胎率 三胎以上三胎以上n (含三胎）率含三胎）率nFSH/hMG(150iu)028.6%09.3%nFSH/hMG(75iu)029.3%0nCC 012.5%03.7%nLE 010%0n McClamrock HD,et,al:Fertility and Sterility 97:802-809,.IUI手术操作常规第49页并发症（多胎妊娠）并发症（多胎妊娠）n两项荟萃分析n采取低剂量(75 IU)FSH方案,严格实施3枚以上直径15 mm卵泡即取消周期,即使周期取消率为5%20%,但多胎妊娠率降低至2%以下且能够取得10%20%临床妊娠率 n Cantineau AEP.The Cochrane Library,:6.n比较150 IU、75 IU、37.5 IU FSH或hMG诱导排卵结局,多胎妊娠率显著呈下降趋势,尤其是采取后2个剂量多胎妊娠率控制在0.0%1.3%n Dickey RP.Fertil Steril,91(1):1-17.IUI手术操作常规第50页并发症（多胎妊娠）并发症（多胎妊娠）n卵泡数量卵泡数量n1项项含含11 599个个IO-IUI 荟荟萃分析数据萃分析数据显显示示,与与单单卵泡卵泡比比,2n 个、个、3个、个、4个卵泡妊娠率分个卵泡妊娠率分别别增加增加5%,8%,8%,多多胎妊胎妊风险风险分分n 别别增加增加6%、14%、10%,OR值值分分别为别为1.7(99%CI=0.83.6),n 2.8(99%CI=1.26.4)和和2.3(99%CI=0.95.9)n3个卵泡与个卵泡与4个卵泡相比个卵泡相比,妊娠率无妊娠率无显显著增加著增加,提提议议将将优优势势卵卵n 泡控制在泡控制在2个个n van Rumste MME.Hum Reprod Update,14(6):563-70n诱导诱导排卵排卵过过程中假如程中假如监测监测出出现现超出超出3个以上直径个以上直径别为别为12 mm、n 14 mm、16 mm、18 mm者者,多胎妊娠率分多胎妊娠率分别别为为15%、45%、n 72%、92%n Taskin O.Fertil Steril,84(1):303-8.IUI手术操作常规第51页并发症（并发症（OHSS）n现现在在临临床最常床最常见见 OHSS分分级为级为Golan分分级级,分分为为3度度5级级n轻轻、中、重度、中、重度OHSS 发发生率分生率分别为别为823、0.0057、0.000 810nSchenker J G.Fertil Steril,1978,3(3):255268n其直接与多卵泡其直接与多卵泡发发育、高育、高E2相关相关,所以也与促排卵所以也与促排卵药药品种品种类类、剂剂量、扳机量、扳机药药品相关品相关IUI手术操作常规第52页并发症（并发症（OHSS）nCC比LE更轻易诱导多卵泡发育,HMG/r-FSH低剂量（16mm卵泡),提议取消周期或改为IVFn 转IVF未孕,后续周期行IUI？IVF？IUI手术操作常规第59页本中心IUI资料（-）周期类型与临床妊娠率周期类型与临床妊娠率周期类型周期数临床妊娠数临床妊娠率自然150106.67%促排113014913.19%IUI手术操作常规第60页本中心IUI资料（-）每周期授精次数与临床妊娠率每周期授精次数与临床妊娠率授精次数周期数临床妊娠数临床妊娠率1次257197.39%2次102314013.69%IUI手术操作常规第61页本中心IUI资料（-）排卵数目与临床妊娠率排卵数目与临床妊娠率排卵数目 周期数临床妊娠数临床妊娠率1个9099410.34%2个3716517.52%IUI手术操作常规第62页IUI手术操作常规第63页