消化道常见症状.ppt

1消化道常见症状华山医院消化科 戎兰2消化道常见症状的教学目的熟悉恶心、呕吐、消化道出血、腹痛、腹泻和黄疸的发病机制、病因和临床表现掌握系统而有针对性的消化系统症状的问诊方法3消化道出血（hematemesis and hematochezia）定义呕血 各种疾病引起的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道指屈氏韧带以上的消化器官。便血 消化道出血，血液由肛门排出。出血部位不同，便血的颜色可分别呈鲜红、暗红、咖啡色、黑色，少量出血不使粪便变色，可经化学方法查出的称为隐血（occult blood）。出血量50ml/d时出现黑便；250ml/d时可出现呕血4呕 血病因如能除外咯血，呕血均来自上消化道消化系疾病食管疾病：食管曲张静脉破裂、食管炎、食管癌等胃十二指肠：消化性溃疡（GUDU）、急慢性粘膜炎症、胃癌；胃恒径小动脉破裂（dieulafoy syndrome）肝、胆、胰疾病：食管胃底曲张静脉破裂出血、肿瘤、肝动脉瘤破裂出血等5呕 血全身疾病血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、DIC等急性传染病：流行性出血热、登革热、急性肝坏死等结缔组织病：红斑狼疮等其他：尿毒症、呼吸功能衰竭等消化系统临近器官：主动脉瘤破裂进入消化道最常见原因：溃疡、炎症、曲张静脉出血、胃癌6呕 血临床表现l 呕血的颜色与数量l 呕血量大时，可出现与周围循环量有关的症状；l 伴随症状和体征上腹痛：规律性；规律性变化；老年人腹痛伴消瘦 肝脾肿大、黄疸 皮肤粘膜出血：血液病可能 NSAIDs药物服用及应激情况 体位性低血压：有效血容量不足7呕 血问诊要点l确定是否呕血：需除外呼吸道出血。l呕血的病因和诱因：l呕血的颜色：出血量少且胃内停留时间长正铁血红蛋白 咖啡残渣样棕黑色；量大或/和胃内停留时间短暗 红色或鲜红色。l呕血量（1）呕吐物量（2）全身反应：心率、血压（包括体位性低血压）、四 肢、神志、尿量、有无口渴等。8便 血病因l上消化道出血：黑便 95以上为上消化道来源，原因同呕血。l 中消化道出血：小肠疾病 近空肠处出血可呈黑便；近末端回肠出血可 呈咖啡色。良性：炎症、血管瘤、良性肿瘤等 恶性：肠癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等 9便 血l下消化道出血：结肠疾病：痢疾、血吸虫病缺血性肠炎等；回盲部出血为咖啡色；左半结肠出血呈暗红色。（良、恶性）直肠肛管疾病：直肠息肉、痔；大多呈紫红鲜红色。（良、恶性）肠道血管病变：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症l 全身性疾病：血液病、维生素C和K缺乏症、血友病等10便 血临床表现l便血的颜色及与粪便的关系鲜红色便暗红色便鲜红色与便不混黑色便：血红蛋白硫化物 硫化亚铁柏油样便：附有黏液灰黑色便：铋剂、铁剂、炭粉等其他：果酱便、洗肉水血便11便 血伴随症状l周围循环变化l伴随症状和体征腹痛：上腹痛；下腹痛里急后重：炎症、肿瘤发热：传染病、肿瘤全身出血倾向：急性传染病、血液病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；紫癜等腹部肿块12便血问诊要点l便血的病因与诱因l便血的量（同呕血）l便血的颜色（1）鲜红色：乙状结肠、直肠和肛管（2）暗红色、咖啡色：回盲部上下及右半结肠（3）黑便：上消化道与空肠上部l粪便的关系（1）排便后滴血：痔或肛裂（2）附于粪便表面：肛管、直肠和左半结肠（3）与粪便相混：右半结肠及以上部位l伴随症状和体征13恶心与呕吐（nausea and vomiting）定义恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉，往 往是呕吐的前奏，有恶心感觉时，还可伴有皮 肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等 迷走神经兴奋的症状。呕吐 胃的放射性强烈收缩，使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。注意 恶心和呕吐可以互相不伴随14恶心与呕吐 发病机理 外源性物质 内源性代谢物质 （吗啡、洋地黄等）（细菌毒素、酮症、尿毒症）chemoreceptor trigger zone，CTZ 恶 迷走神经 消化道 呕大脑皮层 vomiting center 心内耳前庭 内脏神经传入支 (迷走、交感、体神经、脑神经)冠状动脉 效应器官 吐 腹肌、膈肌、胃收缩、食管下 唾液分泌 出汗 肋间肌收缩 端括约肌松弛 胃酸分泌 心动过缓 内容物迅速、猛烈地排出 15恶心与呕吐 病因反射性呕吐l 咽部刺激:吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等l 胃十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞l 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎等l 肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过敏性紫癜、急性出血性坏死性肠炎l 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎l 其他疾病：急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、内耳病变等16恶心与呕吐中枢性呕吐l颅内疾病：脑炎和脑膜炎l脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛等l颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿l癫痫:特别是持续状态l全身疾病：尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿17恶心与呕吐l药物：药物（抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等）刺激呕吐中枢l中毒：重金属、有机磷农药、乙醇等神经（精神）性呕吐 神经（精神）性厌食、有心理社会因素的功能性消化不良18恶心与呕吐临床表现呕吐时间l晨起即吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎l夜间：幽门梗阻19恶心与呕吐呕吐特点l 呕吐后轻松：精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等l 呕吐后不轻松：急性胰腺炎等l 不伴有恶心或仅有轻度恶心感：精神性或颅内高压，其中颅内高压病人的呕吐方式呈“喷射性”20恶心与呕吐呕吐与进食关系l 即呕：精神性呕吐l 近期：特别是集体发病者，可能为食物中毒l 餐后1小时以上：胃张力下降或排空延迟l 数餐后呕吐：即呕吐宿食，要注意有无幽门梗阻21恶心与呕吐呕吐物性质l 血性：上消化道出血l 腐臭味：呕吐宿食l 带粪臭味：低位小肠梗阻l无酸味：食管 贲门狭窄、食管贲门失弛缓22恶心与呕吐伴随症状体征l腹痛、腹泻l右上腹痛、发热、寒战、黄疸l头痛、喷射性呕吐l 药物l 怀孕l 眩晕和眼球震颤23恶心与呕吐 问诊要点 l 呕吐方式：反刍；喷射性l 呕吐发生的时间和诱因l 呕吐的次数和数量：胃潴留，量少次数多；幽门梗阻，次数少量大；高位小肠梗阻，次数多且剧烈。l 呕吐物性状l 伴随症状和体征l 呕吐对身体的影响：主要指呕吐对人体营养的影响l 以往的诊治情况：就诊前已作过的血液和辅助检查，肝肾功能、血糖、内镜检查、B型超声等24腹 痛（abdominal pain）发生机理腹壁感觉 脊N 脊髓后角 (脊髓调控中心，T细胞，I细胞)内脏感觉 内脏N 灰 质 替换N元 脊髓对侧白质 延髓、丘脑、桥脑 大脑皮层 痛觉transmission cell（传送细胞）interneuron（中间神经元）25腹 痛（abdominal pain）发生机理内脏性腹痛：疼痛刺激经交感神经传入脊髓l疼痛部位不确切，接近腹中线l疼痛感觉模糊，痉挛、不适、钝痛、灼痛l常伴有出汗、呕吐等其他植物神经兴奋症状26腹 痛躯体性疼痛：来自腹膜痛觉刺激经体神经传到脊髓神经根，引起相对应的脊髓节段支配的皮肤表现。l定位准确l程度持续而剧烈l局部肌强直l因咳嗽、体位变化加重27腹 痛牵涉痛：疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段定位于体表，具有体神经传到特点l多为锐痛，程度剧烈l部位明确l局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏（以急性阑尾炎为例）28腹 痛病因急性腹痛 又称急腹痛，病情多变、危重l腹腔器官的急性炎症：急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等l空腔脏器的堵塞：肠梗阻、胆道结石、尿路结石、胆道蛔虫症等l脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂等l腹膜炎：胃肠穿孔、自发性腹膜炎l腹腔内血管病变：缺血性肠病、夹层主动脉瘤等l腹壁疾病：带状疱疹、腹壁脓肿等l胸腔疾病引起的腹部牵涉痛：心肌梗死、肺梗死等l全身性疾病：铅中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等29腹 痛慢性腹痛l腹腔脏器的慢性炎症：胃食管反流病、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。l空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及动力障碍等l胃十二指肠溃疡l腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二指肠壅积等l脏器包膜的牵拉：脂肪肝、肝癌、肝炎等l中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症、血卟啉病等l肿瘤压迫与浸润l胃肠神经功能紊乱：与（2）有交叉30腹 痛临床表现伴随症状和体征急性腹痛l发热、寒战l黄疸：肝胆胰系统疾病、溶血性疾病l休克：出血、梗阻、绞窄等l腹胀、呕吐、肛门排气停止：肠梗阻等l便血：肠套叠、急性肠坏死等l有冠状动脉粥样硬化病史：心肌梗死l血尿：尿路结石31腹 痛 慢性腹痛l慢性、周期性、节律性上腹部隐痛或不适：消化性溃疡l脓血粘便：肠癌、溃疡性结肠炎等l腹泻：消化、吸收、动力障碍（器质性、功能性、肿瘤）l呕吐宿食：幽门梗阻32腹 痛部位l腹痛部位一般与病变部位一致l弥漫性腹痛见于腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉病等性质l 绞痛（多见于空腔脏器的疼痛）、胀痛（多见于实质性脏器的疼痛）、刀割样、烧灼样、钻顶样等程度l 隐痛、剧痛33腹 痛诱发因素l进食史：急性胆道感染、急性胰腺炎l手术史：肠粘连l外伤史：肝、脾破裂l月经史：异位妊娠34腹 痛 发作时间l餐后：胃溃疡、急性胆道感染、急性胰腺炎等l饥饿痛：十二指肠球部溃疡l与月经有关：子宫内膜异位、黄体破裂l夜间痛：十二指肠球部溃疡、胰体肿瘤等体位变化l仰卧加重、俯卧减轻：急性胰腺炎、胰体癌等l左侧卧位减轻：胃粘膜脱垂等l前曲时明显、直立时减轻：胃食管反流病35腹 痛问诊要点l急性或慢性发病和腹痛的伴随症状和体征（provocative-palliative factors)l疼痛的性质（guality)l疼痛部位(region)l疼痛严重度(severity)l腹痛发作的时间及与进食关系(temporal characterisitics)l小结：PQRST36腹泻和便秘（diarrhrea andconstipation)定义腹泻1 排便次数变化（每日大于3次）2 粪便的性状变化或/和含异常成分（脓、血），粪便总量大于200g,水分含量大于803 腹泻时间2月，慢性腹泻便秘排便频率减少，每周小于23次排便困难，粪便干结37腹泻发病机制 分泌性：细菌毒素（霍乱、大肠杆菌毒素）、肠道激素（胃泌素、VIP、5-HT）、内源性或外源性导泻物（胆酸重吸收障碍、过量脂肪酸等）渗透性：摄入的物质不消化（食物或药物）、渗出性：粘膜炎症（感染；非感染，如放射性肠病）、溃疡、浸润性病变（肿瘤破坏）动力性：内分泌性疾病（甲状腺功能亢进、糖尿病）功能性（如肠激惹综合症IBS）。吸收不良性：小肠微绒毛萎缩引起的吸收面积减少，脂肪泻（celiac disease）具体病例多涉及多种原因38腹泻病因 急性腹泻 可分为炎性和非炎性两大类。l肠道疾病：感染性和非感染性l急性中毒：有机磷、毒蕈等l全身性感染：败血症、钩端螺旋体病等l其他：过敏、药物等39腹泻病因慢性腹泻l消化系统疾病：胃源性、肠源性（炎性和非炎性）、肝胆源性、胰源性（慢性胰腺炎）。l全身性疾病：内分泌及代谢障碍（糖尿病和甲亢）、其他系统性疾病（硬皮病等）、药物不良反应（利血平、洋地黄类等）、神经功能紊乱（IBS、神经功能性）40腹泻临床表现伴随症状和体征l 发热l 里急后重：乙状结肠直肠病变（炎症和肿瘤）l 明显消瘦：吸收不良及消耗过多（结核、肿瘤）l 皮疹或皮下出血：败血症、过敏性紫癜等l 关节肿痛：自身免疫病（IBD、SLE）l 腹部肿块：肿瘤、结核、crohn病等l 重度失水：霍乱、细菌性食物中毒等41腹泻临床表现起病及病程l急性起病、短病程，多为感染l慢性起病、反复发作或长病程，多为非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤42腹泻临床表现腹泻次数、数量和粪便性质l次数和数量：小肠源性腹泻次数较少但量大；结肠源性腹泻次数较多但量少；分泌性腹泻粪便量1L/d；渗透性腹泻粪便量1L/d。l性质：脓血粘便（痢疾、溃疡性结肠炎、肿瘤等）；果酱样便（阿米巴痢疾）；仅带粘液（IBS）。l腹泻与腹痛及腹痛部位的关系：小肠源性的以脐周为主，便后腹痛缓解不明显；结肠源性的以下腹为主，便后腹痛可缓解43腹泻问诊要点l起病病因或诱因：要关注同食者的起病情况。l腹泻次数和数量l粪便的性状及臭味l伴随症状和体征l与腹泻加重或缓解有关的因素：过敏物、药物等l病后一般情况变化：大概是指有无体重的变化44便秘发病机制 排便过程包括：神经系统、肠平滑肌、肛门括约肌l摄入食物或纤维素过少 l肠道内肌肉张力减低或蠕动l肠蠕动受阻（肠梗阻）l排便过程中神经和肌肉活动障碍 45便秘病因功能性便秘l摄入食物或纤维素过少 l结肠运动功能障碍l生活环境改变（水土不服）l滥用泻药l盆地肌和腹肌张力不足l结肠冗长l使用肠肌松弛药物（吗啡类、抗胆碱能药、镇静剂、抗抑郁药等）46便秘器质性便秘l直肠和肛门病变，排便疼痛（痔疮、肛裂、肛周脓肿等）l 结肠肿瘤、肠粘连、先天性巨结肠l 腹腔和盆腔肿瘤压迫l 全身性疾病，肠肌松弛（甲减、糖尿病、尿毒症等）47便秘临床表现l呕吐、腹胀、肠绞痛l腹块l便秘和腹泻交替l生活环境改变、精神紧张48便秘问诊要点l是否便秘l起病和病程l是否服用泻药l是否手术l其它伴随症状l其它疾病49黄疸定义 血清中胆红素浓度升高使皮肤、粘膜、巩膜和某些体液发黄的现象，称为黄疸。正常浓度：34.2mol/L(2.0mg/dl)50黄疸发病机制血红蛋白胆红素（250mg)非结合胆红素（间接胆红素)进入肾脏骨髓幼红细胞（1030mg)肝内亚铁血红素蛋白质 葡萄糖醛酸 结合胆红素（直接胆红素）进入肾脏排出 （尿胆红素）排入肠道 入血 经肾脏排出（尿胆原）排入肠道 入肝 尿胆原 尿胆素 粪胆原经粪便排出51黄疸分类l 按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性l 按部位分：肝前性、肝性、肝后性l 按升高的胆红素性质分：以间接升高为主、以直接升 高为主。l 不同分类之间的关系：溶血性黄疸为肝前性黄疸，以间接胆红素升高为主；肝细胞性为肝性黄疸，间接和直接胆红素均升高；胆汁淤积性黄疸多为肝后性黄疸，以直接胆红素升高为主；先天性非溶血性黄疸根据升高胆红素性质又可分为以间接升高为主和以直接升高为主两类。52黄疸溶血性黄疸 亮黄色病因和发病机制l 病因：先天性（遗传性球形红细胞增多症）、后天性（自身免疫性、蚕豆病、蛇毒等）l 发病机制：胆红素大量产生肝细胞缺血、缺氧使非结合胆红素大量潴留；结合胆红素绝对量增加，尿胆原增加。临床表现 l 急性溶血表现（发热、寒战、贫血）l 慢性贫血表现（贫血、脾肿大）53黄疸肝细胞性黄疸病因和发病机制l 病因：病毒、中毒、酒精、严重感染等。l 发病机制：反流梗阻使直接胆红素和间接胆红素均升高临床表现l 肝功能损害的表现、黄疸54黄疸胆汁淤积性黄疸 暗黄色病因和发病机制l 病因：肝内性（肝内阻塞性淤胆、肝内胆汁淤积）；肝外性（结石、炎症、肿瘤）。l 发病机制：排出障碍；直接胆红素入血直接通过肾脏排出增加，尿胆红素增加，尿胆原阴性。临床表现l 原发病表现；尿色加深，粪便颜色变淡或白陶土色。55黄疸先天性非溶血性黄疸以间接胆红素升高为主lGilbert综合症：肝细胞胆红素摄取障碍和葡萄糖转移酶不足lCrigler-Najjar综合症：葡萄糖转移酶缺乏 以直接胆红素升高为主l Dubin-Johnson综合症：肝细胞向毛细胆管排泌障碍 直接和间接胆红素均高l Rotor综合症：肝细胞对胆红素摄取障碍和直接胆红素排泌障碍56黄疸三种黄疸实验室检查的区别 项 目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TSB SB/TSB 50%尿胆红素 尿胆原 轻度 ALT、AST ALP 57黄疸辅助检查l B超：肝、胆囊和胆道、胰腺、脾脏l X线：腹部平片、胆道造影l ERCP或MRCP：l PTC：l CT和MR：l 放射性核素检查：198金或99锝l 肝穿刺活检和腹腔镜检查：l 染料试验：BSP（四溴磺肽钠）和ICG（靛青绿）58黄疸伴随症状和体征l发热：炎症（细菌感染或病毒感染）、溶血。l腹痛：上腹部剧痛；右上腹剧痛、寒战、高热；持续性右上腹胀痛、钝痛l肝肿大：轻中度肿大、质地软或实、光滑；明显肿大、质地坚硬、表面不光滑；肝脏缩小、质地较硬、表面有小结节感l胆囊肿大：胆总管梗阻l脾肿大：肝炎、败血症、疟疾、溶血性贫血、淋巴瘤l腹水：急性重症肝炎、肝硬化、肝癌59黄疸问诊要点l是否黄疸：甲减、胡萝卜血症l起病经过：急、缓；是否群发；不洁食物；药物；有无长期酗酒或肝病史l伴随症状和体征l黄疸的时间与波动情况l黄疸对全身健康的影响60咽下困难定义食物由口腔经食管进入胃贲门受阻的一组症状，表现为胸骨后疼痛、哽咽感、食物停滞或通过缓慢感觉鉴别假性咽下困难61咽下困难病因机械性：腔内因素（食管异物）；腔内狭窄（炎症、肿瘤、等）；外压性狭窄（咽后壁肿块、甲状腺肿大、纵隔占位）；食管裂孔疝动力性：吞咽启动困难（吞咽、口咽肌麻痹、口咽部炎症、唾液缺乏）；咽食管横纹肌障碍（运动神经元病变、重症肌无力、有机磷中毒、皮肌炎等）；食管平滑肌障碍（进行性系统硬化、贲门失迟缓等）62咽下困难临床表现l病史 口咽性吞咽困难；进行性吞咽困难；间歇性吞咽困难；伴随反酸、胸痛l体症 呛咳、肺部感染、营养不良63咽下困难问诊要点l起病l病程和经过l饮食种类与咽下困难l部位l全身情况64消化不良（dyspepsia）定义慢性上腹疼痛或不适，伴随各种上消化道症状，如腹胀、早饱、恶心、呕吐、反酸、嗳气、胃灼热等临床症状的症候群65消化不良病因l上消化道器质性疾病l肝胆胰病变l全身性疾病l药物l功能性消化不良66消化不良临床表现症状：与进食、病程、药物的关系；与其他症状的关系：贫血、消瘦、黄疸、吞咽困难等体征：一般情况，贫血、黄疸、上腹肿块、肝脾和浅表淋巴结肿大67消化不良问诊要点l症候群l起始症状与持续时间l发病诱因l缓解方式l警世症状l病后一般健康状况l区别器质性或功能性；良性或恶性；胃肠或肝胆或全身疾病