以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读.pptx

以循证医学为基础静脉输液实践指南以循证医学为基础静脉输液实践指南 美国输液护理指南汉字版解读美国输液护理指南汉字版解读以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读1/69 INS 成立于成立于1973年年 INS 是输液治疗领域全球权威机构，致力于建立超出是输液治疗领域全球权威机构，致力于建立超出 公众期望最高输液护理标准公众期望最高输液护理标准 INS 使命：使命：发展及传输输液治疗标准化操作 提供专业发展机会与高质量教育培训 经过循证实践及研究推进专业发展 支持专业认证 为公众服务INS 美国输液护理学会 介绍Infusion Nurses Society以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读2/691980,1990,1998,伴伴随随输输液液护护理理科科学学和和研研究究发发展展和和技技术术进进步步，临临床床实实践践因因不不断断进进 行行研研究究而而不不停停发发展展，而而输输液液治治疗疗实实践践标标准准为为我我们们提提供供一一个个指指导导临临床床 实实践践框架，且含有主要循证意义框架，且含有主要循证意义3 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读3/694 INS 年会&INS新指南中国行 INS Annual Meeting&INS SOP Roadshow INS 年会年会(/5/13-5/19)主题为“学习、发觉、分享”美国静脉输液护理学会年会及行业展览会在美国佛罗里达州劳德代尔堡举行，会议包含80多个卫星会，100多家展 商，1000多名护理人员。与此同时，INS指南也被盛大推出 INS 新指南中国行新指南中国行(/5/28-6/6)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读4/695 INS 指南循证实践意义指南循证实践意义Evidence-based Practice(EBP)增加循证实践主要性认知 支持临床决议证据从何而来？传统定义传统定义 使用当前证据 我们一直做，往往不提议连续采取 需消除无须要传统实践方法 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读5/696Institute of Medicine,INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice INS 指南循证实践意义指南循证实践意义Evidence-based Practice(EBP)INS号召临床工作人员把研究结果利用到实践中，而且结合已经有证据和研究结果(SOP,)加以利用 花费了17年时间将研究转化为实践EBP意意味味着着”决决定定能能够够塑塑造造健健康康和和健健康康护护理理.将将会会建建立立在在可可依依赖赖可可信信任任 证证据据基基础础上上，将将会会满满足足每每个个个个体体差差异异化化病病人人需需求求，而而且且支支持持加加强强临临床床 有有效性新真知灼见产生。效性新真知灼见产生。”以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读6/69年最新修订版本（第七版）年最新修订版本（第七版）以循证为基础，更新输液理念以循证为基础，更新输液理念 更更具实际操作指导意义具实际操作指导意义以最新临床研究为依据操作指南以最新临床研究为依据操作指南 INS输液治疗实践标准Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读7/69输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准静脉输液治疗并不是仅和医务人员中某一群体相关，而是参加到静脉输液治疗并不是仅和医务人员中某一群体相关，而是参加到治疗实践中每个临床医务人员责任。治疗实践中每个临床医务人员责任。即不但仅是护理人员工即不但仅是护理人员工作作和责和责任任，药，药剂剂师，师，医医生等生等都都有责有责任任。【】标准【】标准3.实践范围实践范围在组织政策中明确要求参加输液治疗给药各类临床工作者角色、责 任医疗保健团体之间合作主要适合用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照 辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【】标准【】标准5.实践范围实践范围主要适合用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照 辅助护理人员 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读8/69穿刺人员改变任何人任何人专业人员专业人员以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读9/69 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice INS 指南介绍指南介绍 年出版，每年出版，每5年年修订一次修订一次 总总共共64条条标准，分为标准，分为9个个部分部分 标准解释标准解释o 方法学方法学o 证据等级证据等级o 实施细则推荐实施细则推荐 附录附录o 静疗小组定义静疗小组定义o 新插图新插图o 扩展专业词汇扩展专业词汇以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读10/6911 比较比较和和版指南版指南 新增新增/更新更新/删除指南删除指南 能够在能够在INS网站学习中心中获取网站学习中心中获取 版与版与版版 INS 指南对比文件指南对比文件 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读11/69目目标标 认识最新标准以及所做改变认识最新标准以及所做改变 INS输液治疗实践标准更新解读Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读12/6913标准1.患者护理 可适合用于全部血管通路装置置入，维护或实施输液可适合用于全部血管通路装置置入，维护或实施输液治治疗场所疗场所 实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案 关注患者安全和护理质量关注患者安全和护理质量以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读13/69新生儿和儿童患者应考虑：新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特征对及其药品和营养选择影响；输液装置选择（如不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯DEHP）；考虑到年纪、身高、体重或体表面积 对给药剂量和总量限制；药理学作用、药品相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗反应。2,8-12（V）标准标准42.给药装置更换给药装置更换 实施细则实施细则 IV.胃肠外营养胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）给药装置。DEHP有亲脂性，可萃 取到脂溶液中，惯用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研 究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长 期需要家庭护理患者。11,13（III）标准2.专科患者群体以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读14/6915新增标准新增标准 适合用于满足患者和医疗机构需求服务适合用于满足患者和医疗机构需求服务 血管通路装置置入和维护交由专员血管通路装置置入和维护交由专员/专业团体专业团体(I)为了扩展并提升证据等级，还需要更多研究为了扩展并提升证据等级，还需要更多研究标准4.静疗输液团体以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读15/69标准18.危险废弃物和锐器物安全标准：全部医疗机构都应按照职业安全与健康管理局标准：全部医疗机构都应按照职业安全与健康管理局 血源性病原体预防标准制订暴露控制方案血源性病原体预防标准制订暴露控制方案使用使用安全设计装置安全设计装置预防针刺伤（法规）预防针刺伤（法规）使用使用自动激活自动激活安全设计装置预防安全设计装置预防临床工作者参加手卫生产品评价临床工作者参加手卫生产品评价不可把皂液加到未满皂液瓶中不可把皂液加到未满皂液瓶中应该教会患者手卫生方法应该教会患者手卫生方法告诉患者告诉患者/看护着看护着/代理人进行手卫生时间和方法代理人进行手卫生时间和方法以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读16/69标准26.血管通路装置选择 选择适当血管通路装置来满足患者静脉条件选择适当血管通路装置来满足患者静脉条件o 治疗方案治疗方案o 治疗时间治疗时间o 血管条件血管条件o 年纪，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好年纪，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好o 管理输液设备能力和资源管理输液设备能力和资源 选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小导管选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小导管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读17/69 大多数输液治疗应考虑使用20-24G导管 对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降 至最低 对于儿童患者 选取最可能在要求全程治疗中都保留静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下部位静脉，防止失败率较高肘前区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉，假如还未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读18/69更多证据*资料起源：American Journal of Emergency Medicine()30,712-716以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读19/69 首要目标：选择伤害首要目标：选择伤害最小最小血管通路装置，在最可能到达治血管通路装置，在最可能到达治疗目标情况下，尽可能少地更换和降低并发症发生率疗目标情况下，尽可能少地更换和降低并发症发生率o 复杂决议复杂决议o 需要评判性思维和分析需要评判性思维和分析o 不能仅局限于单一原因，比如药品或发疱剂类别或刺激不能仅局限于单一原因，比如药品或发疱剂类别或刺激性药品性药品o 影响临床预后，患者满意度影响临床预后，患者满意度血管通路装置计划向制度和流程指南转变以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读20/69标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管 考虑输注液体特征，可用穿刺部位，对外周静脉血管保护（考虑输注液体特征，可用穿刺部位，对外周静脉血管保护（IV）头皮钢针只可用于头皮钢针只可用于单剂量单剂量给药，不可留置（给药，不可留置（IV）外周静脉短导管：少于外周静脉短导管：少于6天天中长度导管：中长度导管：1-4周周 治疗时间（治疗时间（IV）对静脉穿刺困难患者使用血管对静脉穿刺困难患者使用血管可视化可视化技术来提升成功率技术来提升成功率防止连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度防止连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度900 mOsm/L 液体液体防止使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管防止使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读21/69血管通路装置选择和置入药品名称药品名称渗透浓度渗透浓度 mOsm/LpH乐凡命（复方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.5%)5.6安平（复方氨基酸20AA）875 mOsm/L未注复方氨基酸注射液15AA未注未注复方氨基酸注射液9AA未注未注爱咪特（小儿复方氨基酸18AA-I）619 mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921 mOsmol/l（不可直接输注）5.4-6.0英脱利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310 mOsm/kg(30%)8力能(中长链脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273 mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪宁(中长链脂肪乳C8-24)380 mOsm/L6.5-8.5尤文(-3鱼油脂肪乳)273 mOsm/L7.5-8.7渗透压渗透压大于大于900mOsm/L不可使用外周静脉（不可使用外周静脉（INS）（INS 600mOsm/L）以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读22/69 建立一个中心血管通路装置应用指征循证列表建立一个中心血管通路装置应用指征循证列表(IV)识别经外周穿刺中心静脉导管相关风险识别经外周穿刺中心静脉导管相关风险 静脉血栓静脉血栓 外周中心导管相关性血流感染外周中心导管相关性血流感染发发生率生率近似近似 于其它非隧道式导管于其它非隧道式导管 对于癌症患者或危重症患者，对于癌症患者或危重症患者，由由于经于经外外周穿周穿 刺中心静脉导管有静脉血栓和感染风险，刺中心静脉导管有静脉血栓和感染风险，应该慎重使用应该慎重使用标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读23/69外周静脉置管首选穿刺部位改变从末梢到近端从末梢到近端INS标标准准33：应应在在上上肢肢末末梢梢 区区域域按按常常规规开开始始部部位位选选择择，后后 续插管应靠近以前插管部位续插管应靠近以前插管部位首选前臂首选前臂前前臂臂INS标准标准27：在前臂部位能够增加留在前臂部位能够增加留 置时间，降低留置期间疼痛，有助置时间，降低留置期间疼痛，有助 于护理，并预防意外脱落和血栓于护理，并预防意外脱落和血栓以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读24/69标准27.穿刺部位选择 外周静脉短导管外周静脉短导管 选择最可能完成选择最可能完成全程治疗全程治疗穿刺部位穿刺部位(IV)在在前臂前臂部位能够增加留置时部位能够增加留置时间间，减，减少少留置留置期期间疼间疼痛，痛，有利于自我护理，并预防意外脱落和栓塞有利于自我护理，并预防意外脱落和栓塞 不要使用下肢静脉，因为它会造成组织损伤，血栓性静不要使用下肢静脉，因为它会造成组织损伤，血栓性静 脉炎和溃疡脉炎和溃疡(IV)对血管穿刺困难和对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后成人和患儿使用或静脉穿刺尝试失败后成人和患儿使用超声技术超声技术(I)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读25/69标准33：穿刺部位准备和导管置入 进行皮肤消毒时首选含量进行皮肤消毒时首选含量大于大于0.5%氯已定乙氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂醇溶液作为皮肤消毒剂(I)在外周静脉短导管置入时保持无菌操作在外周静脉短导管置入时保持无菌操作 使使用用一一副副新新非非无无菌菌手手套套并并结结合合“无无接接触触技技术术”进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)注注意意无无菌菌操操作作以以及及无无菌菌手手套套使使用用；在在使使用用或或不不 使使用用手手套套和和血血流流感感染染发发生生率率之之间间缺缺乏乏证证实实其其相相关关 性证据，不过更长留置时性证据，不过更长留置时间间会带会带来来一一定定风险风险（V，委员会共识），委员会共识）以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读26/69穿刺前皮肤准备 穿刺前皮肤消毒穿刺前皮肤消毒-使用含量大于使用含量大于0.5%氯已定、碘伏氯已定、碘伏-对于早产儿、体重低及出生不足对于早产儿、体重低及出生不足14天新生儿，慎重使天新生儿，慎重使用，因其对皮肤有化学性灼伤用，因其对皮肤有化学性灼伤-应该防止使用碘酊，因其对新生儿甲状腺有潜在毒应该防止使用碘酊，因其对新生儿甲状腺有潜在毒害作用害作用以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读27/69 每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺 时，尝试次数时，尝试次数不超出不超出2次次，限制尝试总次数，限制尝试总次数 不超出不超出4次次(IV)穿穿刺刺困困难难患患者者需需对对其其血血管管通通路路装装置置需需求求进进行行评评 估，并经过与健康护理团体估，并经过与健康护理团体合作合作商商讨讨最最佳佳方方 案案 用用中等长度导管中等长度导管穿刺时考虑使用最大程度穿刺时考虑使用最大程度 无菌隔离预防办法无菌隔离预防办法(IV)标准33：穿刺部位准备和导管置入以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读28/69外周静脉置管风险原因从穿刺开始就预防外周静脉置管失败从穿刺开始就预防外周静脉置管失败*资料起源：Infection control and hospital epidemiology January.VOL.35.NO.1以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读29/69文件回顾临床试验：入组临床试验：入组3283患者，患者，置入置入5907个外周静脉导管个外周静脉导管依据临床指征更换对比常规更换依据临床指征更换对比常规更换静脉炎无差异（两组均为静脉炎无差异（两组均为7%）CRBSI无差异（其中一组有无差异（其中一组有1患者）患者）故障率无差异（两组均为故障率无差异（两组均为40%）降低医疗成本、降低医疗成本、患者不适感及患者不适感及 感染风险感染风险*资料起源：The Lancet;380:1066-1074以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读30/69文件回顾外周静脉失败率外周静脉失败率34%导管堵塞导管堵塞25.6%意外拔管意外拔管6.4%静脉炎静脉炎4.6%40%患者在治疗过程中最少患者在治疗过程中最少 有一次外周穿刺失败有一次外周穿刺失败*资料起源：Infection control and hospital epidemiology January.VOL.35.NO.1以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读31/69穿刺点观察推荐 可视化评定，触诊和患者主诉 没有发疱剂和刺激性药品输注最少每4小时 每人/每2小时-重症患者-感觉/认知能力缺失患者-解剖位置高风险患者 新生儿和儿童每小时评定 假如输注发疱剂最少每小时或更高评定 评定敷贴下方皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读32/69外周静脉置管失败引发经济损失 失败影响失败影响40%患者患者 穿刺需要花费穿刺需要花费70澳元澳元 失败每年花费失败每年花费4.62亿澳元亿澳元假如外周静脉穿刺失败降假如外周静脉穿刺失败降低低10%失败率降到失败率降到30%，每年能够，每年能够 节节约约1.155亿亿澳元澳元改进外周静脉失败率是通向改进外周静脉失败率是通向有效医疗保障体系所缺乏步骤有效医疗保障体系所缺乏步骤以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读33/69标准34.无针输液接头 目标是经过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤风险目标是经过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤风险 因因为为操操作作人人员员手手及及环环境境对对固固体体无无菌菌端端帽帽污污染染，可可使使用用预预连连接接无无针针 输输液液接接头头三三通通或或连连接接管管替替换换。依依据据临临床床指指征征尽尽快快更更换换带带无无针针输输液液接接 头头三三通通 在血管通路装置导管座和持在血管通路装置导管座和持续性输液续性输液给药装置之间是否需要留置无给药装置之间是否需要留置无 针输液接头尚不确定针输液接头尚不确定 在每次血管通路装置连接之前用在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于酒精、碘伏或含量大于0.5%氯己氯己 定酒精溶液，采取定酒精溶液，采取机械方法机械方法用力擦拭无针输液接头用力擦拭无针输液接头 消毒擦拭时间依据无针接头设计和消毒剂性能消毒擦拭时间依据无针接头设计和消毒剂性能(II)5-60秒秒 需要更多研究支持需要更多研究支持 需给临床护士做培训，通知消毒时间界定原因需给临床护士做培训，通知消毒时间界定原因 需评定消毒剂种类，皮肤情况，输液装置类型等需评定消毒剂种类，皮肤情况，输液装置类型等以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读34/69 含消毒剂含消毒剂被动式消毒帽被动式消毒帽可降低内腔微生物污染，降低中心静脉相关可降低内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染血流感染 在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用 一次性使用物品一次性使用物品(II)一旦移除就应该马上丢弃一旦移除就应该马上丢弃 消毒物品在病床旁可方便使用消毒物品在病床旁可方便使用(V)委员会共识：取下消毒帽后，可能会屡次进入血管通路装置（如连接委员会共识：取下消毒帽后，可能会屡次进入血管通路装置（如连接 导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行额外消毒额外消毒 因为缺乏研究，对随即连接中无针输液接头擦拭时间、技术和消毒试因为缺乏研究，对随即连接中无针输液接头擦拭时间、技术和消毒试剂尚不清楚剂尚不清楚 可在每次进入血管通路装置前，可在每次进入血管通路装置前，用力擦拭用力擦拭5-15秒秒标准34.无针输液接头以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读35/69 附加装置应该是螺口连接或一体化设计附加装置应该是螺口连接或一体化设计 确保安全连接确保安全连接 降低操作降低操作 最小化脱落风险最小化脱落风险 假如碰到有血液或药液残留时应能够随时更换假如碰到有血液或药液残留时应能够随时更换 临床指征临床指征(V)增加长度增加长度 增加过滤装置增加过滤装置 加强输液系统功效（比如连接延长管来降低短导管装置移动加强输液系统功效（比如连接延长管来降低短导管装置移动/脱出）脱出）标准36.附加装置以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读36/69 任何可能时候都应该限制附加装置使用任何可能时候都应该限制附加装置使用 降低导管操作次数降低导管操作次数 意外脱落或连接错误意外脱落或连接错误 降低成本降低成本(IV)更换附加装置更换附加装置 新血管通路装置置入新血管通路装置置入 每次更换给药装置时每次更换给药装置时 产品完整性遭破坏产品完整性遭破坏(V)标准36.附加装置以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读37/69电镜下滤器结构以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读38/69电镜下看到霉菌以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读39/69电镜下看到杂质以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读40/69 固定方法固定方法 不影响对穿刺部位评定不影响对穿刺部位评定 不影响血液循环或既定药品治疗不影响血液循环或既定药品治疗 考虑经过固定装置考虑经过固定装置(IV)防止使用胶布或缝线防止使用胶布或缝线(II)胶布：有可能会被污染胶布：有可能会被污染 缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤 不不要要依依赖赖血血管管通通路路装装置置敷敷料料固固定定作作用用（比比如如：标标准准无无边边缘缘透透明明 半半透透膜膜敷敷料料或或者者纱纱布布和和胶胶布布敷敷料料）；没没有有足足够够证证听听说说明明其其作作为为固固 定装置时利益定装置时利益标准37.血管通路装置固定以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读41/69 不要使用卷绷带不要使用卷绷带 固定不稳定 掩盖并发症指征和症状 破坏血液循环或输液速度 了解以胶粘剂为基质固定装置造成医用粘合剂相关性皮肤损伤了解以胶粘剂为基质固定装置造成医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险）风险(I)更换装置时对皮肤进行检验 预计因为年纪、关节运动及出现水肿造成皮肤损伤潜在风险 不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤粘性，从而造成固定 装置拔除时皮肤损伤标准37.血管通路装置固定以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读42/69皮肤损伤以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读43/69标准40.冲管和封管Flushing 冲管冲管 将输液装置中液体、药品、血液和血液制品从血管通路装置进将输液装置中液体、药品、血液和血液制品从血管通路装置进 入血液入血液 用于评定和保持导管通畅用于评定和保持导管通畅 预防因溶液预防因溶液/药品不相容而出现沉淀药品不相容而出现沉淀Locking 封管封管 把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保 持通畅，降低导管相关性血流感染发生风险持通畅，降低导管相关性血流感染发生风险以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读44/69标准40.冲管和封管 在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并）并 抽回血抽回血 以评定导管功效以评定导管功效 预防并发症预防并发症 在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以去除导在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以去除导管内腔中输入药品管内腔中输入药品 降低不相容药品相互接触风险降低不相容药品相互接触风险 输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管 能够降低内腔堵塞和导管相关性血流感染（能够降低内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）风险）风险以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读45/6946腔内感染导管内细菌定植以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读46/69标准40.冲管和封管 使用预充式冲洗器使用预充式冲洗器 假如必须使用屡次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者假如必须使用屡次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者(V)不可将静脉输注溶液容器作为冲管液起源不可将静脉输注溶液容器作为冲管液起源(IV)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读47/69 使用正压冲洗技术，尽可能降低血液回流至血管通路使用正压冲洗技术，尽可能降低血液回流至血管通路装置内装置内 在传统注射器内保留少许（如在传统注射器内保留少许（如0.5-1毫升）冲管液，预防注射器毫升）冲管液，预防注射器 引发血液回流，或可用专用预防这类回流设计预充式冲洗器引发血液回流，或可用专用预防这类回流设计预充式冲洗器 冲管、夹闭和断开连接正确操作次序可预防断开连接时血液冲管、夹闭和断开连接正确操作次序可预防断开连接时血液回流回流 可考虑使用脉冲式冲管技术可考虑使用脉冲式冲管技术(IV)标准40.冲管和封管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读48/69 使用使用10单位单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂毫升稀释肝素液或不含防腐剂0.9%氯化钠氯化钠溶液（溶液（USP）对中心血管通路装置进行封管）对中心血管通路装置进行封管 随随机机对对照照试试验验表表明明：使使用用稀稀释释肝肝素素液液和和不不含含防防腐腐剂剂氯氯化化钠钠 溶溶液液封封管管对对非非隧隧道道式式中中心心血血管管通通路路装装置置、经经外外周周穿穿刺刺中中 心心血血管管导导管管（PICCs）及及输输液液港港进进行行封封管管临临床床结结果果相相等等 因为没有充分证据，无法提议两种封管液优劣（因为没有充分证据，无法提议两种封管液优劣（I）标准40.冲管和封管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读49/69标准41.血管通路装置（VAD）评定、护理和更换敷料 观察整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置观察整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置 穿刺部位穿刺部位 清楚输注液说明清楚输注液说明 系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料 流速准确度流速准确度 输注液和给药装置使用期输注液和给药装置使用期以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读50/69 血管通路装置与皮肤连接部位血管通路装置与皮肤连接部位(V)肉眼观察肉眼观察 发红发红 压痛压痛 肿胀肿胀 渗出渗出 触诊及患者主诉触诊及患者主诉 疼痛疼痛 感觉异常感觉异常 麻木麻木 麻刺感麻刺感标准41.血管通路装置（VAD）评定、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读51/69 评定频率评定频率 中心血管通路装置和中等长度导管：最少天天检验一次中心血管通路装置和中等长度导管：最少天天检验一次(V)外周静脉短导管外周静脉短导管(V)最少每最少每4小时检验一次小时检验一次 对于危重症对于危重症/麻醉后镇静患麻醉后镇静患者者或有或有认认知障碍知障碍患者患者，应应每每1-2小时检验小时检验 一次一次 新生儿新生儿/儿童患者应每小时检验一次儿童患者应每小时检验一次 进行发疱剂药品输液时检验频率应更高进行发疱剂药品输液时检验频率应更高标准41.血管通路装置（VAD）评定、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读52/69评定敷料下皮肤 预计因年纪、关节活动和水肿造成皮肤损伤潜在风险 注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶 粘剂为基质固定装置（ESDs）使用相关委员会共识假如敷料受潮、松动和/或有显著受污染，应更换外周 短导管敷料，最少每5-7天更换一次标准41.血管通路装置（VAD）评定、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读53/69 当出现未能处理并发症、终止治疗或确实不需要当出现未能处理并发症、终止治疗或确实不需要 时，应该拔除血管通路装置时，应该拔除血管通路装置 血管通路装置拔除不能仅仅依据留置时间，因为血管通路装置拔除不能仅仅依据留置时间，因为 当前并当前并未确定未确定最正确留置时间最正确留置时间标准41.血管通路装置（VAD）评定、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读54/69 若不再属于护理计划一部分或已经有若不再属于护理计划一部分或已经有24小时或更长时间未小时或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管用过，应拔除外周静脉短导管(IV)依据部位评定结果和并发症症状和体征，判断临床上有依据部位评定结果和并发症症状和体征，判断临床上有 指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管(I)及时拔除中心血管通路装置及时拔除中心血管通路装置(IV)由多学科团体每日查房由多学科团体每日查房 使用标准化工具使用标准化工具 由指定输液由指定输液/血管通路护士进行评定血管通路护士进行评定标准44.血管通路装置（VAD）拔除以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读55/69外周导管拔除推荐 没有没有详细时间提议详细时间提议 当留置外周静脉导管或中等长度导管儿童当留置外周静脉导管或中等长度导管儿童/成人患者有成人患者有系统性并发症（如血流感染），包含但不但于以下症状系统性并发症（如血流感染），包含但不但于以下症状-不论有没有触诊，患者自觉任何程度疼痛或压痛不论有没有触诊，患者自觉任何程度疼痛或压痛-颜色改变（发红或发白）颜色改变（发红或发白）-皮温改变皮温改变-水肿、硬结水肿、硬结-渗液或脓液渗液或脓液-其它，堵管或回血其它，堵管或回血以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读56/691/5外周静脉没有及时拔管*资料起源：http:/dx.doi.org/10.1071/AH13111 ,Australian Health Review,38,345-349以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读57/69预防失败办法外周静脉外周静脉穿刺穿刺-正确位置正确位置-正确规格和程度正确规格和程度-正确技术正确技术-专业人员专业人员外周静脉外周静脉维护维护-有效敷料有效敷料/固定装置固定装置-保持通畅办法保持通畅办法-连续感染预防连续感染预防以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读58/69定时评定、统计、行动-需要观察内容1、是否有害2、是否有效3、是否需要4、伤口是否有感染5、外周静脉是否是患者可能感染源静脉留置期间监测以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读59/69临床实践中发生了什么?我们是否最有效使用了证据?我们是否最专心为患者服务？假如没有需要改进什么？针对静脉置管我们应考虑问题以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读60/69留置时间留置时间 vs.综合评定综合评定接头消毒时间接头消毒时间封管液封管液 0-10单位单位/ml 肝素生理盐水肝素生理盐水 vs.100单位单位/ml肝素生理盐水肝素生理盐水洗必泰洗必泰 0.5%vs.2%冲管液预充式冲管液预充式 vs.单剂量、单人次使用单剂量、单人次使用INS新指南与新指南与行标中共同提到需与日常行标中共同提到需与日常 质控工作结质控工作结合和落地执行重点？合和落地执行重点？Q1主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读61/69主要问题及解答输输液液护护理理实实践践标标准准更更名名为为输输 液液治治疗疗实实践践标标准准，初初衷衷是是什什么么？有有一一些些证证据据分分级级上上改改变变，为为什什么么 会有这些改变？会有这些改变？Q2Q3从从“护理护理”到到“治治疗疗”，INS希希望望这本这本 实践标准能够不但应用于护理工作，不但实践标准能够不但应用于护理工作，不但适合用于护士，更希望能够融入更多静疗适合用于护士，更希望能够融入更多静疗护理相关团体，包含静疗护士，护理相关团体，包含静疗护士，B超医生，超医生，放放射射科科，介介入入科科，麻麻醉醉科科医医生生成成立立团团队队。新新指指南南增增加加了了一一级级证证据据，纳纳入入了了职职业业防防护护 法律法规，风险意识。法律法规，风险意识。希望能为静疗护理提供更全方面指导希望能为静疗护理提供更全方面指导，且更含有参考价值。，且更含有参考价值。新标准中推荐使用新标准中推荐使用20-24G外外周静周静脉脉 导管，是否有需要使用导管，是否有需要使用26G外周静外周静 脉留置针？脉留置针？版版INS指南内容与指南内容与版相版相比有比有很大很大改改变，变，做做了大了大量量临临床床循证循证，且且 非常强调循证。指南上写了新生儿使用非常强调循证。指南上写了新生儿使用 22G和和24G，没有确实证据指出，没有确实证据指出26G 优优势势，因，因为为当前当前为为止没止没有有明确明确证据证据和和大大 量量分析来证实分析来证实26G对于新生儿静疗质量对于新生儿静疗质量 有有正正向积向积极极影影响响。对。对于于其流其流量量上上限限制制、是否满足输液等仍有待考量。、是否满足输液等仍有待考量。以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读62/69无针接头在美国使用情况怎样？无针接头在美国使用情况怎样？Q4Q5导导管管维维护护在在国国外外是是怎怎么么做做？中中心心 静静脉脉导导管管是是否否需需要要肝肝素素钠钠盐盐水水来来封封 管？是按照标准脉冲式？管？是按照标准脉冲式？在在美美国国，无无针针连连接接已已经经非非常常普普及及，基基 于于牢牢固固连连接接考考虑虑。此此外外，整整体体密密闭闭式式和和 无无针针连连接接可可以以有有效效保保护护医医护护人人员员和和病病人人 输液安全。输液安全。针对针对PVA，使用含，使用含0.9%NaCl生理生理 盐盐水来冲封管，水来冲封管，版版INS指南，没有表指南，没有表 明低明低浓度浓度10U/ml肝素钠优于生理盐水，肝素钠优于生理盐水，正确正确封封管管非常非常重重要，要，技技术也术也很很主要主要。同同 样，样，针对中心静脉导管也是一样。针对中心静脉导管也是一样。主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读63/69新新指指南南中中提提到到输输液液袋袋中中生生理理盐盐水水 不不能能用用于于维维护护导导管管功功效效所所用用，是是什什 么么意意思思？国国内内护护士士都都是是抽抽取取输输液液袋袋 中生理盐水来做冲封管中生理盐水来做冲封管Q6Q7关于导管留置时间，新版指南关于导管留置时间，新版指南中中没没 有明确要求，国内有标准要求有明确要求，国内有标准要求 7296小时，教授们怎么看，国外小时，教授们怎么看，国外 是否控制导管留置时间是否控制导管留置时间INS指南推荐使用预充式导管冲指南推荐使用预充式导管冲洗洗器器来来进进行行冲冲封封管管，因因为为有有大大量量文文献献和和 循循证证支支持持预预充充式式导导管管冲冲洗洗器器在在减减少少污污染染，提升工作效率等方面都有卓越表现。提升工作