肺水测定及临床应用ppt课件.ppt

PREFACEPREFACE+Pubmed Extravascular Lung Water+1295篇，篇，1968年年2006年年6月月内容内容+血管外肺水血管外肺水（EVLW）定定义+EVLW的的测定方法及原理定方法及原理+EVLW监测的意的意义及及临床床应用用血管外肺水血管外肺水（EVLWEVLW）定义定义+Extravascular Lung Water，EVLW+正常正常37 ml/kg+7 ml/kg或或10 ml/kg,提示提示EVLW升高升高+绝对值意意义值的的变化的意化的意义Thehallmarkofsepsisisincreasedcapillarypermeability,whichmanifestsinthelungsasalteredalveolarcapillarybarrierfunctionandischaracterizedbyaccumulationofextravascularlungwater(EVLW).Sepsis特征特征:毛毛细血管渗漏。血管渗漏。肺内表肺内表现：肺泡毛：肺泡毛细血管屏障功能改血管屏障功能改变及及EVLW积聚聚EVLWEVLW测定方法及原理测定方法及原理+影像学法影像学法+比重法比重法+双指示双指示剂稀稀释法法+单指示指示剂热稀稀释法法+生物阻抗法生物阻抗法影像学法影像学法+胸片胸片Chestx-rayscorePistolesiM,GiuntiniC.Assessmentofextravascularlungwater.Radiol Clin North Am 1978;16:551574.+CT+MRI影像学法影像学法+超声超声Transthoracic chest sonographyA 4-step score of ultrasound Comet tail signSemiquantitativeThe sensitivity and specificity of ultrasound was 97%,with a positive and negative predictive value of 94%and 98%,respectively.The correlation between ultrasound and radiologic score was significant(0.90).+JambrikZ,etal.Usefulnessofultrasoundlungcometsasanonradiologicsignofextravascularlungwater.Am J Cardiol 2004;93:12651270.+LichtensteinD,etal.Thecomet-tailartifact.Anultrasoundsignofalveolar-interstitialsyndrome.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:16401646.+SoldatiG.Lungsonographyartifactmovementorechotexture.Italian J Ultrasound 2001;4:329338.比重法比重法+常常应用于用于动物物实验中中+根据下列公式根据下列公式计算可得出算可得出EVLW匀匀浆血血红蛋蛋白白浓度度=上上清清液液血血红蛋蛋白白浓度度(匀匀浆含含水水百百分分比比上清液含水百分比上清液含水百分比)血重血重=匀匀浆重重匀匀浆中血中血红蛋白蛋白浓度血液血度血液血红蛋白蛋白浓度度血液中水重血液中水重=血重血重血液含水百分比血液含水百分比肺肺脏中中总的的水水含含量量(TPW)=匀匀浆含含水水百百分分比比匀匀浆重重-附附加加水水(蒸蒸馏水水)EVLW=TPW-血液中水重血液中水重比重法比重法+方法方法经典，典，结果可靠果可靠+但多但多应用于用于动物物实验，且，且不能不能动态观察察EVLW变化，化，应用范用范围局限局限。双指示剂稀释法双指示剂稀释法(DOUBLE-INDICATOR DILUTION DOUBLE-INDICATOR DILUTION DOUBLE-INDICATOR DILUTION DOUBLE-INDICATOR DILUTION METHOD)METHOD)METHOD)METHOD)+基本装置及操作基本装置及操作通过颈内静脉或锁骨下静脉放置中中心心静静脉脉(CV）导管，外接温度探头。自中心静脉注射两种不同的指示剂，一种为热稀释指示剂，可渗透到毛细血管外，常用5GS或NS；另一种为染料稀释指示剂，只能保留在血管内，常用与白蛋白结合的吲哚绿（Indocyanine green,ICG,an intravascular tracer）股股动脉脉放置一根尖端带有热敏电阻丝的导管检测热稀释曲线，从股动脉导管中抽取股动脉血，分析得出染料稀释曲线。根据各自的稀释曲线分别得出稀释曲线的平平均均传送送时间(MTt)。根据史德华-汉密尔顿法(Stewart-Hamitonequation)，通过热稀释曲线计算出心输出量(CO)。双指示剂稀释法基本原理双指示剂稀释法基本原理+染染料料稀稀释指指示示剂不不能能渗渗透透至至毛毛细血血管管外外，因因此此其其所所流流经的的所所有有容容积量量为GEDV(全全心心舒舒张末末期期容容积)和和PBV(肺肺内内血血容容积)的的总和和，即即ITBV(胸胸腔腔内内血血容容积)+热稀稀释指指示示剂能能渗渗透透至至毛毛细血血管管外外，因因此此其其所所流流经的的所所有有容容积量量为EVLW和和ITBV的的总和和，即即 ITTV(胸腔内胸腔内热容量容量)双指示剂稀释法双指示剂稀释法+根据公式(1)：COXMTt=指示剂所流经的所有容积量，可得 ITTV=COXMTt(热稀释指示剂)ITBV=COXMTt(染料稀释指示剂)两者之间的差值为EVLW，即EVLW=ITTV-ITBV双指示剂稀释法双指示剂稀释法检测染料指示染料指示剂的的MTt准确性不准确性不够操作复操作复杂费用昂用昂贵近近年年来来该法法已已为先先进的的单指指示示剂热稀稀释法法所替代。所替代。单指示剂热稀释法单指示剂热稀释法+基本装置及操作基本装置及操作与与双双指指示示剂肺肺水水测定定法法基基本本相同相同放放置置中中心心静静脉脉导管管用用以以注注射射热稀稀释指指示示剂，股股动脉脉放放置置一一根根尖尖端端带有有热敏敏电阻阻丝的的导管管，检测热稀稀释曲曲线。连接接显示示屏屏后后注注射射热指指示示剂观察其察其热稀稀释曲曲线。单指示剂热稀释法基本原理单指示剂热稀释法基本原理+心心脏和和肺肺可可看看成成是是由由一一系系列列序序贯而而独独立立的的容容积腔腔组成成，股股动脉脉导管管检测到到稀稀释曲曲线可可看看成成是是每每个个容容积腔腔稀稀释曲曲线的的组合合，稀稀释曲曲线中中最最长衰衰变曲曲线对应的的是是其其中中的的容容积腔腔。将将热稀稀释曲曲线取取对数数后后进行行标记，可可得得到到稀稀释曲曲线的的指指数数下下斜斜时间(DSt)。单指示剂热稀释法基本原理单指示剂热稀释法基本原理CODSt(热稀稀释指示指示剂)=PBV+EVLWCO MTt(热稀稀释指示指示剂)=ITTV+可可 得得 CO (MTtDSt)(热 稀稀 释 指指 示示 剂)=ITTV(PBV+EVLW)=GEDV+ITBV和和GEDV之之差差值为PBV(肺肺血血容容量量),两两者者之之间有有着着较好好的的相相关关性性，通通过分分析析可可计算出算出ITBV*。+根据根据ITTV=ITBV+EVLW得出得出EVLW*=ITTV-ITBV*可靠性可靠性+Sakka等将57例患者的GEDV(单指示剂热稀释法测得)和ITBV(双指示剂稀释法测得)进行分析得出方程：ITBV=125XGEDV-28.4ml+进一步运用该方程计算出209例患者的ITBV*和EVLW*，并将其与由双指示剂稀释法则得ITBV和EVLW进行比较，得出ITBV*=106XITBV1243ml，其回归系数r=098(P00001)EVLW*：083XEVLW+1339ml，其回归系数r=096(P00001)。+由此可由此可见，单指示指示剂热稀稀释法法测定定ITBV和和EVLW结果准确可靠果准确可靠。PICCOPICCO+与传统热稀释导管不同的是，PiCCO从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，能够测量全心全心的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心由于同时测量动脉压和CO，因此能够连续反映血管阻力（血管阻力（SVR）的变化+此外，根据温度稀释会受肺间质液体量（即血管外肺水）的影响，而染料稀释则不受其影响的特点（只受血管内、不受血管外因素的影响）。早期PiCCO采用双指示剂法（温度和染料）测量全心舒张末容积、血管外肺水等一系列参数，并在大量临床数据的支持下总结了经验公式，发展成为现在只需用温度只需用温度进行行测量就可得到量就可得到这些参数的些参数的单指指示示剂法。法。生物阻抗法生物阻抗法+Transthoracicbioelectricalimpedanceanalysis(BIA)+Analternating electric currentispassedthroughbiologictissueandtheresistancetothatcurrentmeasured.Thisresistance is inversely proportionaltotheamountofwatercontainedbythetissueswithintheelectricfield.EVLWEVLW的意义及临床应用的意义及临床应用防止和治防止和治疗肺水肺水肿预后指后指标容量管理容量管理肺水肿肺水肿+高通透性肺水高通透性肺水肿(如急性呼吸窘迫如急性呼吸窘迫综合征合征)+高静水高静水压性肺水性肺水肿(如心源性肺水如心源性肺水肿)，CVP/PAWPCVP/PAWP不能反映肺水肿不能反映肺水肿对1616例感染性休克例感染性休克导致肺水致肺水肿的患者研究的患者研究发现:EVLWI(血血管管外外肺肺水水含含量量指指数数变化化)与与 ITBVI(胸胸腔内血容量指数腔内血容量指数变化化)有着有着较好的相关性好的相关性(r=06)而与而与CVP和和PAWP的的变化无明化无明显相关相关IntensiveCareMed.2002Jun;28(6):712-8.SignificantnegativecorrelationwasfoundbetweenEVLWiandSignificantnegativecorrelationwasfoundbetweenEVLWiandPaOPaO2 2/FiO/FiO22(r r=-0.53,CI-0.63to-0.40,=-0.53,CI-0.63to-0.40,P P 0.01)0.01)Critical CareCritical Care 2005,9(Suppl 1):P88 2005,9(Suppl 1):P88 EVLWEVLW与与SEPSISSEPSIS、肺损伤、肺损伤+AprospectivecohortstudyintheMedicalICUatGradyMemorialHospital(Atlanta,Georgia,USA)betweenJuly2001andMarch2002+Atotalof29consecutivepatientswithseveresepsisfromamedicalintensivecareunitinanurbanuniversityteachinghospital.+APICCOsystem+GregSMartin,etal.Extravascular lung water in patients with severe sepsis:a prospective cohort study.Critical Care 2005,9:R74-R82EVLWEVLW与与SEPSISSEPSIS、肺损伤、肺损伤Results+Twenty-fiveofthe29patients(86%)weremechanicallyventilated,15ofthe29patients(52%)developedARDS,andoverall28-daymortalitywas41%.+Eightoutof14patients(57%)withnon-ARDSseveresepsishadhighEVLWwithsignificantlygreaterhypoxemiathandidthosepatientwithlowEVLW(meanarterialoxygentension/fractionalinspiredoxygenratio230.736.1mmHgversus341.292.8mmHg;P 0.001).+Fouroutof15patientswithseveresepsiswithARDSmaintainedalowEVLWandhadbetter28-daysurvivalthandidARDSpatientswithhighEVLW(100%versus36%;P=0.03).+ARDSpatientswithahistoryofchronicalcoholabusehadgreaterEVLWthandidnonalcoholicpatients(19.9ml/kgversus8.7ml/kg;P 0.0001).+Thearterialoxygentension/fractionalinspiredoxygenratio,lunginjuryscore,andchestradiographscorescorrelatedwithEVLW(r2=0.27,r2=0.18,andr2=0.28,respectively;allP 0.0001).EVLWEVLW与与SEPSISSEPSIS、肺损伤、肺损伤+Conclusions MorethanhalfofthepatientswithseveresepsisbutwithoutARDShadincreasedEVLW,possiblyrepresentingsubclinicallunginjury.与与亚临床肺床肺损伤有关有关EVLWcorrelatedmoderatelywiththeseverityoflunginjurybutdidnotaccountforallrespiratoryderangements.与肺与肺损伤程度有程度有关关EVLWmayimprovebothriskstratificationandmanagementofpatientswithseveresepsis.监测EVLW 有助于危有助于危险度分度分层（可能（可能为一一预后指后指标）及重度）及重度sepsis的管理的管理早期应用早期应用PEEPPEEP有效降低肺水有效降低肺水+Manuel等等对1818只高通透性肺水只高通透性肺水肿猪模型猪模型研研究究发现，早早期期应用用PEEP可可以以明明显减减少少EVLW，同同时获得得较高的氧合指数高的氧合指数(Pa02Fi02)+Colmenen等等对2121只高通透性肺水只高通透性肺水肿猪模型猪模型进行研究行研究也也发现类似似的的结果果，进一一步步提提示示EVLW可可能能是是影影响响氧氧合合指指数数的重要因素。的重要因素。表表1 1不同不同不同不同PEEPPEEP水平对水平对水平对水平对ARDSARDS绵羊绵羊绵羊绵羊EVLWEVLW的影响的影响的影响的影响(.x x s s)Tab1Tab1EffectofPEEPonEVLWinsheepwithARDS(EffectofPEEPonEVLWinsheepwithARDS(.x x s s)组别组别组别组别时间点时间点时间点时间点n n EVLWEVLWP Pmlml kg-1ITBVkg-1ITBVP PmlGEDVmlGEDVP Pmlml5cmH2O5cmH2O组组组组0 0h715.6h715.6 3.21031.83.21031.8 425.1831.9425.1831.9 343.1343.11h714.81h714.8 3.51043.93.51043.9 365.0841.8365.0841.8 293.8293.82h714.72h714.7 3.2974.13.2974.1 355.6786.0355.6786.0 286.7286.710cmH2O10cmH2O组组组组0 0h816.5h816.5 4.7963.14.7963.1 254.2798.4254.2798.4 189.3189.31h816.61h816.6 5.0843.35.0843.3 237.4677.3237.4677.3 171.5171.52h814.72h814.7 4.5*803.64.5*803.6 205.1648.2205.1648.2 165.1165.115cmH2O15cmH2O组组组组0 0h618.4h618.4 6.01034.86.01034.8 466.3838.0466.3838.0 380.0380.01h615.71h615.7 2.6*911.42.6*911.4 335.5741.5335.5741.5 265.1265.12h615.32h615.3 3.7*969.33.7*969.3 401.8781.7401.8781.7 323.7323.7*与组内应用与组内应用与组内应用与组内应用PEEPPEEP前比较前比较前比较前比较,P P 0.050.05 东南大学学报(医学版)2004 年7 月,23(4)1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.reserved.肺水含量是肺水含量是ARDSARDS的预后指标的预后指标+MortalityasafunctionofEVLW.PatientswereclassifiedintofourgroupsaccordingtotheirhighestEVLWvalue.TheasteriskindicatesstatisticalsignificancetothenexthigherEVLWgroup(2test).肺水含量是肺水含量是ARDSARDS的预后指标的预后指标+Sensitivity and specificityofICUadmissionvaluesforEVLW,SAPSII,APACHEIIscore,andSOFAscorewithrespecttooutcomeaccordingtoROCin211patients.+TheAUCswere0.692forAPACHEIIscore,0.766forSAPSII,0.756forSOFAscore,and0.639forEVLW,respectively.+ThecomparisonbetweenAUCsforEVLWwithSOFAscore(p=0.012)andSAPSII(p=0.008)showedastatisticallysignificantdifference.评价危重病患者病死率评价危重病患者病死率+Sakka等对373例危重病患者回顾性研究发现高EVLW患者的病死率病死率显著高于低EVLW患者还发现EVLW与简明急性生理评分(SAPS)和急性生理和慢性健康评分（APACHE)一样，是评价危重病患者病死率的独立而可靠的因素独立而可靠的因素。容量管理容量管理+基本目基本目标维维持有效血容量持有效血容量持有效血容量持有效血容量 合适的心合适的心合适的心合适的心脏脏前前前前负负荷荷荷荷预预防和治防和治防和治防和治疗疗肺水肺水肺水肺水肿肿 容量监测现状容量监测现状+临床表床表现：BP,HR,尿量尿量,BUN/Cr 等等+压力力监测：飘浮浮导管管（CVP/PAWP）+容量容量监测：TEE,CT,MRI，核素核素扫描描 压力反映容量及肺水肿的局限性压力反映容量及肺水肿的局限性+心心脏的的顺应性性+瓣膜功能瓣膜功能+肺毛肺毛细血管通透性血管通透性+机械通气机械通气对循循环的影响的影响CVPCVP/PAWPPAWP+CVP和和PAWP与心与心脏容量状况之容量状况之间相关性的相关性的可靠程度欠佳。可靠程度欠佳。+心肌心肌顺应性降低的情况下，性降低的情况下，较少的容量增少的容量增加会引起加会引起CVP和和PAWP明明显增高，而增高，而ITBV 不不受心肌受心肌顺应性影响。性影响。+因此，因此，ITBV比比CVP和和PAWP更能反映心更能反映心脏容容量量负荷。荷。容量指标容量指标+胸腔内血管容量胸腔内血管容量（ITBV）+血管外肺水血管外肺水(EVLW)+全心舒全心舒张末期容末期容积（GEDV）+搏出量搏出量变异率异率（SVV）EVLWEVLW与与CVP/PAWPCVP/PAWP+Mitchell等等将将101101例例放放置置肺肺动脉脉漂漂浮浮导管管的的肺肺水水肿患者随机分成两患者随机分成两组+分分别通通过PAWP和EVLW进行行液液体体管管理理，PAWP组将将上上限限定定为18 mmHg，EVLW组将将上上限限定定为7 mlKg，超超过上上限限值就就进行行限限液液并并使使用用利利尿尿剂。+结果果，EVLW组机机械械通通气气时间和和住住院院时间较PAWP组明明显缩短短+提提示示,根根据据EVLW进行行肺肺水水肿的的液液体体管管理理可可能能比比CVP和和PAWP更更为可靠可靠。胸腔内血管容量胸腔内血管容量（ITBVITBV）+The accuracy of intrathoracic blood volume(ITBV)as a preload index,instead of central venous pressure and wedge pressure,has been demonstrated Lichtwark-AshoffM,et al.:Intensive Care Med1992,18:142-147.Lichtwark-AshoffM,et al.:J Crit Care1996,11:180-188 JoachimBoldt:Critical Care 2002,6:52-59FLUID OVERLOAD FLUID OVERLOAD 透析与液体过负透析与液体过负荷荷+Toassessthedryweightofchronichemodialysis(HD)patients+ThePiCCOsystem+In28ofthe42patients(67%),elevatedvaluesofELWIwerefound,indicatinginterstitialvolumeoverload.无液体无液体过负荷的荷的临床表床表现并并非意味着已达到理想的非意味着已达到理想的dry weight+ThereweresignificantcorrelationsbetweenELWIandcardiacfunctionindex(p=0.003),globalejectionfraction(p=0.012),ITBI(p=0.004),andGEDI(p=0.004)+NosignificantrelationsamongELWIandmeanarterialpressure(MAP),BNP,aldosterone,andreninwerefound.+Inconclusion,theuseofELWIissafeinchronicHDpatientsandidentifiesfluid-overloadedpatients,whoshownoobvioussignsofhypervolemia.ThedeterminationofELWIisanexcellentmethodtoquantifytheexactvolumeinchronicHDpatients.+ChristianKUHN,etal.Extravascularlungwaterindex:Anewmethodtodeterminedryweightinchronichemodialysispatients.Hemodialysis International2006;10:6872监测监测EVLWEVLW+A reduction in ICU stay,hospital stay and even mortality降降低低住住ICU时间、住院、住院时间甚至死亡率甚至死亡率SivakED,WiedemannHP:Clinical measurement of extravascular lung water.Critical Care Clin North Am 1986,2:511-526.MitchellJP,SchullerD,CalandrinoFS,SchusterDP:Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization.Am Rev Respir Dis 1992,145:990-998.EisenbergPR,HansbroughJR,AndersonD,SchusterDP:A prospective study on lung water measurement during patient management in an intensive care unit.Am Rev Respir Dis 1987,136:662-668.小结小结+EVLWcanberapidlyandsafelymeasuredatthebedside,althoughfemoralarterialcannulationisbelievedtobedangerousinpatientsreceivinghighdosesofvasopressors床旁、安全、快速床旁、安全、快速+EVLW和和ITBV可可为临床直接提供危重病患者血床直接提供危重病患者血液液动力学两个最重要的信息：力学两个最重要的信息：肺水肺水肿和心和心脏容量容量负荷荷+根据根据EVLW和和ITBV来指来指导危重病患者血液危重病患者血液动力力学管理比学管理比传统的的PAWP和和CVP更更为可靠和有效。可靠和有效。谢谢 谢谢