心力衰竭专业知识讲座新版.pptx

心心 力力 衰衰 竭竭*心力衰竭专业知识讲座新版1/61一、概述一、概述二、慢性心力衰竭二、慢性心力衰竭三、急性心力衰竭三、急性心力衰竭心力衰竭专业知识讲座新版2/61一、概述一、概述定义：收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心功效不全心功效不全心力衰竭专业知识讲座新版3/61 各种原因引发，绝大多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现一个临床综合征，-收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭心力衰竭专业知识讲座新版4/61 极少数情况下心排血量正常，但因为异常增高左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而造成肺循环淤血。见于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期-舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭专业知识讲座新版5/61充血性心力衰竭充血性心力衰竭 因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环淤血，故又称为充血性心力衰竭。心力衰竭专业知识讲座新版6/61 含含义义更更广广，心心力力衰衰竭竭是是指指伴伴有有临临床床症症状状心心功功效效不不全全，有有心心功功效效不不全全不不一一定定有有心力衰竭。心力衰竭。当当前前临临床床上上“心心功功效效不不全全”一一词词惯惯用用以以表表明明经经器器械械检检验验（超超声声心心动动图图等等）提提醒醒心心脏脏收收缩缩或或舒舒张张功功效效已已不不正正常常，但但还还未未出出现现临临床症状状态。床症状状态。心功效不全心功效不全心力衰竭专业知识讲座新版7/61二、慢性心力衰竭二、慢性心力衰竭心力衰竭专业知识讲座新版8/61【基本病因基本病因】原发性心肌损害+心脏负荷过重1、原发性心肌损害 1）缺血性心肌损害冠心病心肌缺冠心病心肌缺 血和（或）心肌梗塞最常见原因血和（或）心肌梗塞最常见原因 2）心肌炎和心肌病 3）心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见糖尿病常见心力衰竭专业知识讲座新版9/612、心脏负荷过重1）后负荷过重：高血压、主动脉狭窄、高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等肺动脉高压、肺动脉狭窄等2）前负荷过重：瓣膜关闭不全、房缺、瓣膜关闭不全、房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血心力衰竭专业知识讲座新版10/61最常见病因：最常见病因：冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、肺源性心脏病肺源性心脏病易被忽略病因：易被忽略病因：甲亢、贫血甲亢、贫血心力衰竭专业知识讲座新版11/61【诱诱 因因】1.1.感染（感染（肺部感染最常见肺部感染最常见）2.2.心律失常（心律失常（房颤最常见房颤最常见）3.3.血容量增加（血容量增加（静脉输液、摄盐过多静脉输液、摄盐过多）4.4.过分劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩过分劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩5.5.治疗不妥（治疗不妥（洋地黄、洋地黄、-阻滞剂、利尿阻滞剂、利尿）6.6.原有心脏病加重或又并发其它疾病（原有心脏病加重或又并发其它疾病（MIMI甲亢、贫血）甲亢、贫血）心力衰竭专业知识讲座新版12/61（一）血流动力血异常肺循环体循环右心室左心室1.Frank-starting机制:前负荷增加,心室舒张末期容积增加,心排血量及做功量增加.左室18mmHg,肺淤血.右室中心静脉压12mmHg，体循环淤血。2.后负荷增加,心肌肥厚.【病理生理及发病机制病理生理及发病机制】心力衰竭专业知识讲座新版13/61（二）神经内分泌激活1.交感神经系统激活-去甲肾水平增加-早期有益：B受体兴奋-心收缩力增加 内脏血管收缩-血流重新分配 钠水增多有利于脏器灌注连续有害：心率快耗氧量增加 前后负荷增加 冠脉灌注下降 钠水增多循环充血 心肌直接损伤作用心力衰竭专业知识讲座新版14/612.RAS激活3.醛固酮增加4.血管加压素增加（抗利尿激素）5.心纳素增加，有很强利尿作用，但无法抵消RAS作用。6.缓激肽增加-产生内皮依赖性释放 因子即NO，有强扩血管作用。心力衰竭专业知识讲座新版15/61心力衰竭心排量肾血量肾素-血管担心素醛固酮钠抗利尿激素水储留钠水水肿肝淤血静脉压肝血流白蛋白醛固酮灭活心力衰竭专业知识讲座新版16/61（三）心肌损害和心室重构心肌损害，心脏负荷过重，造成心室肥大、扩张。在心脏扩大、肥厚过程中心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等对应改变，也就是心室重构。肥厚心肌收缩速度下降，收缩时间增加松弛能力下降，但排空能力正常。有一定代偿作用。肥厚心肌饥饿心肌缺血，细胞变形，纤维化。存活细胞负荷过重心肌细胞深入肥厚伴纤维化，恶性循环。心力衰竭专业知识讲座新版17/61【临床表现临床表现】可分左心、右心和全心衰竭。可分左心、右心和全心衰竭。左心衰最常见，右心衰多继发于左心衰左心衰最常见，右心衰多继发于左心衰心力衰竭专业知识讲座新版18/611.1.肺淤血症状肺淤血症状（1）劳力性呼吸困难。早期，休息可 缓解。（2）端坐呼吸。为了减轻症状。（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿。左 心 衰心力衰竭专业知识讲座新版19/61咳嗽、咳痰-夜间发生，多为白色 泡沫样痰，因为肺泡和支气管粘膜 淤血所致。咯血-因为慢性淤血，肺静脉压增加，造成肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张血管破裂所致。2.2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血心力衰竭专业知识讲座新版20/61脑供血不足头昏、眼花、乏力。心供血不足心动过速、血压下降。肾供血不足尿少。皮肤供血不足苍白。骨骼供血不足乏力。3.3.心排血量下降症状心排血量下降症状心力衰竭专业知识讲座新版21/611）肺部湿罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引发。2）心脏体征：4.4.体征体征 左心室肥大、心尖搏动左下移位、瓣膜杂音舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进心力衰竭专业知识讲座新版22/611、消化道症状症状：食欲不振、恶心、呕吐2、劳累性呼吸困难：右 心 衰心力衰竭专业知识讲座新版23/613、体征1）颈静脉怒张。2）肝脏增大。3）肝颈静脉回流征阳性。4）水肿。身体下垂部位；对称性、压陷性身体下垂部位；对称性、压陷性5）胸水、腹水、心包积液。6）基础心脏病体征。心力衰竭专业知识讲座新版24/61全心衰左心衰+右心衰症状及体征。右 心 衰肺淤血症状不显著心力衰竭专业知识讲座新版25/61心功效分级心功效分级I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级:体力活动轻微受限制，休息时无症状。III级:体力活动显著受限制，轻微活动有 症状，休息时无症状。IV级:休息时有症状，不能从事任何体力 活动。心力衰竭专业知识讲座新版26/61【试验室及其它检验试验室及其它检验】1、X线：观察以下 心影形态，判断病因（梨、靴、杯形）,有没有胸水,肺门糊蝶状,Kerley B线肺间质水肿，肺小叶变粗。2、心电:诊疗意义不大3、心彩：观察以下心腔大小、心功效测EF、室壁搏动情况心力衰竭专业知识讲座新版27/614、放射性核素检验 给心脏内注射放射性核素心腔内显影，经过收缩末期于舒张末期心室影像计算EF。经过统计放射活性-时间曲线计算左室最大充盈率，以反应心室舒张功效。5、心-肺吸氧运动试验最大氧耗量（ml/minKg），20心功效低下。无氧阈值（ml/minKg），18mmHg肺淤血 25mmHg严重肺淤血 30mmHg肺水肿心力衰竭专业知识讲座新版29/61强心强心+利尿利尿+扩血管扩血管【治治 疗疗】治疗标准：病因治疗、纠正心衰，以到达目标。提升运动耐力、改进生活质量、预防心肌损害深入加重，降低死亡率。心力衰竭专业知识讲座新版30/61一、病因治疗一、病因治疗二、减轻心脏负荷二、减轻心脏负荷三、增加心排血量三、增加心排血量四、抗肾素四、抗肾素-血管担心素类药品血管担心素类药品五、五、受体阻制剂药品受体阻制剂药品心力衰竭专业知识讲座新版31/61一、病因治疗一、病因治疗（一）基本病因治疗 瓣膜病手术 冠心病介入及手术 先心病介入及手术（二）消除诱因 感染、甲亢、贫血、心律失常等心力衰竭专业知识讲座新版32/61二、减轻心脏负担二、减轻心脏负担1、休息2、限制钠盐摄入3、利尿剂应用4、血管扩张剂使用心力衰竭专业知识讲座新版33/611、休息：不强调完全卧床。原因：预防 静脉血栓形成 肺栓塞 体位性低血压等。2、控制钠盐摄入。心力衰竭专业知识讲座新版34/613、利尿药品：1 1）保钾保钾：安体舒通、氨苯蝶啶（低效）：安体舒通、氨苯蝶啶（低效）高钾血症：肌张力下降、心律失常高钾血症：肌张力下降、心律失常2 2）排钾：速尿（高效）排钾：速尿（高效）、双克（中度）、双克（中度）急性肺水肿：速尿为首选急性肺水肿：速尿为首选低钾血症：全身无力、腱反射迟钝、低钾血症：全身无力、腱反射迟钝、腹胀、呕吐、心律失常、腹胀、呕吐、心律失常、心力衰竭专业知识讲座新版35/61应用利尿剂标准：联合应用，排钾联合应用，排钾+保钾。保钾。注意肾功效。注意肾功效。注意电解质及血糖和血脂。注意电解质及血糖和血脂。心力衰竭专业知识讲座新版36/61小静脉扩张剂：消心痛、硝酸甘油小动脉扩张剂：ACEI、哌唑嗪、硝酸盐制剂4、血管扩张剂应用、血管扩张剂应用心力衰竭专业知识讲座新版37/61（1）硝酸甘油，口服/静点。副作用：头痛。禁忌症：青光眼。（2）硝普钠，静点 副作用：低血压。血压监测。注意：避光应用，6小时更换，长久应用造成氢化物中毒。心力衰竭专业知识讲座新版38/61三、增加心排血量三、增加心排血量关键1、洋地黄类药品（1）机制：-心肌收缩力增强。-抑制心脏传导系统，对房室交 界区抑制最为显著。-兴奋迷走神经，洋地黄独特 优点。心力衰竭专业知识讲座新版39/61（2）制剂选择：-地戈辛：口服2-3小时达高峰，4-8小时最大效应。半衰期1.6天，7天后达血药浓度。-西地兰 静注，10分起效，1-2小时达高峰。24小时总量0.8-1.2mg。-毒毛K 5分起效，0.5-1小时达高峰。24小时总量0.5-0.75mg。心力衰竭专业知识讲座新版40/61肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺磷酸二酯酶：氨力农磷酸二酯酶：氨力农2、非洋地黄类正性肌力药品心力衰竭专业知识讲座新版41/611）血管担心素转换酶抑制剂：）血管担心素转换酶抑制剂：开搏通、洛汀新开搏通、洛汀新 2）抗醛固酮制剂：）抗醛固酮制剂：安体舒通安体舒通四、抗肾素四、抗肾素-血管担心素类药品血管担心素类药品心力衰竭专业知识讲座新版42/61五、五、受体阻制剂药品受体阻制剂药品 以往观点认为，受体阻滞剂治疗心衰是禁忌。近年来因为对心衰观念已从传统血液动力学模式转移到了神经内分泌模式，所以应用受体阻滞剂成为新热点。心力衰竭专业知识讲座新版43/61 心衰时，交感神经兴奋（去甲肾水平增加）早期有益：1.内脏血管收缩,血流重新分配。2.B受体兴奋,心缩力增加。3.肾血管收缩钠水增加，有利于主要脏器灌注.。心力衰竭专业知识讲座新版44/61连续交感神经兴奋有害：1.心肌耗氧量增加.2.心脏前后负荷增加.3.冠脉灌注下降.4.钠水储溜造成循环系统充血.5.心肌直接损伤作用.Commual等报道,成年鼠心肌细胞体外暴露于去甲肾24小时,可使存活心肌数降低35%.Rector等研究提出,肾素600ng/ml,死亡率显著增加(心血管进展,7:209)心力衰竭专业知识讲座新版45/61所以应用受体阻滞剂：1.抑制CHF代偿期交感神经过分兴奋，阻断儿茶酚胺对心肌毒性作用。2.抑制RAS系统，减轻心脏前后负荷。3.减慢心率，降低心肌耗氧量。4.使CHF时下调心肌细胞受体上调，改进其对儿茶酚胺敏感性，到达治疗目标。心力衰竭专业知识讲座新版46/61【惯用护理诊疗惯用护理诊疗】气体交换受损气体交换受损体液过多体液过多活动无耐力活动无耐力潜在并发症潜在并发症心力衰竭专业知识讲座新版47/61【护理办法护理办法】（一）体液过多（一）体液过多1、休息：、休息：2、饮食护理、饮食护理3、药品护理、药品护理4、皮肤护理、皮肤护理5、病情观察、病情观察提升下肢提升下肢身心休息身心休息1 1、低盐低盐、2 2、高蛋白、高维生素、高蛋白、高维生素心力衰竭专业知识讲座新版48/61利尿剂不良反应利尿剂不良反应高钾高钾妇女多毛症妇女多毛症男子乳腺发育男子乳腺发育困倦、精神混乱困倦、精神混乱低钾低钾高尿酸血症高尿酸血症血糖增高血糖增高偶有过敏偶有过敏低钾低钾高尿酸血症高尿酸血症耳毒性耳毒性消化道症状消化道症状高（速尿）高（速尿）中（双克）中（双克）低（安体舒通）低（安体舒通）心力衰竭专业知识讲座新版49/61（一）体液过多（一）体液过多1、休息：、休息：2、饮食护理、饮食护理3、药品护理、药品护理4、皮肤护理、皮肤护理5、病情观察、病情观察出入量、水肿、体重出入量、水肿、体重翻身、按摩、清洁翻身、按摩、清洁心力衰竭专业知识讲座新版50/611、休息、休息2、氧疗护理、氧疗护理3、药品护理、药品护理4、病情观察、病情观察5、心理护理、心理护理空气清新空气清新半卧位、端坐位半卧位、端坐位非严重缺氧患者采非严重缺氧患者采取低流量鼻导管吸取低流量鼻导管吸氧，即氧，即 2-4L2-4Lminmin，浓度，浓度 30304040观察药品毒副反应严格观察药品毒副反应严格控制滴速控制滴速缺氧症状缺氧症状检验：血气分析检验：血气分析支持支持（二）气体交换受损（二）气体交换受损心力衰竭专业知识讲座新版51/61（三）潜在并发症：洋地黄中毒（三）潜在并发症：洋地黄中毒1 1、按时、按量服药、按时、按量服药;监测心率、心律监测心率、心律2 2、监测不良反应、血药浓度、心电图、监测不良反应、血药浓度、心电图 消：消：心：室早，房早，房颤，房室传导阻滞心：室早，房早，房颤，房室传导阻滞 神：神：心力衰竭专业知识讲座新版52/613 3、中毒后抢救：首先停药、中毒后抢救：首先停药 （1 1）补钾）补钾 （2 2）室早）室早-苯妥英钠苯妥英钠 （3 3）室颤）室颤-利多卡因利多卡因 （4 4）慢速心律失常）慢速心律失常-阿托品阿托品心力衰竭专业知识讲座新版53/61健健 康康 教教 育育1 1、活动与休息、活动与休息2 2、饮食、饮食3 3、药品指导、药品指导4 4、定时随访、定时随访心力衰竭专业知识讲座新版54/61三、急性心力衰竭三、急性心力衰竭心力衰竭专业知识讲座新版55/61概概 述述 因为急性心脏病变引发心排血量显著、因为急性心脏病变引发心排血量显著、急剧地降低，造成组织器官灌注不足和急急剧地降低，造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。性淤血综合征。以急性左心衰为最常见以急性左心衰为最常见心力衰竭专业知识讲座新版56/611 1、急性弥漫性心肌损害：、急性弥漫性心肌损害：广泛性心肌梗死广泛性心肌梗死2 2、急性机械性梗阻：、急性机械性梗阻：严重瓣膜狭窄严重瓣膜狭窄3 3、急性心脏容量负荷加重：、急性心脏容量负荷加重：输液过多过快输液过多过快4 4、急性心室舒张受限制：、急性心室舒张受限制：急性大量心包积液急性大量心包积液5 5、严重心律失常：、严重心律失常：室颤室颤【病病 因因】心力衰竭专业知识讲座新版57/61急急 性性 肺肺 水水 肿肿1 1、突然气急、突然气急2 2、呼吸、呼吸30-4030-40次次/分分3 3、咳嗽、咯白色泡沫性痰、咳嗽、咯白色泡沫性痰4 4、面色灰白、紫绀、大汗、面色灰白、紫绀、大汗5 5、双肺水泡音和哮鸣音、双肺水泡音和哮鸣音6 6、心尖部奔马律、心尖部奔马律【临临 床床 表表 现现】心力衰竭专业知识讲座新版58/61坐位，双腿下垂坐位，双腿下垂1、体位：、体位：2、给氧、给氧3、给药、给药4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅5、病情监测、病情监测6、四肢轮番结扎、四肢轮番结扎对上述治疗无效，尤其对大量快速输液或输血所致对上述治疗无效，尤其对大量快速输液或输血所致肺水肿可静脉穿刺放血肺水肿可静脉穿刺放血300-500ml300-500ml【急性肺水肿处理急性肺水肿处理】心力衰竭专业知识讲座新版59/611 1）镇静（吗啡）镇静（吗啡）2 2）利尿（速尿）利尿（速尿）3 3）扩血管（硝普钠、硝酸甘油）扩血管（硝普钠、硝酸甘油）4 4）强心（洋地黄）强心（洋地黄）5 5）解痉（氨茶碱）解痉（氨茶碱）3、给、给 药药心力衰竭专业知识讲座新版60/61再再 见见心力衰竭专业知识讲座新版61/61