新生儿黄疸的诊断与鉴别诊断.ppt

新新生生儿儿黄黄疸疸的的诊诊断断及及治治疗疗 黄黄疸疸是是新新生生儿儿时时期期最最常常见见的的症症状状，也也是是多多种种疾疾病病的的临临床表现之一床表现之一;当当血血中中胆胆红红素素明明显显增增高高时时，未未结结合合胆胆红红素素进进入入脑脑内内即即有有可能发生胆红素脑病，因此尽快降低血中胆红素尤为重要。可能发生胆红素脑病，因此尽快降低血中胆红素尤为重要。一一.胆红素的来源：胆红素的来源：血红蛋白，占血红蛋白，占80%80%；骨髓中红细胞前体；骨髓中红细胞前体；肝脏及其他组织中的血红素；肝脏及其他组织中的血红素；二二.胆红素的代谢：胆红素的代谢：未未结结合合胆胆红红素素与与血血清清白白蛋蛋白白结结合合，然然后后运运输输至至肝肝脏脏，解解离离白白蛋蛋白白，被被肝肝细细胞胞所所摄摄取取，然然后后与与载载体体蛋蛋白白（Y Y蛋蛋白白及及Z Z蛋蛋白白）结结合合运运输输至至微微粒粒体体，受受尿尿苷苷二二磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶(UDPGT)(UDPGT)的的作作用用，形形成成葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸胆胆红素（结合胆红素）。红素（结合胆红素）。结结合合胆胆红红素素随随胆胆汁汁排排泄泄入入肠肠腔腔，在在葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸苷苷酶酶（-GD-GD）的的作作用用下下解解除除醛醛酸酸基基，然然后后被被细细菌菌还还原原成成尿尿胆胆原原，大大部部分分经经氧氧化化后后变变成成尿尿胆胆素素从从大大便便排排出出，形形成成粪粪胆胆素素，另另一一部部分分尿尿胆胆原原在在肠肠腔腔内内被被吸吸收收入入肝肝，变变成成结结合合胆胆红红素素排排泄泄入入肠肠腔腔，形形成成胆胆红红素素的的“肠肝循环肠肝循环”。入肝的一部分经血液从尿中排泄。入肝的一部分经血液从尿中排泄。未结合胆红素白蛋白未结合胆红素白蛋白 肝肝y y、z z蛋白蛋白 微粒体葡萄糖醛酸转移酶微粒体葡萄糖醛酸转移酶 结合胆红素结合胆红素 胆道胆道 肠腔（在肠腔（在-GD-GD的作用下的作用下 ）解除醛酸基解除醛酸基 被细菌还原被细菌还原 尿胆原尿胆原 大便大便 肝脏肝脏 肾脏肾脏 肠道肠道 尿尿 肠肝循环肠肝循环 三、新生儿黄疸分类三、新生儿黄疸分类生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和（或）结合胆红素功能肝脏摄取和（或）结合胆红素功能 低下低下胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍胆红素生成过多（破坏多，寿命短）胆红素生成过多（破坏多，寿命短）联结的胆红素量少：白蛋白（早产儿）联结的胆红素量少：白蛋白（早产儿）肝功能不成熟，处理胆红素能力差肝功能不成熟，处理胆红素能力差肠肝循环（未结合胆红素产生和吸收）肠肝循环（未结合胆红素产生和吸收）饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿围产因素：高龄产妇、胎膜早破、早产儿、围产因素：高龄产妇、胎膜早破、早产儿、LBWLBW儿、能量摄入不足儿、能量摄入不足生理性黄疸生理性黄疸是新生儿正常发育过程中发生的一过性的胆红素血是新生儿正常发育过程中发生的一过性的胆红素血 症，也有人称之为生理性高未结合胆红素血症；症，也有人称之为生理性高未结合胆红素血症；约有约有85%85%的足月儿、绝大多数早产儿在新生儿期均会出的足月儿、绝大多数早产儿在新生儿期均会出现暂时性总胆红素增高，但大多数为生理性的。现暂时性总胆红素增高，但大多数为生理性的。生理性黄疸的特点生理性黄疸的特点一般情况良好一般情况良好出出现现时时间间：足足月月儿儿于于生生后后2-32-3天天出出现现、4-54-5天天达达高高峰峰，5-75-7天天消消退退；早早产产儿儿3-53-5天天出出现现、5-75-7天天达达高高峰峰，7-97-9天消退。天消退。黄疸程度：黄疸程度：血清胆红素血清胆红素 足月儿足月儿221umol/L (12.9mg/dl)221umol/L (12.9mg/dl)早产儿早产儿257umol/L (15mg/dl)257umol/L (15mg/dl)每日升高每日升高85umol/L(5mg/dl)85umol/L(5mg/dl)或每小时或每小时0.85umol/L(0.5mg/dl)0.85umol/L(0.5mg/dl)消退时间：消退时间：足月儿小于足月儿小于2 2周，早产儿可达周，早产儿可达3-43-4周周生理性黄疸始终是排除性诊断，胆红素水平受个体生理性黄疸始终是排除性诊断，胆红素水平受个体差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，迄今迄今尚不存在统一标准；尚不存在统一标准；临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于此值，临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于此值，也可发生胆红素脑病；也可发生胆红素脑病；因此，采取因此，采取日龄日龄或或小时龄小时龄胆红素值进行评估，已被胆红素值进行评估，已被多数学者所接受；多数学者所接受；高危因素高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。病理性黄疸病理性黄疸高未结合胆红素（间接胆红素）血症高结合胆红素（直接胆红素）血症混合性高结合胆红素血症分分 类类黄疸出现黄疸出现早早：生后：生后2424小时内出现小时内出现程度程度重重：血血清清胆胆红红素素值值已已达达到到相相应应日日龄龄及及相相应应危危险险因因素素下下的光疗干预标准；的光疗干预标准；或每日升高或每日升高85umol/L(5mg/dl)85umol/L(5mg/dl)或每小时升高或每小时升高0.85umol/L(0.5mg/dl)0.85umol/L(0.5mg/dl)持续时间持续时间长长：足月儿：足月儿22周，早产儿周，早产儿44周周结合胆红素结合胆红素34 umol/L (2mg/dl)34 umol/L (2mg/dl)黄疸黄疸退而复现退而复现其中具备任何一项即可诊断为病理性黄疸其中具备任何一项即可诊断为病理性黄疸新生儿病理性黄疸的病因较多，常为新生儿病理性黄疸的病因较多，常为多种病因同时存在多种病因同时存在病理性黄疸的特点病理性黄疸的特点病因病因常见疾病常见疾病胆红素胆红素 生成生成 过多过多红细胞增多症红细胞增多症母母-胎或胎胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟胎间输血、脐带结扎延迟血管外溶血血管外溶血较大的头颅血肿较大的头颅血肿、颅内出血、其他部位出血、颅内出血、其他部位出血同族免疫性溶血同族免疫性溶血新生儿母子血型不合溶血病（新生儿母子血型不合溶血病（ABO、RH系统）系统）红细胞先天缺陷红细胞先天缺陷血红蛋白病、红细胞膜异常、红细胞酶异常血红蛋白病、红细胞膜异常、红细胞酶异常感染感染败血症、肺炎、脐炎败血症、肺炎、脐炎肠肝循环增加肠肝循环增加先天性消化道畸形、饥饿和喂养延迟等先天性消化道畸形、饥饿和喂养延迟等肝脏摄取肝脏摄取和（或）和（或）结合胆红结合胆红素功能低素功能低下下缺氧缺氧新生儿窒息新生儿窒息先天性疾病先天性疾病Gilbert综合症、综合症、Crigler-Najjar综合症综合症药物药物水杨酸盐、维生素水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛、磺胺等、吲哚美辛、磺胺等其他其他先天性甲状腺功能低下、先天愚型先天性甲状腺功能低下、先天愚型胆汁排胆汁排泄障碍泄障碍感染感染新生儿肝炎综合症（乙肝病毒、新生儿肝炎综合症（乙肝病毒、CMV）先天代谢缺陷病先天代谢缺陷病1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受排泄胆红素障碍排泄胆红素障碍先天性非溶血性结合胆红素增高症先天性非溶血性结合胆红素增高症胆管阻塞胆管阻塞先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁粘稠先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁粘稠综合症综合症病理性黄疸常见疾病的诊断及鉴病理性黄疸常见疾病的诊断及鉴别诊断别诊断特特点点：黄黄疸疸出出现现早早、进进展展快快（生生后后2424小小时时内内出出现现黄黄疸疸并并迅迅速升高）速升高）化化验验检检查查：有有血血型型特特点点：母母亲亲O O型型,患患儿儿为为A A或或B B型型；母母亲亲RhRh阴阴性性（D D抗抗原原）.血血常常规规：红红细细胞胞及及血血红红蛋蛋白白减减低低及及网网织织红红细细胞胞增增多多；肝肝功功正正常常或或升升高高；未未结结合合胆胆红红素素升升高高；溶血试验溶血试验临临床床及及查查体体表表现现：黄黄疸疸、水水肿肿（低低蛋蛋白白）、贫贫血血、骨骨髓髓外外造血、肝脾肿大甚至心力衰竭造血、肝脾肿大甚至心力衰竭并发症：并发症：胆红素脑病（生后胆红素脑病（生后1 1周内）周内）1.新生儿溶血病溶血实验溶血实验改改良良CoombsCoombs试试验验：用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏，主要测定患儿红细胞上结合的血型抗体，为确诊试验为确诊试验。抗抗体体释释放放试试验验：通过加热使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中，将该释放液与同型成人红细胞混合发生凝结为阳性，为为确确诊诊试试验验。游游离离抗抗体体试试验验：测定患儿血清中来自母体的血型抗体，用于估计是否继续溶血和换血效果，但但不不是是确确诊试验诊试验。特特点点：黄疸出现与感染相一致，有感染表现：如发热或体温不升、吃奶减少、反应差、皮肤发花、咳嗽、口吐泡沫、脐窝分泌物、皮肤破溃等；化化验验：感染指标：血常规（白细胞增高或减低），CRP、PCT升高；大部分肝功正常，未结合胆红素增高，血培养，胸片，脐分泌物培养控制炎症后黄疸很快消失控制炎症后黄疸很快消失2.感染（新生儿败血症、肺炎、脐炎）特特点点：黄疸于3-8天出现，1-3周达高峰，6-12 周消退，停母乳3-5天，黄疸明显减轻或消退。机机理理：尚不明确：肠肝循环增加学说母乳成分：母乳中的葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠肝循环增加；肠道菌群；遗传因素。化验：化验：一般情况良好、肝功正常、未结合胆红素增高停母乳喂养停母乳喂养3535天，黄疸明显消退，可以确诊。天，黄疸明显消退，可以确诊。3.母乳性黄疸4.新生儿肝炎综合症病病因因：宫内、新生儿期感染：如嗜肝病毒（乙肝、丙肝）、TORCH（CMV）、EB病毒、细菌、梅毒等。表表现现：常起病缓慢而隐匿，表现为黄疸持续不退或加剧，或退而复现，伴有呕吐、厌食、体重增长缓慢，出生时可有正常颜色大便，以后逐渐转为浅黄色、灰白色或陶土色，尿色深黄，腹胀、肝脏、肿大、触诊光滑、边缘稍钝，脾脏增大不明显，若不及时治疗，可发展为肝硬化、腹水。辅辅助助检检查查：肝功异常、结合及未结合胆红素均增高，以结合胆红素升高为主；血清胆汁酸升高（胆汁淤积的敏感指标）；细菌培养（血、尿）；血清特异性抗原、抗体测定；怀疑胆道畸形可行彩超、CT等检查。新生儿肝炎最常见的病原体为巨细胞病毒感染，临新生儿肝炎最常见的病原体为巨细胞病毒感染，临床表现为黄疸、肝脏肿大、肝功异常，甚至出现胆床表现为黄疸、肝脏肿大、肝功异常，甚至出现胆汁淤积。分为先天性感染（神经系统、脉络膜视网汁淤积。分为先天性感染（神经系统、脉络膜视网膜、耳、肝脾、畸形）和获得性感染（肺、肝）。膜、耳、肝脾、畸形）和获得性感染（肺、肝）。病原体检测：病原体检测：1.病毒分离 2.CMV标志物检测:血、尿、组织或脱落细胞中检出巨细胞病毒包涵体。（DNA杂交技术，PCR体外扩增等。）3.抗体测定：血清中测出IgM抗体（生后2周内），或IgG滴度持续6个月以上。治疗治疗:更昔洛韦5mg/kg,每12小时一次，静滴，疗程6周。新生儿红细胞增多症：新生儿红细胞增多症：毛细血管血细胞比容Hct0.68可确诊；对症治疗：低血糖、光疗呼吸窘迫、补液、部分换血疗法。血管外溶血：血管外溶血：头颅血肿、颅内出血红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病5.胆红素生成过多疾病Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合症（葡萄糖醛酸转移酶缺乏）综合症（葡萄糖醛酸转移酶缺乏）GilbertGilbert综合症（肝细胞摄取功能障碍）综合症（肝细胞摄取功能障碍）Lucey-DriscollLucey-Driscoll综合症（孕激素抑制酶的活性）综合症（孕激素抑制酶的活性）先天性甲低先天性甲低 （肝脏清除胆红素需要甲状腺素）（肝脏清除胆红素需要甲状腺素）6.胆红素代谢障碍先天性遗传性疾病）表表现现：出出生生时时大大多多无无异异常常表表现现，生生理理性性黄黄疸疸并并不不一一定定很很重重，常常表表现现为为黄黄疸疸持持续续不不退退，并并日日渐渐加加深深，皮皮肤为暗绿色（呈阴黄），大便逐渐变淡变白。肤为暗绿色（呈阴黄），大便逐渐变淡变白。辅辅助助检检查查：肝肝功功早早期期正正常常、结结合合胆胆红红素素增增高高，晚晚期期肝肝功功异异常常，结结合合胆胆红红素素及及未未结结合合胆胆红红素素均均增增高高。核核素扫描素扫描(ECT)(ECT)：可以协助诊断。：可以协助诊断。治治疗疗：手手术术治治疗疗。凡凡淤淤胆胆超超过过12131213周周，胆胆汁汁性性肝肝硬硬化已很严重，治疗效果不佳，强调早期手术。化已很严重，治疗效果不佳，强调早期手术。7.先天性胆道闭锁和胆总管囊肿糖原累积病、半乳糖血症、果糖不耐受、酪氨酸血症等可有黄疸及肝细胞损害，但很少见。8.先天性代谢缺陷病肝肝功功正正常常、未未结结合合胆胆红红素素增增高高：新生儿溶血病、母乳性黄疸、感染、头颅血肿、胎粪排出延迟等；肝肝功功正正常常、结结合合胆胆红红素素增增高高：胆道闭锁、胆汁粘稠综合症；肝肝功功异异常常、结结合合胆胆红红素素及及未未结结合合胆胆红红素素均均增增高高：新生儿肝炎、胆道闭锁等；四、病理性黄疸的诊断思路四、病理性黄疸的诊断思路五、新生儿黄疸的治疗五、新生儿黄疸的治疗、高未结合胆红素血症治疗：、高未结合胆红素血症治疗：光光照照疗疗法法（phototherapyphototherapy）简简称称光光疗疗，是是降降低低血血清清未未结结合合胆红素简单而有效的方法。胆红素简单而有效的方法。原原理理：未结合胆红素在光的作用下转变为水溶性异构体，经胆汁和尿液排出，胆红素能吸收光线，以波长450460nm光线作用最强，蓝光波长425475nm，绿光波长510530nm，两者均有效。指征：指征：一般患儿血清胆红素205umol/L(12mg/dl)VLBW103umol/L(6mg/dl)ELBW85umol/L(5mg/dl)确诊为溶血病的患儿，一旦出现黄疸，即可光疗。禁忌症：禁忌症：肝功异常,血清结合胆红素68umol/L(4mg/dl)，光疗使皮肤成青铜色。副作用：副作用：发热：荧光灯的热能所致腹泻：大便稀薄、呈绿色，原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。皮疹：表现为斑点皮疹或淤点核黄素缺乏：光疗可分解体内核黄素低血钙：机理尚不明确。注意事项：注意事项：注意蓝光箱内温度、湿度，若患儿体温超过38，可暂停光疗。因丢失水分较多，注意补水。光疗时将患儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，将会阴及肛门用尿布遮盖，以免损伤外生殖器。其余皮肤均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。补充核黄素：口服5mg/次，日3次，停光疗后，每日一次，再口服3天。注意补充钙剂。药物治疗药物治疗白白蛋蛋白白：1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联接，减 少 胆 红 素 脑 病 的 发 生，也 可 输 血 浆 每 次1020ml/kg；碱碱性性液液：酸性环境不利于未结合胆红素与白蛋白联结；肝肝酶酶诱诱导导剂剂：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，也可加用尼可刹米每日 100mg/kg，共45日，可增加UDPGT的生成；静脉用免疫球蛋白：静脉用免疫球蛋白：用于新生儿溶血病（抗体释放试验、游离抗体试验阳性）。1g/kg，于68小时静脉输入，可阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。换血疗法换血疗法(exchange transfusion)(exchange transfusion)作用：作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。指征：指征：产 前 已 明 确 诊 断，出 生 时 脐 血 总 胆 红 素 68umol/L(4mg/dl)，Hb120g/L,伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者；生 后 12小 时 内 胆 红 素 每 小 时 上 升 12umol/L(0.7mg/dl)者；总胆红素已达342umol/L(20mg/dl)者；已有胆红素脑病的早期表现者，不论血清胆红素浓度高低；小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。血源选择：血源选择：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型；ABO系统与患儿同型的血液，ABO溶血病应选用AB型血浆和O型红细胞的混合血。换血量：换血量：一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）患血途径：患血途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行，最好选用动静脉同步换血。其他治疗其他治疗中中药药（茵茵栀栀黄黄口口服服液液）、肠肠道道益益生生菌菌（妈妈咪咪爱爱、宝宝乐乐安）、供氧、防止低血糖、保暖等。安）、供氧、防止低血糖、保暖等。