乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗ppt课件.pptx

术术前新前新前新前新辅辅助化助化助化助化疗疗术术前内分泌治前内分泌治前内分泌治前内分泌治疗疗术术前靶向治前靶向治前靶向治前靶向治疗疗手手手手术术术术后后后后辅辅助化助化助化助化疗疗术术后内分泌治后内分泌治后内分泌治后内分泌治疗疗术术后靶向治后靶向治后靶向治后靶向治疗疗1.1.新新辅助化助化疗的意的意义：能使能使肿瘤降期和降瘤降期和降级，提高手，提高手术R0切除率到切除率到79%能使能使肿瘤降期和降瘤降期和降级，提高保乳手，提高保乳手术成功率成功率能能检测化化疗药物在体内的敏感性物在体内的敏感性杀灭术野以外野以外亚临床病灶，床病灶，预防手防手术引起的播散引起的播散2.2.新新辅助化助化疗的的适适应症症：肿块较大（5cm）；腋腋窝淋巴淋巴结转移移；Her-2阳性；阳性；三阴性；有保乳意愿，但有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体瘤大小与乳房体积较大大难以保乳以保乳PS:1.如如肿物物3cm，可，可综合其他危合其他危险因素因素选择是否是否进行行药物治物治疗；2.大部分中国大部分中国专家家认同，以同，以仅有有HER-2阳性或三阴性乳腺癌阳性或三阴性乳腺癌术前新前新辅助助药物治物治疗的的标准准时，肿瘤瘤应大于大于2cm，或入，或入临床床试验。3.确定新辅助化疗方案的经典临床试验NSABP B-18 TAX 301NSABP B-274.NSABP B-18（蒽（蒽环类阿霉素阿霉素新新辅助化助化疗乳腺癌的乳腺癌的随机研随机研究究 ）19881988年年1010月月1717日至日至19931993年年4 4月月3030日。日。15231523例例I I期期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。乳腺癌患者。新新辅助化助化疗方案方案 AC =阿霉阿霉素素 60 mg/m2 ,D1、环磷磷酰胺胺 600 mg/m2 ,D15.NSABP B-18 方案方案ACACx 4x 4手手术手手术ACACx 4x 4I期期BCFisher B,et al.Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer.J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685.6.NSABP B-18 5年、年、9年随年随访结果果5年随年随访的的结果果新新辅助化助化疗组 cCR36%，cPR44%，pCR26%。（1）两）两组的的DFS和和OS没有没有显著性差著性差别。（2）cCR与与cPR和和cNR比比DFS 明明显提高，但提高，但OS提高不提高不显著。著。腋淋巴腋淋巴结阴性的比例（阴性的比例（87%）显著高于著高于术后化后化疗组。（3）pCR的患者中，的患者中，DFS和和OS与与pINV、cPR和和cNR相比都有相比都有显著的提高。著的提高。9年随年随访的的结果果（1）cCR与与cPR和和cNR的患者，其的患者，其总生存率、无疾病生存率生存率、无疾病生存率和无复和无复发生存率的差异都具有生存率的差异都具有统计学意学意义 （OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002）;（2）pCR的的预后最好，后最好，NR最差。最差。7.NSABP B-18 结论（1）临床床I期和期和期的乳腺癌患者，期的乳腺癌患者，术前化前化疗与与术后化后化疗同同样有效。有效。（2）术前化前化疗能增加保乳手能增加保乳手术的机会。的机会。（3）术前化前化疗达达pCR的患者能的患者能显著提高著提高DFS和和OS。（4）肿瘤瘤对术前化前化疗的反的反应可以用作可以用作预测患者患者预后的指后的指标。8.TAX 301方案方案（紫杉（紫杉类泰素帝泰素帝新新辅助化助化疗乳腺癌的随机研究乳腺癌的随机研究 ）19881988年年1010月月1717日至日至19931993年年4 4月月3030日。日。162162例例局部晚期局部晚期（T3，T4或或N2）乳腺癌患者乳腺癌患者 新新辅助化助化疗方案方案CVAP=环磷磷酰胺胺 1000 mg/m2、阿霉素、阿霉素 50 mg/m2、长春新碱春新碱 1.5 mg/m2、氢化可化可的松的松40mg5天天)TAT=多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m29.TAX TAX 301301方案方案TATTAT x 4x 4局部晚期的乳腺癌患者随随机机 化化TATTAT x 4 x 4 CVAP x 4x 4所有化所有化疗无效的患者，接受无效的患者，接受4个周期的个周期的TAT化化疗 CVAPx 4 有效有效无效无效N=N=102 N=N=145 200320032003年年年 第第第262626届圣安届圣安届圣安东东东尼奥乳腺癌大会尼奥乳腺癌大会尼奥乳腺癌大会 HutcheonHutcheonHutcheon et al et al et al10.TAX 301 65个月随个月随访结果果在接受在接受8周期化周期化疗患者中，患者中，结果果发现：TAT组与与CVAP组临床有效率分床有效率分别为94%、64%(p=0.001)，病理病理CR率分率分别为34、16%(P0.04)。中位随中位随访67月，月，TAT组与与CVAP组的生存率分的生存率分别为93%、78%(P0.04)，死亡病例数分死亡病例数分别为4例、例、12例。例。11.TAX 301-结论该研究第研究第1次次证明了加明了加TAT新新辅助助化化疗可可显著提高著提高病理病理CR率率。证明了加明了加TAT新新辅助助化化疗可可显著提高著提高5年生存年生存率率！12.NSABP B-27（蒽蒽环类紫杉紫杉类AC-TXT-新新辅助化助化疗乳腺癌的随机研究乳腺癌的随机研究 ）1995年年2000年，年，2411例例可手可手术的的乳腺癌患者乳腺癌患者纳入研究，研究入研究，研究将患者随机分将患者随机分为3组。u术前前AC 4 手手术(Group I)术前前AC 4 T 4 手手术(Group II),术前前AC 4 手手术 术后后T 4 (Group III).新新辅助化助化疗方案方案TXTTXT=多西紫杉醇多西紫杉醇 100mg/m2AC =阿霉素阿霉素 60 mg/m2、环磷磷酰胺胺 600 mg/m213.NSABP B-27 方案TXTx 4ACx 4手术Bear HD,Anderson S J Clin Oncol.2006 May 1;24(13):2019-27.Epub 2006 Apr 14.pCR Group I 12.8%;II 26.1%;III 14.3%各治各治疗组间OS（P=.53-.56）和）和DFS（P=.06）没有区）没有区别。Group II 较Group I 减少减少RFS。Group II/III较 Group I 显著著减少局部复减少局部复发，（P=.0014）pCR vs Non-pCR:显著改善著改善DFS和和OS,P=.0001。无无论那一个治那一个治疗组，pCR的的DFS都都显著著优于于Non-pCR,P.00000001淋巴淋巴结状状态可以可以预测DFS和和OS，且与治，且与治疗后是否后是否pCR无关。无关。NSABP B-27 68.5个月随个月随访结果果15.NSABP B-27 结论新新辅助化助化疗获得得pCR的患者，的患者，其其DFS（HR为0.45，P0.01）和）和OS（HR为0.33，P0.001）明明显延延长。新新辅助化助化疗方案的方案的选择应以以获得更高的得更高的pCRpCR为目目标！16.4.新新辅助化助化疗方案：方案：蒽蒽环类方案：方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC蒽蒽环类与紫杉与紫杉类药物物联合化合化疗方案方案:A(E)T、TAC蒽蒽环类与紫杉与紫杉类药物序物序贯方案：方案：ACT其他可能其他可能对乳腺癌有效的化乳腺癌有效的化疗方案方案HER-2阳性阳性患者化患者化疗时应考考虑联合合曲妥珠曲妥珠单抗抗17.蒽环类联合环磷酰胺序贯紫衫类多柔比星（A）60mg/m2 Q21d表柔比星（E）90mg/m2 Q21d环磷酰胺（C）600mg/m2 Q21d多西他赛（D）80-100mg/m2 Q21d紫杉醇（P）80mg/m2 Q7dAC-DEC-DAC-wPEC-wP18.蒽环类联合紫衫类（OR 序贯NP）多柔比星（A）60mg/m2 Q21d表柔比星（E）75mg/m2 Q21d环磷酰胺（C）500mg/m2 Q21d多西他赛（T）75mg/m2 Q21d长春瑞滨（N）25mg/m2 D1，8d Q21d 顺铂（P）75mg/m2 分D1-3d Q21d ATETTACAT-NPET-NP19.术前靶向治疗1、HER-2阳性患者可选用曲妥珠单抗治疗，无论是否可 以达到pCR，总疗程为1年。2、可联合紫衫类、蒽环类药物；优先选择紫衫类方案；如果曲妥珠单抗联合蒽环类药物，不超过4周期；3、双靶向治疗：Neosphere研究证实曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合多西他赛进一步提高了pCR率。20.赫赛汀辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间随机分随机分组后年后年Romond et al N Engl J Med 2005;353:1673-1684Romond et al N Engl J Med 2005;353:1673-168487%85%67%75%HR=0.48;p0.000110090807060500123452-year median follow-up AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP1679261Patients(%)18%21.22.术前内分泌治疗1、适应症：存在化疗禁忌症的高龄、激素受体阳性患者（如ER50%阳性）；2、绝经后患者推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）3、绝经前患者不推荐术前内分泌治疗23.哪些病人需要行哪些病人需要行术后后辅助治助治疗？l腋腋窝淋巴淋巴结阳性阳性l三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌lHER-2阳性乳腺癌（阳性乳腺癌（T1b以上）以上）l肿瘤大小瘤大小3cml组织学分学分级为3级。注：以上指注：以上指标并非并非辅助化助化疗的的绝对适适应症，症，辅助化助化疗应综合考合考虑肿瘤的瘤的临床病床病理学特征、患者理学特征、患者胜利条件及基利条件及基础疾病、患者意愿及、化疾病、患者意愿及、化疗可能可能获益及不良反益及不良反应等等辅助化助化疗的相的相对禁忌症：禁忌症：妊娠期患者，妊娠期患者，应慎重；慎重；年老体弱且伴有年老体弱且伴有严重内重内脏器器质性病性病变患者；患者；HER2阳性早期乳腺癌阳性早期乳腺癌辅助治助治疗进展展CMF蒽环类紫杉类靶向治疗CALGB研究1 10年DFS：35%NSABP B15研究2 10年DFS：43%BCIRG 001研究3 10年DFS：62%HERA研究4 8年DFS：76%1 Weiss,R.B.,et al.(2003).J Clin Oncol 21(9):1825-1835.2 Fisher,B.,et al.(1990).J Clin Oncol 8(9):1483-1496.3 Mackey,J.R.,et al.(2013).Lancet Oncol 14(1):72-80.4 Goldhirsch A,et al.ESMO 2012:LBA6;SABCS 2012:S5-2无病生存无病生存1970s 1980s1990s 2000s25.紫杉类辅助化疗降低乳腺癌死亡率EBCTCG荟萃分析 2005-0610051005100510500403020死亡率死亡率 (%/(%/年年:无复无复发妇女的女的总死亡率死亡率)和和logrank分析分析蒽蒽环类31.0%紫杉紫杉类25.9%+SE10年年获益益 5.1%(SE 1.6)Lorank 2p 0.0000115.312.8年10年年获益益 4.3%(SE 1.0)Lorank 2p 0.0000310年年获益益4.3%(SE 1.0)Lorank 2p 蒽蒽环类 CMF 无化无化疗Peto R代表早期乳腺癌代表早期乳腺癌试验协作作组(EBCTCG)于于2007年年12月月13日日在在SABCS上上发言言26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.曲妥珠与化曲妥珠与化疗（NCCTG N9831）：序：序贯 vs.联合合多中心、随机 III期研究主要终点：DFSA多柔比星C环磷酰胺T紫杉醇H 曲妥珠单抗浸润性乳腺癌HER2阳性I-III期N=3505术后随机1年1年Perez EA,et al.J Clin Oncol 2011;29:4491-4497.38.曲妥珠曲妥珠单抗与化抗与化疗(NCCTG N9831):序序贯 vs.联合合10080604020010325476010325476OS(%)DFS(%)10080604020时间(年)时间(年)ACTHH(n=949)5年 84.5%ACTH(n=954)5年 80.1%ACTHH(n=949)5年 91.9%ACTH(n=954)5年 89.7%DFSHR=0.7795%CI:0.53-1.11P=0.022OSHR=0.7895%CI:0.58-1.05P=0.102曲妥珠单抗序贯比联合化疗可降低复发风险达23%(P=0.022)*曲妥珠单抗序贯比联合化疗未能显著降低死亡风险(P=0.102)39.HER-2阳性乳腺癌曲妥珠阳性乳腺癌曲妥珠单抗抗辅助治助治疗关于关于肿瘤大小的适瘤大小的适应症症1.T1c以上以上应该接受；接受；2.T1b可推荐；可推荐；3.T1a可可综合考合考虑（高危因素：激素受体阴性、（高危因素：激素受体阴性、分分级差、差、Ki-69高等）高等）辅助化助化疗结束，未出束，未出现复复发转移的患者，可考移的患者，可考虑继续使用曲妥珠使用曲妥珠单抗，抗，标准用准用药时间为1年。年。40.41.42.43.44.45.46.47.48.