苯丙酮尿症的诊断、鉴别诊断和治疗Phenylketonuria-PPT课件.ppt

概念概念血血浆浆苯苯丙丙氨氨酸酸(Phe)浓浓度度高高于于120 mol/L(2mg/dl)统统称称为为HPA，最最常常见见的的疾疾病病有有苯苯丙丙酮酮尿尿症症，较较少少见见的的有有四四氢氢生生物物蝶蝶呤呤缺缺乏症乏症PKU发发病率病率：我国：我国为为1/11 000遗传遗传病病：常染色体：常染色体隐隐性性遗传遗传性疾病性疾病病因病因：苯丙氨酸：苯丙氨酸羟羟化化酶酶缺陷缺陷危害危害：严严重的智能重的智能发发育障碍育障碍可治疾病可治疾病：早：早诊诊断，早治断，早治疗疗1.我国我国PKUPKU新生儿新生儿筛查年份年份 筛查筛查数数 病人病人 发病率病率19961996 224848 224848 17 17 1:13226 1:1322619971997 445824 445824 35 35 1:12738 1:1273819981998 578489 578489 54 54 1:10713 1:1071319991999 864796 864796 97 97 1:8915 1:891520002000 11129801112980 94 94 1:118401:11840200120012001 2001 15207501520750 142142 1:107101:107102.苯丙苯丙酮酮尿症的尿症的历历史史(1)19341934年年挪挪威威医医师师FollingFolling用用FeClFeCl3 3检检查查智智力力障障碍碍小小儿儿,发发现现尿尿液液呈呈绿绿色色反反应应，并并分分离离出苯丙出苯丙酮酮酸酸19381938年年FollingFolling发发现现这这类类病病人人血血苯苯丙丙氨氨酸酸浓浓度升高度升高1947年年Jervis发发现现正正常常人人肝肝脏脏组组织织的的上上清清液液能能将将苯苯丙丙氨氨酸酸转转变变为为酪酪氨氨酸酸，PKU病病人肝人肝组织组织不能不能3.苯丙苯丙酮酮尿症的尿症的历历史史(2)1953年年德德国国医医师师Bickel首首先先报报道道用用低低Phe奶方治奶方治疗疗PKU获获得成功得成功19631963年年美美国国GuthrieGuthrie医医师师首首创创细细菌菌抑抑制制法法进进行新生儿行新生儿筛查筛查19761976年年LeemingLeeming发发现现第第一一例例生生物物蝶蝶呤呤合合成成酶酶PTPSPTPS缺乏缺乏1983年年美美国国Woo克克隆隆了了PKU的的致致病病基基因因苯苯丙丙氨氨酸酸羟羟化化酶酶，为为基基因因诊诊断断和和产产前前诊诊断开辟了道路。断开辟了道路。4.苯丙氨酸代苯丙氨酸代谢谢途径途径苯丙氨酸苯丙氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸羟羟化化酶酶 酪氨酸酪氨酸 BH4BH4 对羟对羟苯丙苯丙酮酮酸酸 多巴多巴 甲状腺素甲状腺素苯丙苯丙酮酮酸酸 苯乙酸苯乙酸 黑色素黑色素 多巴胺多巴胺 苯乳酸苯乳酸 对羟对羟苯乙酸苯乙酸 正正羟羟苯乙酸苯乙酸 对羟对羟苯乳酸苯乳酸 去甲去甲肾肾上腺素上腺素 尿黑酸尿黑酸 肾肾上腺素上腺素5.遗传遗传方式方式常染色体常染色体隐隐性性遗传遗传病病苯丙氨酸苯丙氨酸羟羟化化酶酶基因位于第基因位于第12 号染色体号染色体长长臂臂2区区2-4 带带患儿的父母是疾病的携患儿的父母是疾病的携带带者者子代子代发发病的概率病的概率256.临临床分床分类类经经典型典型PKUPKU中度高苯丙氨酸血症中度高苯丙氨酸血症(血血Phe3601200umol/L)Phe3601200umol/L)轻轻度高苯丙氨酸血症度高苯丙氨酸血症(血血Phe120360umol/L)Phe120360umol/L)四四氢氢生物蝶呤生物蝶呤(BH4)缺乏缺乏症症7.典型的典型的PKU的的临临床特点床特点毛毛发发、皮肤、皮肤颜颜色浅淡色浅淡尿、汗等分泌物有鼠臭味尿、汗等分泌物有鼠臭味智能智能发发育落后育落后伴有点伴有点头样头样或或婴婴儿儿痉挛样痉挛样抽抽痉痉8.临临床床类类型型经经典型典型PKUPKU苯丙氨酸苯丙氨酸羟羟化化酶酶活性活性为为正常人活正常人活 性的性的0-4%0-4%具有具有经经典型典型PKUPKU的的临临床表床表现现尿尿FeClFeCl3 3、DNPHDNPH试验强阳性阳性血血PhePhe浓度度1200umol/l(20mg/dl)1200umol/l(20mg/dl)9.四四氢氢生物蝶呤生物蝶呤(BH4)缺乏缺乏四四氢氢生物蝶呤（生物蝶呤（BH4BH4）是苯丙氨酸、酪）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸氨酸、色氨酸羟羟化化酶酶的的辅辅基基BH4BH4缺乏症是一种特殊缺乏症是一种特殊类类型的型的PKUPKU，又称，又称恶恶性性PKU.PKU.常染色体常染色体隐隐性性遗传遗传BH4缺乏症缺乏症临临床床类类似似PKU，易，易误诊误诊 预预后比后比PKU差，需特殊治差，需特殊治疗疗10.BH4BH4缺乏缺乏临临床表床表现现生后可出生后可出现现吸吮力低下，吞咽困吸吮力低下，吞咽困难难约约4-54-5月月出出现现抬抬头头困困难难、软软弱弱无无力力,躯躯干干肌肌张张力力低低下下，四四肢肢肌肌张张力力增增高高，眼眼睑睑下下垂垂，嗜嗜睡睡、反反应应极极差差，激激惹惹,流口水，流口水，难难以控制的抽以控制的抽痉痉小小头头畸形及智能畸形及智能发发育障碍育障碍11.PKUPKU的的实验实验室室诊诊断断血苯丙氨酸血苯丙氨酸测测定定尿三尿三氯氯化化铁铁（FeClFeCl3 3）试验试验 5ml5ml尿液加入尿液加入0.5ml0.5ml的的FeClFeCl3 3试剂试剂，尿呈尿呈绿绿色色为为阳性；阳性；2,4-2,4-二硝基苯二硝基苯肼肼(DNPH)(DNPH)试验试验 1ml1ml尿液中加入尿液中加入1ml1ml的的DNPHDNPH试剂试剂，尿液呈黄色尿液呈黄色,荧荧光反光反应为应为阳性阳性尿蝶呤尿蝶呤谱谱分析分析12.脑电图脑电图 约约80病病儿儿有有脑脑电电图图异异常常，表表现现为为高高峰峰节节律紊乱、灶性棘波等。律紊乱、灶性棘波等。智力智力测测定定 评评估智能估智能发发育程度。育程度。13.串串联质谱分析分析 PKU，男，男，15天天，Phe:651 mol/L PheD5-Phe14.治治疗疗 治治疗疗原原则则第一种可通第一种可通过饮过饮食控制治食控制治疗疗的的遗传遗传病病低苯丙氨酸低苯丙氨酸饮饮食食开始治开始治疗疗的年的年龄龄越小，越小，预预后越好，后越好，发发病后治病后治疗疗者可能减者可能减轻轻癜癜痫痫和行和行为为异常异常对对已存在的已存在的脑组织损脑组织损害无明害无明显显改善改善Phe是是一一种种必必需需氨氨基基酸酸，应应保保持持血血Phe浓浓度在度在120至至240mol/L15.凡血凡血phephe浓浓度度 360umol/L(6mg/dl)360umol/L(6mg/dl)者均者均应应治治疗疗婴婴儿停止母乳或牛乳喂养，儿停止母乳或牛乳喂养，给给予低苯丙氨酸奶方予低苯丙氨酸奶方1 1岁岁以上幼儿、儿童可用无苯丙氨酸奶方治以上幼儿、儿童可用无苯丙氨酸奶方治疗疗每每日日按按每每公公斤斤体体重重热热卡卡、蛋蛋白白质质需需要要量量计计算算奶奶粉粉摄摄入量。入量。一一般般服服用用奶奶方方后后第第4 4天天起起，phephe下下降降，一一周周可可降降至至正常正常16.过过度治度治疗疗将将导导致苯丙氨酸缺乏，出致苯丙氨酸缺乏，出现现嗜嗜睡、睡、厌厌食、食、贫贫血、腹泻，甚至死亡血、腹泻，甚至死亡每个患儿每个患儿对对苯丙氨酸的耐受量不同苯丙氨酸的耐受量不同低苯丙氨酸奶方低苯丙氨酸奶方 治治疗疗至少到至少到10岁岁以上以上家家长长的合作的合作是成功的关是成功的关键键因素之一因素之一避免母源性避免母源性PKU：成年女性患者在成年女性患者在怀怀孕孕前前应应重新开始重新开始饮饮食控制直到分娩，以免食控制直到分娩，以免高苯丙氨酸血症影响胎儿高苯丙氨酸血症影响胎儿17.治治疗疗方法方法一一经诊经诊断，停止哺乳断，停止哺乳给给予予低低苯苯丙丙氨氨酸酸奶奶方方治治疗疗(国国产产、进进口口)，控制血苯丙氨酸控制血苯丙氨酸浓浓度度待血待血浓浓度降至理想度降至理想浓浓度度时时，逐，逐渐渐少量少量 添加天然添加天然饮饮食，首食，首选选母乳，母乳，进进食后食后2小小时时采血采血每每次次添添加加天天然然饮饮食食或或更更换换食食谱谱后后3天天，复复查查血苯丙氨酸血苯丙氨酸18.低苯丙氨酸奶方低苯丙氨酸奶方:酪酪蛋蛋白白为为原原料料，经经酸酸水水解解，活活性性碳碳吸吸附附去去除除大大部分部分PhePhe。供供1 1岁岁以下以下婴婴儿服用。儿服用。无苯丙氨酸奶方：无苯丙氨酸奶方：将各种必将各种必须须氨基酸（除苯丙氨酸）氨基酸（除苯丙氨酸）组组合而成。合而成。供供1 1岁岁以上幼儿、儿童使用。以上幼儿、儿童使用。19.国国产产低低(无无)苯丙氨酸奶方苯丙氨酸奶方(华华夏夏2 2号号)100)100克干粉成份表克干粉成份表-成份成份 低苯丙氨酸奶方低苯丙氨酸奶方 无苯丙氨酸奶方无苯丙氨酸奶方-蛋白蛋白质质蛋白水解去蛋白水解去PHE PHE 各种氨基酸各种氨基酸组组合合 15.0 15.0克克 15.015.0克克 脂肪脂肪 8.0 8.0克克8.08.0克克碳水化合物碳水化合物 68.0 68.0克克68.068.0克克维维生素生素 A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,烟酸烟酸,叶酸叶酸,胆酸胆酸,泛酸泛酸.常量元素常量元素 钾钾,钠钠,钙钙,镁镁,磷磷,氯氯;微量元素微量元素 铁铁,锌锌,铜铜,锰锰,碘碘苯丙氨酸苯丙氨酸 100 16岁岁 31521.产产前前诊诊断断在西方在西方发发达国家，文化背景和社会保障达国家，文化背景和社会保障制度，高危家庭一般不制度，高危家庭一般不进进行行产产前前诊诊断断发发展中国家，治展中国家，治疗疗奶粉价格昂奶粉价格昂贵贵，高危，高危家庭一般会主家庭一般会主动动提出提出进进行行产产前前诊诊断断国内近国内近400例高危家系例高危家系实实施了施了产产前前诊诊断，断，取得了良好的社会效益取得了良好的社会效益22.苯丙苯丙酮酮尿症的尿症的产产前前诊诊断步断步骤骤 智能落后智能落后 诊诊断、断、鉴别诊鉴别诊断断 其它病因其它病因 经经典型典型PKU BH4缺乏缺乏 遗传遗传咨咨询询 家系家系DNA分析分析,寻寻找基因突找基因突变变,联锁联锁分析（微分析（微卫卫星）星）怀怀孕孕,绒绒毛膜或羊水毛膜或羊水细细胞胞DNA分析分析 结结果分析与咨果分析与咨询询23.防病于未然防病于未然古人云：圣人不治已病治未病古人云：圣人不治已病治未病西方西方谚语谚语：在：在悬悬崖崖边设边设一道珊一道珊栏胜栏胜过过在在悬悬崖下建一所医院。崖下建一所医院。24.新生儿新生儿筛查筛查对对一一些些危危害害严严重重的的先先天天性性、遗遗传传性性代代谢谢病病，在在新新生生儿儿早早期期临临床床症症状状未未表表现现之之前前，进进行行筛筛查查，并并及及时时治治疗疗，以以避避免免产产生生小小儿儿智智能能不不可可逆逆损损害害和和疾疾病病性性伤伤残的系残的系统统服服务务。25.26.27.四四氢氢生物蝶呤缺乏症生物蝶呤缺乏症28.概念概念四四氢氢生生物物蝶蝶呤呤（BH4BH4）是是苯苯丙丙氨氨酸酸、酪酪氨氨酸、色氨酸酸、色氨酸羟羟化化酶酶的的辅辅基基BH4BH4缺缺乏乏症症是是一一种种特特殊殊类类型型的的PKUPKU，又又称称恶恶性性PKU.PKU.常染色体常染色体隐隐性性遗传遗传BH4缺乏症缺乏症临临床床类类似似PKU，易，易误诊误诊 预预后比后比PKU差，需特殊治差，需特殊治疗疗 29.常常见见的的BH4BH4缺乏的缺乏的酶酶6-6-丙丙酮酰酮酰四四氢氢蝶呤合成蝶呤合成酶酶(PTPS)(PTPS)二二氢氢蝶呤蝶呤还还原原酶酶(DHPR)(DHPR)GTPGTP环环化水解化水解酶酶(GTPch)(GTPch)BH4BH4缺缺乏乏早早期期，除除了了血血phephe增增高高外外，无无任任何何临临床床表表现现，给给予予低低phephe奶奶方方治治疗疗后后，血血phephe虽虽很很快快下下降，但出降，但出现进现进行性的神行性的神经经系系统损统损害症状。害症状。BH4BH4缺乏的治缺乏的治疗疗方法与方法与经经典型典型PKUPKU不同。不同。30.四四氢氢生物蝶呤合成代生物蝶呤合成代谢图谢图 三磷酸三磷酸三磷酸三磷酸鸟鸟鸟鸟苷（苷（苷（苷（GTPGTP）GTPch GTPch P P35新蝶呤新蝶呤新蝶呤新蝶呤 三磷酸二三磷酸二三磷酸二三磷酸二氢氢氢氢新蝶呤新蝶呤新蝶呤新蝶呤(N)(N)PTPSPTPS -+-+6-6-丙丙丙丙酮酰酮酰酮酰酮酰四四四四氢氢氢氢蝶呤蝶呤蝶呤蝶呤 SR SR 苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸 色氨酸色氨酸色氨酸色氨酸 四四四四氢氢氢氢生物蝶呤生物蝶呤生物蝶呤生物蝶呤(BH4)(BH4)DHPRDHPR PAH TH TPHPAH TH TPH PCD PCD 二二二二氢氢氢氢生物蝶呤生物蝶呤生物蝶呤生物蝶呤(BH2)(BH2)蝶呤蝶呤蝶呤蝶呤-4a-4a-甲醇胺甲醇胺甲醇胺甲醇胺 酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸 左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴5-5-羟羟羟羟色氨酸色氨酸色氨酸色氨酸 生物蝶呤生物蝶呤生物蝶呤生物蝶呤(B)(B)多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 5-5-羟羟羟羟色胺色胺色胺色胺31.BH4BH4缺乏症缺乏症临临床表床表现现生后可出生后可出现现吸吮力低下，吞咽困吸吮力低下，吞咽困难难约约4-54-5月月出出现现抬抬头头困困难难、软软弱弱无无力力,躯躯干干肌肌张张力力低低下下，四四肢肢肌肌张张力力增增高高，眼眼睑睑下下垂垂，嗜嗜睡睡、反反应应极极差差，激激惹惹,流口水，流口水，难难以控制的抽以控制的抽痉痉小小头头畸形及智能畸形及智能发发育障碍育障碍32.BH4BH4缺乏症缺乏症实验实验室室检测检测方法方法高效液相高效液相层层析析仪仪（HPLCHPLC）尿蝶呤）尿蝶呤谱谱分析分析PTPSPTPS缺缺乏乏:尿尿新新蝶蝶呤呤(N)(N)明明显显增增加加，生生物物蝶呤蝶呤(B)(B)明明显显降低降低,N/B,N/B增高，增高，B%B%往往往往10%10%DHPRDHPR缺缺乏乏:新新蝶蝶呤呤可可正正常常，生生物物蝶蝶呤呤明明显显增增加加，N/BN/B降降低低，B%B%增增高高或或正正常常，可可进进一步作一步作DHPRDHPR活性活性测测定定33.尿蝶呤分析步尿蝶呤分析步骤骤新新鲜鲜尿液尿液10ml+10ml+加抗坏血酸加抗坏血酸200mg200mg离心离心过滤过滤后取上清液后取上清液500ul500ul加入加入40%TCA 50ul,10mg MnO40%TCA 50ul,10mg MnO2 2静止静止1010分分钟钟，离心，离心过滤过滤另另测测肌肌酐浓酐浓度，度，0.1N HCL0.1N HCL稀稀释释至至2-3mg/dl2-3mg/dl分分别别注注射射标标准准品品及及待待测测样样本本20ul20ul入入HPLC,HPLC,经经检测检测器分析，得出各蝶呤器分析，得出各蝶呤谱谱峰面峰面积积与与标标准准品品蝶蝶呤呤峰峰面面积积对对照照，计计算算出出各各蝶蝶呤呤的含量的含量34.特异特异酶酶的的测测定定干血干血滤纸滤纸片片测测定定红细红细胞内胞内DHPRDHPR活性，活性，正常正常为为2-5mu/mgHb2-5mu/mgHb。采用采用红细红细胞或皮肤成胞或皮肤成纤维细纤维细胞作胞作PTPSPTPS活性活性测测定定肝活肝活检检或被刺激或被刺激过过的的单单核核细细胞作胞作GTPchGTPch活性活性测测定。定。35.BH4BH4负负荷荷试验试验血血Phe 10mg/dlPhe 10mg/dl直接作直接作BH4BH4负负荷荷试验试验;血血Phe Phe 10mg%,Phe 10mg%,Phe负负荷荷试验试验+BH4+BH4负负荷荷试验试验给给予予BH4BH4药药物（物（20mg/Kg20mg/Kg）口服）口服服服前前，服服后后2 2小小时时，4 4小小时时，6 6小小时时，8 8小小时时、2424小小时时分分别别取血取血测测定定phephe36.BH4BH4负负荷荷试验结试验结果判断果判断PTPSPTPS缺缺乏乏者者，给给BH4BH4（20mg/kg20mg/kg）后后2 24 4小小时时血血phephe明明显显下降下降,尿蝶呤尿蝶呤B%B%上升上升对对DHPRDHPR缺缺乏乏者者，给给BH4 BH4(20mg/kg)(20mg/kg)后后8 8小小时时，血，血phephe明明显显下降。下降。经经典型典型PKUPKU者血者血phephe下降不明下降不明显显37.上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所结结果果 1981198119811981年至年至年至年至2003200320032003年治年治年治年治疗疗疗疗900900900900余例余例余例余例PKUPKUPKUPKU和和和和HPAHPAHPAHPA患儿患儿患儿患儿 50 50 50 50例例例例经经经经新生儿新生儿新生儿新生儿筛查筛查筛查筛查PKUPKUPKUPKU患者有患者有患者有患者有5 5 5 5例例例例诊诊诊诊断断断断BH4BH4BH4BH4缺缺缺缺乏，占乏，占乏，占乏，占10101010共共共共诊诊诊诊断断断断BH4BH4BH4BH4缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症50505050例，都是例，都是例，都是例，都是PTPSPTPSPTPSPTPS缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症 38.BH4D治治疗疗方案方案降低血降低血Phe浓浓度度 BH4片片15mg.Kg-1.d-1改善神改善神经经系系统统症状症状 L-DOPA 5-15mg.Kg-1.d-1 Carbidopa 1-4 mg.Kg-1.d-1 5-HTP 5-10mg.Kg-1.d-1监测监测血血Phe浓浓度、体格、智能度、体格、智能发发育及症育及症状状39.袁袁x x 男男 新生儿新生儿筛查诊筛查诊断断PKUPKU，饮饮食治食治疗疗生后生后6 6月全身月全身软软弱，肌弱，肌张张力低下，嗜睡力低下，嗜睡头头后仰，四肢伸直后仰，四肢伸直样发样发作作尿蝶呤尿蝶呤筛查诊筛查诊断断为为PTPSDPTPSD6 6个月起个月起DOPA,5-HTPDOPA,5-HTP治治疗疗，2 2岁岁加加BH4BH4片片现现5 5岁岁，已已治治疗疗4 4年年半半，生生长长发发育育正正常常，IQ IQ 80-9080-90分分40.赵赵x x 男男 生后生后1010月月诊诊断断为为高苯丙氨酸血症，未治高苯丙氨酸血症，未治疗疗6 6岁岁因全身因全身软软弱，不会站、不会弱，不会站、不会说话说话复复诊诊尿蝶呤尿蝶呤筛查诊筛查诊断断为为PTPSDPTPSD（经经典型）典型）6 6岁岁起起DOPA,5-HTPDOPA,5-HTP治治疗疗，7 7岁岁加加BH4BH4片片现现7 7岁岁多，行走自如，会多，行走自如，会说说2-32-3个字个字41.杜杜XX XX 男男 新生儿新生儿筛查诊筛查诊断断PKUPKU，饮饮食治食治疗疗生后生后2 2月全身月全身软软弱，反弱，反应应差、肌差、肌张张力低下力低下尿蝶呤尿蝶呤筛查诊筛查诊断断为为PTPSDPTPSD2 2个月起个月起BH4BH4、DOPADOPA、5-HTP5-HTP联联合治合治疗疗4 4个月个月时时抬抬头头正常，正常，现现6 6个月，能坐，活个月，能坐，活泼泼42.