胸部外伤诊断与早期治疗.ppt

胸部外伤的诊断与早期处理 一、外伤概论1.力的三要素：大小、方向、作用点 作用力的三要素决定了损伤的范围与程度。按暴力的性质分为：钝性损伤、穿透伤。、胸部钝性损伤病因：病因：挤压、撞、撞击、冲、冲击、减速性暴力、减速性暴力损伤机制复机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位的其它部位的损伤。器官器官损伤：以：以钝挫挫伤与裂与裂伤多多见。心肺心肺组织广泛挫广泛挫伤，继发组织水水肿，常，常导致致呼吸窘迫呼吸窘迫综合症、心力衰竭、心律失常。合症、心力衰竭、心律失常。治治疗：多数不需要开胸手：多数不需要开胸手术，但，但伤及早期易及早期易误诊、漏漏诊。（二）、胸部穿透性二）、胸部穿透性损伤病因：多由火器或病因：多由火器或锐器暴力而致器暴力而致损伤机制清楚机制清楚损伤范范围：直接与：直接与伤道有关道有关诊断：早期断：早期诊断断较明确明确并并发症：器官症：器官组织裂裂伤而致的而致的进行性出血是行性出血是伤情情进展快、病人死亡的主要原因。展快、病人死亡的主要原因。治治疗：多数需要开胸手：多数需要开胸手术治治疗。（三）、分类 按胸膜腔与外界的关系：按胸膜腔与外界的关系：1.相通：开放性相通：开放性损伤；2.不相通：不相通：闭合性合性损伤。二、解剖特点骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨胸内胸内脏器：心（循器：心（循环功能）、肺（呼吸功能）功能）、肺（呼吸功能）胸膜腔：呈胸膜腔：呈负压，纵膈居中，双膈居中，双侧均衡。均衡。一一侧积气、气、积液液 肺受肺受压影响静脉回流影响静脉回流纵 膈移位（胸骨上膈移位（胸骨上窝气管位置判气管位置判别）上腔静脉无静脉瓣，上腔静脉上腔静脉无静脉瓣，上腔静脉压力急力急剧升高升高上半身毛上半身毛细血管血管扩张和破裂。和破裂。腹腔腹腔压力力 胸腔，胸腔，膈肌破裂可膈肌破裂可导致腹内致腹内脏器疝入胸腔器疝入胸腔三、院内急诊处工理伤情稳定伤情稳定急诊室急诊室伤情不稳定伤情不稳定完成体检与辅完成体检与辅助检查助检查低血压低血压CVP 扩扩扩扩容反应容反应容反应容反应不佳不佳不佳不佳 进行性血胸进行性血胸闭式胸腔引闭式胸腔引流血量流血量300ml/h开胸手术开胸手术 CVP 颈颈颈颈V V怒张，心怒张，心怒张，心怒张，心音遥远音遥远音遥远音遥远心脏压塞心脏压塞心包穿刺心包穿刺心包检查心包检查开胸手术开胸手术 呼吸窘迫呼吸窘迫气管移位气管移位颈颈V怒张怒张张力性气胸张力性气胸穿刺减压穿刺减压闭式胸腔引闭式胸腔引流流 胸壁胸壁反常反常运动运动严重严重连枷连枷胸胸气管气管插管插管 颈部创颈部创伤喘鸣、伤喘鸣、吸气困吸气困难难急性气急性气道梗阻道梗阻环甲环甲膜切膜切开开胸胸部部吸吸吮吮伤伤开开放放性性气气胸胸封闭封闭伤口伤口闭式闭式胸腔胸腔引流引流 急急诊开胸探开胸探查手手术、胸膜腔内进行性出血、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、食管破裂、胸膜联合伤、胸壁大块缺损、胸内存留较大异物 急急诊室开胸手室开胸手术、院前急救的进步，使更多的危重病人送达医院急诊室。、濒死与重度休克考虑要最紧急的手术处理 急诊室开胸手术、手术指征：穿透性胸伤重度休克穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。、手术：气管插管，前外侧开胸切口，迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量（回收胸腔、心包内失血）下面再讨论一下不同部位发生损伤的不同情况 一、肋骨骨折：13肋前有锁骨，并有肩胛骨的保护，不易 发生骨折。47肋长而薄，易骨折812肋发生骨折后要警惕腹内脏器的损伤。骨折肋间N受压迫、损伤局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重，不能转动。体查：局部触痛明显，胸廓挤压试验()，骨擦音、畸形（摄胸片可与胸壁软组织挫伤鉴别）闭合性合性单处肋骨骨折：肋骨骨折：上有肋骨及肋上有肋骨及肋间肌的支撑，不易肌的支撑，不易错位，位，应减少活减少活动，以以宽胶布、胸胶布、胸带固定，再予固定，再予药物。物。闭合性多合性多处肋骨骨折：肋骨骨折：失去完整肋骨支撑而失去完整肋骨支撑而软化，反常呼吸运化，反常呼吸运动，吸气，吸气时胸壁内陷，呼气胸壁内陷，呼气时外突，又称外突，又称连枷胸。治枷胸。治疗上上应予外固定支架予外固定支架牵引。引。开放性骨折：清开放性骨折：清创后予后予钢丝固定。固定。二、气胸 胸膜腔积气分为:闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸闭合性气胸：先行胸部X片检查，如肺萎陷（压缩）1.0L 病人呼吸急促，体病人呼吸急促，体查肋肋间隙隙饱满，气管健，气管健侧移位，移位，患患侧叩叩诊浊音，呼吸音减低，音，呼吸音减低，摄片：出血量及速片：出血量及速度，量决定了休克的度，量决定了休克的发生与否，故需生与否，故需观察有否察有否进行性血胸：行性血胸：脉搏加快，血脉搏加快，血压降低，降低，扩容后血容后血压仍不仍不稳定。定。闭式引流：式引流：200ml/h，持，持续3小小时或或2小小时600ml血血红蛋白量、蛋白量、RBC计数、数、RBC压积进行性下降需行性下降需行手行手术探探查 四、创伤性窒息暴力挤压胸内压骤升，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张破裂出血。表现为面颊、颈、上胸部皮肤针尖样紫蓝色瘀斑，面部眼眶部为显。五官出血造成相应临床表现。颅内静脉破裂病人昏迷死亡。治疗：内科保存治疗为主五、肺震伤 高高压气、水浪冲气、水浪冲击胸壁、肺撞胸壁、肺撞击胸壁胸壁广泛挫广泛挫伤，出渗血加水，出渗血加水肿呼吸功能障碍衰呼吸功能障碍衰竭。裂竭。裂伤血气胸，内科保守治血气胸，内科保守治疗为主。主。六、心脏损伤 心心脏损伤的急救的急救处理理胸部胸部损伤、心、心脏损伤约为24。心心脏损伤病人尽管病人尽管伤情十分危重，有情十分危重，有时甚至心跳已甚至心跳已经停跳，但若能短停跳，但若能短时间送达医院，尽快明确送达医院，尽快明确诊断断和果断剖胸和果断剖胸抢救，多数病人的生命仍可救，多数病人的生命仍可获抢救。救。国内刘国内刘维永等永等报告心告心脏损伤21例，例，经积极极抢救救仅1例死亡，余均康复。例死亡，余均康复。对此此类病人病人绝不能不能轻易放弃易放弃抢救，而救，而应争分争分夺秒，迅速而有效地行急救秒，迅速而有效地行急救处理，理，争取良好争取良好预后。后。可分为穿透性和闭合性两大类闭合性损伤：胸壁可完好无损或仅有轻度挫伤，而心脏有严重损伤多伴有复合伤，易被其它损伤症状掩盖，根据损伤的范围、程度，可有不同的临床表现，体症不明显，病情允许可行胸部X线、坐式CT扫描、心电图检查、超声心动图，直至心包穿刺，既诊断又可治疗。穿透性损伤：可见创伤口。根据伤道及出血情况判别伤情。即力的大小，行经方向及深浅程度（作用点）判别伤及心包、心肌、心脏血管或心内结构。临床表现：失血性休克或心包压塞为主要表现。心包压塞、心包伤口小、心包腔积血，压迫心脏，典型的Beck三联症。心音遥远，收缩压下降，静脉压升高（颈静脉怒张、奇脉）治疗：先行抗休克、快速静脉补液、补充血容量等治疗。如有血气胸应立即胸腔闭式引流。如呼吸道不通畅，神志不清，行气管插管，人工呼吸。如心跳停止即在急诊室开胸行心脏按摩。最后的几个问题 1 1、何、何为张力性气胸，如何力性气胸，如何紧急急处理？理？2 2、血气胸引流穿刺部位、拔管指征、血气胸引流穿刺部位、拔管指征、拔管拔管顺序。序。3 3、气管移位判断。、气管移位判断。4 4、血气胸手、血气胸手术指征。指征。5 5、开放性气胸如何立即、开放性气胸如何立即变为闭合性气合性气胸？胸？6 6、心包、心包压塞塞临床表床表现（BeckBeck三三联症）症）