病历主诉书写要求.pptx

以下主诉描写正确是（）A、右下腹疼痛1月，发觉盆腔包块3天 B、发烧数天，皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次化疗 答案：D病历主诉书写要求第1页主诉 主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自述自己症状或（和）体征、性质，以及连续时间等内容。主诉是住院病历中第一项内容，好主诉需精炼准确；可能用病人自己描述症状，不用诊疗用语；要与现病史一致；遵照客观、实事求是标准。定义 主诉是住院病历中第一项内容，即使在病历书写中所占篇幅不多。不过写好并不十分轻易，现将写好主诉基本关键点总结以下：主诉要精练准确主诉要精练准确 症状不能太多，不要超出20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见问题，原因除医师对每一个疾病特征性症状认识不清而过多将病人其它相关症状写入主诉外，无须要修饰词也是造成字数过多原因。如：“发烧、腹泻已2天”。“已”是能够去掉修饰词。书写时间数字要统一选取阿拉伯式书写时间数字要统一选取阿拉伯式 统一选取阿拉伯式数字主要是因为国际数制统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨尽可能用医学术语词语要规范严谨尽可能用医学术语 主诉不能完全按病人原话原意书写，需经医师加工润色后尽可能采取医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选取“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，不过到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意医学术语。病历主诉书写要求第3页书写要求书写要求因两组不一样疾病症状就诊时分段书写因两组不一样疾病症状就诊时分段书写 不论病人患有多少种疾病，主诉只写促使此次住院疾病，其余疾病症状和病史放在过去史写。假如病人同时有两种疾病都需要马上处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，此次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要马上处理，主诉应分两段写：高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。要能反应出第一诊疗疾病特点要能反应出第一诊疗疾病特点 有教授说，好主诉应能造成第一诊疗。依据主诉描写症状体症，应能看出第一诊疗疾病特点，所以医师要善于从病人叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊疗疾病关系亲密写入主诉，其余放在现病史中去描述。对于不善言谈病人，要经过系统问诊找出有价值不适症状做主诉。不能仅仅依据病人简单叙述完成主诉书写。如一例亨特综合征病人，医师主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘带状疱疹病毒感染特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其它症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，不过他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性症状写入主诉。有主诉过于简短，如“发烧2天”。发烧是众多疾病共有症状，要和相关病症连系在一起，才能反应出诊疗疾病特点，如发烧、咳嗽、咯痰2天或发烧、腹痛、腹泻2天等。病历主诉书写要求第4页书写要求书写要求描写内容要和描写内容要和现病史现病史一致一致 主诉实际上是对现病史高度浓缩，所以写入主诉内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检验中，经常看到主诉和现病史部分内容不一致。如一肺癌病人，六个月前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：六个月前。主诉时间和现病史不一致。选择主诉要遵照客观和实事求是标准选择主诉要遵照客观和实事求是标准 书写主诉有很多标准，客观和实事求是反应病情是最基本标准。只要符合这一标准，主诉不论写症状；体症；诊疗；异常检验结果；医疗保健需求都是能够，甚至能够诊疗和症状混写。比如某高血压病人，体检时发觉血压升高，当初没有症状，主诉能够写成：“发觉血压升高6月”。假如高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉能够写成：“发觉血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定时进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。病历主诉书写要求第5页其它特殊情况其它特殊情况1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定时住院接收药品治疗，以巩固和 确保手术治疗效果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，当然也没有必要再写入主诉，能够写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗”。手术后定时住院化疗病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求。如：“食管癌术后六个月，第3次住院化疗”等。只要能说明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。2、后续治疗性需求 临床医师在处理一些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：股骨骨折病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉能够写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。病历主诉书写要求第6页v2、后续治疗性需求v 临床医师在处理一些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：股骨骨折病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉能够写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。其它特殊情况其它特殊情况病历主诉书写要求第7页一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀2、后续治疗性需求 颅脑外伤形成脑疝时，医师手术去除病变组织或血肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定六个月后再入院行颅骨修补术。第二次住院主诉能够写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补手术”。泌尿系统一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀胱造瘘，确保尿液排出。等尿道功效恢复观察一段时间后，再入院行造瘘管拔除术。主诉能够写成“膀胱造瘘术后3个月，要求行造瘘管拔除术”。部分重症肠外伤或肠癌病人，行肠切除期修补术同时做近端肠外置，经过短期观察后将外置肠还纳。部分病人则需要2个月后再入院将外置肠还纳。主诉能够写成“肠修补及近端肠外置术后2个月，要求行还纳术”有一些全身或局部疾病需要在腹部按放营养管、引流管等，间隔一定时间后也会有住院拔管要求。后续治疗性需求还有很多，在此不能全部举出，书写这种主诉前提是第一次住院已将病人原发病治愈，病人没有因原发病引发不适主诉，是为取出或改变医疗需要性状态而住院恢复病人正常生理状态为目标。主诉没有症状，体症。只有治疗后状态和住院需求。病历主诉书写要求第8页谢谢病历主诉书写要求第9页