超声报告书写规范.ppt

超声报告书写规范超声科吴圆圆2018.01.26一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！超声报告的重要性1重要的临床诊疗依据之一2医疗文件的重要组成部分3是评价医生工作能力、知识水平的标志之一超声检查的要求1一般要求姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。2图像显示满意度、病人的状态（空腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）3超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。4特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。5检查日期、签名、必要时双签。u1.文字化描述u2.规范化表格超声报告的基本形式：文字化描述是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础；但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥之及至。超声诊断报告产生的基础超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括：2D成像，彩色多普勒血流成像，谐波成像，3D成像，声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。超声报告的独特之处：u熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。u熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。u熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。u熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：1.针对性：性：应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。超声诊断的基本要求：2.客客观性：性：应对检查结果进行客观描述，包括：病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜后的病变。病变形态、大小、数目、邻近结构；例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连！病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现靶环征、假肾征、星花征等等。病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变换体位其内部的回声特点有无改变结石的移动。重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考。例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体！胆总管扩张时肝内胆管有无扩张3.独立性：独立性：应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导。4.系系统性：性：有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊！超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！5.科学性：科学性：对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。一、文字描述部分：一、文字描述部分：1.超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系,例如:肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物。超声诊断报告的基本内容：2.超声测距的描述:乳腺内肿物位于那个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等。3.声像图特征描述包括：边缘回声（包括外形）、边界回声特征（光滑、整齐或模糊、粗糙）；内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；后方回声：衰减、增强、声影等。其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片。二、图像记录部分：超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三：1.超声检查所获得的图像资料；2.一般体检及其他生化、影像等临床资料；3.介入超声资料。三、超声结论部分：定位（解剖部位）定位（解剖部位）定性（物理性状）定性（物理性状）病理病因等内容病理病因等内容前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示（多数情况下使用考考虑，可能，可能，注，注意意等字等字样）。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。超声结论中应包含：text许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。(一一)明确的超声明确的超声结论声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。(二二)部分明确的超声部分明确的超声结论“同影异病“和同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。例如，肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。(三三)不明确的超声不明确的超声结论如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。如，肝右叶低回声团，性质待定（局限性脂肪肝？）。总之，在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医生最关注的部分，也是涉及被检查进一步临床处理的重要依据。进行超声诊断时，即要突出表现超声技术的优势，又要尽量避免其不足。作出一个适当的、客观的、科学而准确的超声结论。结论1提示或超声诊断2须使用规范的名词、名称3肿瘤者部位+囊性/囊实性/实性占位按照把握程度依次为：符合-考虑-倾向-可能性大不除外-或-待除外4先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回答临床关心的问题。5检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查6声窗条件差者建议改日复查。不得写未见异常。7左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。8复杂病例要打草稿签字:标准格式为指导医师/检查者本人