2023年河北省教师资格申请人员体检表.doc

河北省教师资格申请人员体检表

姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近 照
籍贯
联络
电话
身份证
号 码

既往病史

心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病

（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）

五

官

科

裸眼
视力
右
矫正
视力
右

矫正后
视力
右

医师意见

签字

左
左

左
辨色力

眼病

听力

左耳　　　　　　　米
右耳　　　　　　　　　　米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他

外

科

身高　　　　　　　　　　　　　公分
体重
医师意见

签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
　其他

内

科

营养状况

医师意见

签字
血压

心脏

呼吸

腹部

神经　

其他

心电图

医师签字
胸部透视

医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他

体检结论

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字

检验医院

意 见

体检医院公章

年　　月　　日

注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定旳医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。