国培学员专业发展信息登记表.doc

学员专业发展信息登记表（样表）

编号

重庆市“国培”学员专业发展

信息登记表

培训类别：
培训项目：
承担院校：
培训时间：
学员姓名：
学员单位：

重庆市教育委员会制
2014 年 10月
重庆市“国培”学员专业发展信息登记表
一、基本信息
姓 名

性 别

出生年月

籍 贯

民 族

党 派

起始学历

毕业院校

毕业专业

最后学历学位

教 龄

任教学科

职 务

职 称

任现职时间

工作单位

联系电话

工作、学习、培训、支教经历

二、专业发展
获得的主要专业荣誉称号
荣誉称号名称
授予时间
授 予 单 位

发表或获奖的专业论文、论著、案例
日期
题 目
出版、登载、获奖或在何范围内交流推广
备注

参与的教育科研课题
课题名称
课题层次
主持或主研
研究状态

“国培”学习简况
出勤情况
病假（天）
事假（天）
旷课（天）

学习课程
课 程
名 称
授课
专家
学习
地点
学时
考核
情况

学员自我小结

理论
研修

影子
研修

实践
研修

反思
研修

培训单位综合考核意见

单位：（盖章） 年 月 日
综合考核等级

三、问题与建议
主要问题

对教育行政部门建议

对培训承办单位建议

（说明：请你对市级或区县教师培训基地就培训管理、课程设置、培训方式、师资水平、后勤保障、特色创新等方面提出建议）

对送培学校建议
（说明：请你对送培学校就参培教师选送与管理、教学任务与培训时间安排、经费报销与待遇保障、作用发挥及激励机制等方面提出建议）