学员专业发展信息登记表（样表）编号 重庆市“国培”学员专业发展信息登记表培训类别： 培训项目： 承担院校： 培训时间： 学员姓名： 学员单位： 重庆市教育委员会制2014 年 10月重庆市“国培”学员专业发展信息登记表一、基本信息姓 名性 别出生年月籍 贯民 族党 派起始学历毕业院校毕业专业最后学历学位教 龄任教学科职 务职 称任现职时间工作单位联系电话 工作、学习、培训、支教经历二、专业发展获得的主要专业荣誉称号荣誉称号名称授予时间授 予 单 位发表或获奖的专业论文、论著、案例日期题 目出版、登载、获奖或在何范围内交流推广备注参与的教育科研课题课题名称课题层次主持或主研研究状态“国培”学习简况出勤情况病假（天）事假（天） 旷课（天）学习课程课 程名 称授课专家学习地点学时考核情况学员自我小结理论研修影子研修实践研修反思研修培训单位综合考核意见单位：（盖章） 年 月 日综合考核等级三、问题与建议主要问题对教育行政部门建议对培训承办单位建议（说明：请你对市级或区县教师培训基地就培训管理、课程设置、培训方式、师资水平、后勤保障、特色创新等方面提出建议）对送培学校建议（说明：请你对送培学校就参培教师选送与管理、教学任务与培训时间安排、经费报销与待遇保障、作用发挥及激励机制等方面提出建议）
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