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精选资料
冠心病、高血压、肾功能不全、入院记录、首次病程记录、主治查房、主任查房、抢救记录、阶段小结、死亡小结、死亡讨论病历示范
入院病历记录
主诉：反复心悸胸闷八年，加重一周。
现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。
近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。
反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可缓解。
于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。
既往史：1.预防接种史不详。
2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。
3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。
4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。
5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。
个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史3—0—0—3。
家族史：无家族性遗传病史。

体格检查：
T：36℃    P：82次/分      R：18次/分  BP：160/100mmHg
神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突无明显叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立不稳，行走困难，无杵状指。肛门及外生殖器正常。神经系统检查.定向力计算力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。
初步诊断：1.冠心病  缺血性心肌病型
   心功能2级
2.原发性高血压3级 极高危
3.慢性肾功能不全

首次病程录
一、病例特点
1. 患者***，女，83岁。患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，被诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用长效异乐定无明显好转。
2反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。
3.于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。
4.查体：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。
二、诊断及依据：
1.冠心病  缺血性心肌病型  心功能2级
患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到当地医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿，心电检查有心肌缺血改变,综上述此诊断明确。
2.原发性高血压  3级  极高危
反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。综上述此诊断明确。
3.慢性肾功能不全
于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。
三、鉴别诊断：
1.风湿性心脏病：多于青年时发病，有关节痛史，易侵犯二尖瓣及主动脉瓣，有明显瓣膜杂音，易发生房颤，此病人与此不同，故可以除外。
2.肺心病  有慢性肺胸疾患史，有心室肥大，肺动脉高压，剑突下可见心脏收缩期博动，三尖瓣区有收缩期杂音  心电顺钟向转位，肺型“P’波，此病人与此不同，故可以除外。
四、诊疗计划：
1内科常规二级护理
2.完善相关检查
3.扩冠  活血化瘀治疗，长效异乐定等。
4  降血压  赖诺普利等。
5.保肾及对症治疗。  

主治医师查房记录
一.补充病史  
病史书写较全面，无新的病史补充。  
二..诊断及依据  
1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能2级  
患者82岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到黄浦区中心医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。  
2.原发性高血压    3级    极高危  
反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。  
综上述此诊断明确。  
3.慢性肾功能不全  
于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。  
三.鉴别诊断  
1.急性心包炎  
急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时疼痛加重，早期有心包摩擦音，心电ST段弓背向下抬高。  
2.心肌病  
多见于中青年，极度疲劳，乏力，气促，心悸。心脏呈普大型，易发生心衰，严重的心律失常及猝死。此病人与此不同，故可以除外。  
四.诊疗计划  ：                                                            
1内科常规二级护理  
2.完善相关检查  
3.扩冠    活血化瘀治疗，长效异乐定等。  
4降血压    赖诺普利等。  
5.保肾及对症治疗。 

普通医师查房：
患者入院诊断冠心病    缺血性心肌病型    心功能二级、原发性高血压    3级    极高危、慢性肾功能不全，病人入院以来精神较差，进食较少，一直卧床，无发热，无呕吐。查体：查体：血130/90mmhg,两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢肢肌力Ⅲ级，肌张力高。查尿常规、尿培养、肝功、肾功、血糖、血脂、心梗三合一，腹部B超及心电检查。病人给予降血压、保肾、活血化瘀治疗，肢体康复

主任医师查房记录
一、病情分析及诊断：  
1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能2级  
患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾多次到***医院心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病，经常服用长效异乐定，症状时轻时重。查体.心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢轻度水肿心电检查有心肌缺血改变，综上述此诊断明确。  
2.原发性高血压    3级    极高危  
反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG，经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。  
综上述此诊断明确。  
3.慢性肾功能不全  
于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到***医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。查体肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿。综上述此诊断明确。  
二、诊疗意见  
1、完善相关检查。  
2、活血化瘀治疗，减少脑卒中、心梗的发生。  
3、控制好血压，减少高血压对心、脑、肾进一步损害。  
4、保肾及对症治疗。  
4、肢体康复，延缓肢体肌肉废用性萎缩。

阶段小结
患者：*** 女 83岁  
入院时间：****-****-** 小结日期：****.**.**
主诉：患者83岁，反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG。于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到****医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康”。  
入院时情况：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示ST、T改变。  
入院诊断：1.冠心病  缺血性心肌病型心功能二级  2.原发性高血压  3级    极高危  3.慢性肾功能不全  
诊疗经过：完善相关检查。降血压    、保肾、活血化瘀及对症治疗。肢体康复。  
目前情况：血压控制在正常范围，心悸胸闷症状消失，精神较好，食欲一般，睡眠尚可，二便正常，尿失禁。肾功能检查较前有一定恢复，双下肢水肿消退，仍双下肢无力，无法站立及行走，体质较消瘦。心电检查心肌缺血较前好转。  
目前诊断：同前。  
诊疗计划：继续同前治疗。

抢救记录
患者于2012.11.3  18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸浅慢。立即给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，2012年11月3日18时30分宣告临床死亡。  考虑病人死亡原因为心脏性猝死。
死亡小结
患者：***  女  83岁
入院时间：********    死亡时间：********  18：30.
入院诊断  1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    2.原发性高血压    3级    极高危    3.慢性肾功能不全  
死亡时间：1.心源性猝死    2.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    3.原发性高血压    3级    极高危    4.慢性肾功能不全  
入院时主要症状及体征：反复心悸胸闷八年，曾心电检查有心肌缺血，诊断为冠心病。反复头昏头痛十五年，多次测血压最高时180/120mmHG。于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到****医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用保肾康。查体、双目失明，心界向左扩大，心律齐，未闻及杂音，肾区略叩击痛，双下肢水肿。心电检查有频发房早、ST-T改变。肾功能检查：BUN25.6  mmol/l，CR213umol/l，UA615    umol/l。
诊疗经过：入院后给予完善相关检查，降血压、保肾、活血化瘀及对症治疗，肢体康复。患者病情时轻时重，血压正常，肾功能检查有一定恢复。于****.**.**  18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸浅慢。立即给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救措施，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，****年**月**日18时30分宣告临床死亡。

死亡讨论
患者：***  女，83岁。  
入院日期：****-**-**      死亡日期：****-**-**  18:30    
讨论日期：2012-11-5  
讨论地点：***医生办公室  
参加讨论人员：***副主任医师    ***住院总医师    ***、***住院医师  
主持人：***副主任医师  
汇报病史：
患者***，女，83岁。患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血，诊断为冠心病，间断服用麝香保心丸、长效异乐定，症状时轻时重。反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHG经常服用赖洛普利、氨氯地平，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛可以缓解。  于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到黄浦区中心医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮高，诊断为慢性肾功能不全，一直服保肾康、肾衰宁，尿蛋白消失，血肌酐、尿素氮仍高。  查体：血压160/100mmhg，体质较消瘦，精神较差，双目失明，站立不稳，行走困难，两肺呼吸音清，心界略向左扩大，心率82/次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，肾区略叩击痛，双下肢轻度水肿，心电示检查：下壁、前间壁陈旧性心梗，频发房早。入院诊断：1.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    2.原发性高血压    3级    极高危    3.慢性肾功能不全。入院后给予完善相关检查，降血压、保肾、活血化瘀、纠正心律失常及对症治疗，肢体康复。患者病情时轻时重，血压正常，肾功能检查有一定恢复。患者于20**.**.** 18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。立刻给予肾上腺素2mg静注，尼可刹米一支，洛贝林一支静注，持续胸外心脏按压。病人随后呼吸、心跳停止，继续给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林强心、兴奋呼吸等抢救措施，患者呼吸、心跳未能恢复，瞳孔散大，床旁心电图示一直线，20**年**月**日18时30分宣告临床死亡。
讨论意见：
***住院总医师  ：患者为83岁老人，患有冠心病八年，患者于2012.11.3  18：00突然意识丧失，血压测不出，面色苍白，四肢冰冷，心音微弱，呼吸微弱。立刻给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静注，持续胸外心脏按压抢救无效，病人随后呼吸、心跳停止死亡。从发病过程来看，心脏性猝死的诊断可以成立。心脏性猝死一半以上是由冠心病所致，而且病人患有高血压多年，更增加了心脏性猝死的发生。
***医师：同意上述意见。病人患有冠心病，心梗三合一：  TNI(-)  CKMB(+)  MB  (+)    BNP  1423ng/l，说明病人心肌损害，心功能较差，容易发生心脏性猝死。 ***医师：同意上述意见。病人为83岁老人，患有多种疾病，一旦发生心脏骤停抢救很难成功。
***副主任医师：同意大家意见。病人死亡原因是心脏性猝死，心脏性猝死多是由于在动脉硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起严重的心律失常，（如心室颤动）造成心脏泵血功能停止而致病人死亡。一旦发生心脏骤停抢救很难成功。
死亡诊断：1.心源性猝死    2.冠心病    缺血性心肌病型    心功能Ⅱ级    3.原发性高血压  3级 极高危 4.慢性肾功能不全。

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