床病例看急性胰腺炎病情评估与分类.ppt

由临床病例看急性胰腺炎病情评估与分类许建明安徽医科大学第一附属医院消化科2012-04-07现病史患者，M/29岁,经商。2011-9-19住北京宣武医院入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热,腹部胀满血清：淀粉酶246 U/L，脂肪酶334.2U/L；TG 35mmol/L，TCH18mmol/L；BS 13.7mmol/L；WBC12.6109/L，N%81.0%-尿液：酮体3+，葡萄糖+-心电图：窦性心动过速-腹部立位平片未见异常有肥胖和糖尿病史，不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷，于2011-9-20转入安医消化科入院时体格检查 体格检查体格检查痛苦貌，烦躁，颜面痛苦貌，烦躁，颜面浮肿浮肿T38 T38,P 105,P 105次次/分分,R,R 2323次次/分，分，BP BP 154/99mmHg154/99mmHg全腹膨隆，压痛，无全腹膨隆，压痛，无反跳痛和移动性浊音反跳痛和移动性浊音 实验室检查实验室检查Na+129mmol/L.HCONa+129mmol/L.HCO3 315.0mmol/L15.0mmol/L，WBC 11.5WBC 11.510109 9/L/L，N%79.1%N%79.1%CRP 406mg/L CRP 406mg/L淀粉酶淀粉酶148U/L148U/L，脂肪酶脂肪酶1035U/L1035U/L；TG 35mmol/LTG 35mmol/L，TCH18.48mmol/LTCH18.48mmol/L；BS 13.9mmol/L BS 13.9mmol/L ALT 50U/L ALT 50U/L入院时影像学检查超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大CT(9.19)：胰腺体积略增大，边界略模糊，左肾周筋膜增厚CT(9.29)：胰腺体积增大，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰周渗出，左肾周筋膜增厚诊断：诊断：急性胰腺炎重症可能，急性胰腺炎重症可能，糖尿病酮症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，脂肪肝高脂血症，脂肪肝神智模糊，心率呼吸增快，血氧饱和度下降,PaO258mmHg生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常1.逐渐恢复饮食2.出院1.皮硝腹部外敷2.大黄20g鼻饲BID3.胰岛素持续泵入4.乌司他丁30万U静滴BID5.洛赛克40mgVBID生命体征稳定，腹胀腹痛，排便肝肾功能正常无腹部症状血脂、血糖基本正常CRP基本恢复正常9.21-9.21-9.229.229.22-9.22-9.259.259.26-9.26-9.309.3010.1-10.1-10.810.8 住院治疗经过转ICU监护治疗1.监护，雾化吸入BID2.补液支持、胰岛素3.抗感染（头孢甲肟）4.乌司他丁30万UQD5.细辛脑剂24mgBID6.皮硝腹部外敷7.大黄20g鼻饲BID1.补液支持2.胰岛素持续泵入，酌情调整浓度3.乌司他丁30万U静滴BID值得反思的问题急性胰腺炎病情评估与处理病情特点症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU 1天伴发肥胖和糖尿病康复，住院时间较长（20天）病情评估轻症还是重症？预后如何？胰腺炎病情评估的发展历程急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎1963年第一次马赛会议分类1984年第二次马赛会议分类1992年亚特兰大会议分类急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎并发症急性液体集聚胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具备下列情况之一：器官衰竭和/或局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）Ranson评分3APACHE II 8胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集胰腺及胰周液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺囊肿胰腺及胰周的脓液聚积1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准急性胰腺炎Atlanta术语和分类全球临床指南的重要参考依据重度胰腺炎Atlanta分类预后不同Question1器官衰竭持续时间的预后意义？Question2局部并发症的早期识别及其预后意义？Question3是否需要修订现行的急性胰腺炎分类标准？急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？讨论讨论1可否建立以可否建立以CTCT成像为基础的形态学分类成像为基础的形态学分类？CTCT成像为基础的形态学分类成像为基础的形态学分类可否用于早期病情可否用于早期病情预后评估？预后评估？Table3:AcutePancreatitisComparisonofClassificationSchemesInterstitialedematouspancreatitis(IEP)AcutenecrotizingpancreatitisperipancreaticnecrosisaloneLargeinfectedWONFLUIDCOLLECTIONSDURINGACUTEPANCREATITISAtlanta Classification 1992Working Group Classification 2007*APFCs(arrows)PNPFCpseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionofthehead急性胰腺炎液体积聚的类型与处理策略Radiology 2012;262:751764MorphologicCECTImage-BasedClassificationofAcutePancreatitis(after1stweek)AcutePancreatitisClassificationWorkingGroupApril9,2008需要进一步论证CECT早期病情评估的临床实用价值！Bollen Bollen et al.et al.Am J Gastroenterol Am J Gastroenterol 2011.2011.分析方法 前瞻性连续收集前瞻性连续收集2.52.5年所有初步诊断年所有初步诊断为为APAP的临床资料的临床资料 评价入院时（住院评价入院时（住院2424小时内）临床评小时内）临床评分系统评估的急性胰腺炎严重程度分系统评估的急性胰腺炎严重程度 两位放射科医师对病人结局不明情况两位放射科医师对病人结局不明情况下重新审阅所有下重新审阅所有CTCT扫描，以一致性意扫描，以一致性意见为准见为准 使用受试者工作曲线分析评估每种成使用受试者工作曲线分析评估每种成像和临床评分系统预测像和临床评分系统预测APAP严重程度的严重程度的的准确性的准确性 分析指标七种CT评分系统CT严重指数（CTSI）修正的CT严重指数（MCTSI）胰腺大小指数（PSI）胰腺外评分（EP）胰腺外炎症评分（EPIC）肠系膜水肿和腹腔积液评分（MOP）Balthazar分级二种临床评分系统急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分（APACHEII）急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）七种CT评分系统预测临床严重程度的AUC曲线基于ROC曲线生成的最高灵敏度和特异度，选择以下截断值预测严重程度和死亡率CTSI4，MCTSI4，Balthazar5，EPIC3，EP得分3，MOP1，PSI1，APACHE-17，BISAP3 七种CT评分系统和二种临床评分系统预后判断能力比较CTCT评分系统对评分系统对APAP严重程度预测的准确性与临床评分系统类似。严重程度预测的准确性与临床评分系统类似。因此不推荐在入院时应用因此不推荐在入院时应用CTCT评估评估APAP的严重程度。的严重程度。急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？讨论讨论2急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义临床预后意义？是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准分类标准？1 W：SIRS期急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段2-6W：感染并发症期炎症反应和器官衰竭 局部并发症和感染Gut2004;53:13401344Gut2004;53:13401344Question 1分析方法资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院，包括18个中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料动态评价器官衰竭动态评价器官衰竭早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志早期脏器功能衰竭早期脏器功能衰竭及其持续时间与致及其持续时间与致命结局命结局脏器功能衰竭范脏器功能衰竭范围与急性胰腺炎围与急性胰腺炎死亡的相关性死亡的相关性暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象1 1周内出现的器官衰竭，若周内出现的器官衰竭，若4848内得到控制，则不被认内得到控制，则不被认为是为是急性胰腺炎重症的急性胰腺炎重症的指征。指征。UK 2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1iii9.DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:Santhi Swaroop Vege,MD,Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases,Mayo Clinic,200 First Street SW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhimayo.eduQuestion 2调查方法回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料病人分为三组：无器官衰竭（NOF）单一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）比较三组病人的住院死亡率，住院时间，ICU需要率，ICU住院时间三组病人基线资料NOF、SOF和MOF三组间的住院结局P0.02P0.01P48h531849.0%48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点中度胰腺炎一直被包含在重度胰腺炎的分类中，未作为一个独立的分类中度胰腺炎的特征主要是，存在局部并发症，但无持续性器官衰竭。小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点（Cont）与轻度胰腺炎相比，中度胰腺炎疾病状态更严重，住院时间更长，更需要营养支持治疗，ICU需要率更高及ICU时间更长，更需要干预治疗。与重度胰腺炎相比，中度胰腺炎ICU需要率更低，ICU时间更短，死亡率更低。因此，中度胰腺炎是一种具有独立特征的分类，它在疾病状态上很重，与重度胰腺炎类似，但预后明显好于重度胰腺炎，死亡率很低小结：认识中度胰腺炎的必要性及其临床特点（Cont）谢谢 谢谢急性胰腺炎严重程度新分类的建议Severity category Local complications Systemic complications MildNo(peri)pancreatic complicationandNo organ failureModeratea Sterile(peri)pancreatic complicationorTransient organ failureSeverea Infectious(peri)pancreatic complicationorPersistent organ failureCriticalInfectious(peri)pancreatic complicationandPersistent organ failurePetrovMS,WindsorJA:Classificationoftheseverityofacutepancreatitis:howmanycategoriesmakesense?AmJGastroenterol2010;105:7476.