医院获得性肺炎.pptx

医院取得性肺炎医院取得性肺炎医院获得性肺炎1/56医院取得性肺炎（医院取得性肺炎（HAPHAP）n定义定义n流行病学流行病学n发病机制发病机制n试验室检验试验室检验n病原菌病原菌n诊疗诊疗n治疗治疗医院获得性肺炎2/56 定义定义医院获得性肺炎3/56医院取得性肺炎（医院取得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48h48h后后在医院在医院发生肺实质感染。入院发生肺实质感染。入院24h24h内出现肺炎，不属内出现肺炎，不属HAPHAP。而病人。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生肺炎，仍应考虑出院时正值感染潜伏期，出院后发生肺炎，仍应考虑HAPHAP。普通。普通HAPHAP均发生在入院均发生在入院72h72h之后之后。机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎(VAP)(VAP)指气管插管指气管插管(切开切开)机械通气机械通气48-72h48-72h后后至撤机拔管后至撤机拔管后48h48h内并发肺炎；部分重症内并发肺炎；部分重症HAPHAP需机械通气者应按需机械通气者应按VAPVAP处理。处理。医院获得性肺炎4/56医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）感染前感染前9090天天内曾住院，住院时间内曾住院，住院时间22天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天天内接收过静脉抗生素治疗、化疗或内接收过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理创伤处理 在医院或门诊定时接收血液透析在医院或门诊定时接收血液透析ATSATS指南指南医院获得性肺炎5/56 流行病学流行病学医院获得性肺炎6/56HAPHAP流行病学流行病学v发病率：发病率：国外：国外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），占普通病房，占普通病房院内感染院内感染第二位第二位(1515 20%20%)；ICUICU第一位（第一位（25%25%）；机械通气者高达；机械通气者高达1818 60%60%（增（增6 6 2020倍倍）国内：国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染院内感染第一位第一位(占占29.529.5 40.7%)40.7%);全国医全国医院感染监控管理基地：院感染监控管理基地：-100-100余所医院院内感染总现患率余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP则则1.8%1.94%1.8%1.94%医院获得性肺炎7/56HAPHAP流行病学流行病学v病死率：病死率：美国美国HAPHAP 18.8%18.8%，HCAP HCAP 19.8%19.8%，VAP VAP 29.3%29.3%，为院，为院内感染首要死因（内感染首要死因（ATSATS年会），年会），HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%70%70%国内：国内：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）v不但不但增加患者身心痛苦，也造成社会巨大经济负担；增加患者身心痛苦，也造成社会巨大经济负担；美国美国每每例例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天天，多花费，多花费4 4万万美元；每年为此花费美元；每年为此花费1212 2020亿美元亿美元；国内国内延长延长3131天，天，每例多花费每例多花费万万余元余元医院获得性肺炎8/56 发病机制发病机制医院获得性肺炎9/56术后肺炎发病机制术后肺炎发病机制(1)(1)发病机制与普通肺炎不一样发病机制与普通肺炎不一样气管插管及全麻气管插管及全麻 正常净化及吞噬功效受损，正常净化及吞噬功效受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；PedersonPederson：70217021例例术后病人，全麻者术后病人，全麻者4.5%4.5%有术后肺并发有术后肺并发症，用肌松剂者达症，用肌松剂者达12.7%.12.7%.医院获得性肺炎12/56术后肺炎发病机制术后肺炎发病机制(2)(2)通气方式改变通气方式改变 胸、上腹部术后通气呈胸、上腹部术后通气呈连续低连续低通气量，通气量，缺乏自发性叹息样深吸气，缺乏自发性叹息样深吸气，FRCFRC显著降显著降低，低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。收缩，加重下肺膨胀不全。医院获得性肺炎13/56HAP误吸误吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中枢神经病中枢神经病口咽部口咽部G G-菌寄菌寄植植胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃管留置鼻胃管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功效受损免疫功效受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂使用制酸剂使用宿主与微生物之间失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜宿主与微生物之间失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜医院获得性肺炎14/56 试验室检验试验室检验医院获得性肺炎15/56微生物学微生物学检测结果检测结果v确定：确定：经经 BF BF 或人工气道吸出物，或人工气道吸出物，或，或10105 5cfu/mlcfu/mlBALF BALF 标本，标本，10104 4cfu/mlcfu/ml 血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌防污染毛刷，防污染毛刷，10103 3cfu/mlcfu/ml尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免嗜肺军团菌（酶联免疫法）疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4 4倍升高倍升高医院获得性肺炎16/56微生物学微生物学检测结果检测结果v有参考意义：有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致屡次培养到相同细菌屡次培养到相同细菌肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体11：3232，军团菌抗体，军团菌抗体11：320320医院获得性肺炎17/56痰细菌学检验痰细菌学检验v采集：采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3%3%高渗盐水雾吸导痰。高渗盐水雾吸导痰。v送检：送检：尽可能在尽可能在 0.5h0.5h 内送检，最长不得内送检，最长不得2h2hv接种：接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本：鳞状上皮鳞状上皮 10/25/25/低倍低倍,或二者或二者百分比百分比 1:2.538380 0C C2 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征叩浊等体征3 3 白细胞计数增高白细胞计数增高,血氧分压降低血氧分压降低4 4 胸片新出现或进展性肺浸润影，可伴有空洞胸片新出现或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，术后后，术后24h24h后，机械通气后，机械通气48h48h后或拔除气后或拔除气管插管管插管48h48h之内（之内（VAPVAP）。）。具备具备5 5条者仅占条者仅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中中2 2项可确诊。项可确诊。仅有前仅有前3 3项而未出现新肺影，诊疗院内取得性气管支气炎项而未出现新肺影，诊疗院内取得性气管支气炎ATSATS指南指南医院获得性肺炎24/56我国我国HAPHAP诊疗标准诊疗标准 1 1 新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；2 2 发烧；发烧；3 3 肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；4 4 白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移；5 5 胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；6 6 起病时间、地点符合院内感染。起病时间、地点符合院内感染。以上以上1 1 4 4项任一项加第项任一项加第5 5、6 6项，并除外项，并除外肺不张、心力衰竭和肺肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、水肿、肺血栓栓塞症、ARDSARDS等疾病者，等疾病者，可临床诊疗可临床诊疗HAP HAP 中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会19991999年制订年制订医院获得性肺炎25/56HAPHAP诊疗标准诊疗标准vHAPHAP诊疗较为困难，研究表明诊疗较为困难，研究表明ATSATS诊疗标准敏感性诊疗标准敏感性69%69%，特，特异性异性75%75%vARDSARDS病人，诊疗放宽，肺部新影病人，诊疗放宽，肺部新影+1+1项临床表现，就应考虑项临床表现，就应考虑HAPHAPv机械通气病人出现血流动力学不稳定或血气恶化，应疑及机械通气病人出现血流动力学不稳定或血气恶化，应疑及VAPVAPv我国诊疗指南强调，粒缺、严重脱水病人并我国诊疗指南强调，粒缺、严重脱水病人并HAPHAP时，胸片时，胸片可呈阴性；可呈阴性；10-20%10-20%肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎X X线检验正常线检验正常v胸片阴影不确定者可做胸片阴影不确定者可做CTCT或或HRCT,HRCT,有利于诊疗有利于诊疗 医院获得性肺炎26/56HAPHAP严重性分级严重性分级轻、中度轻、中度HAPHAP：普通状态很好，多为早发性发普通状态很好，多为早发性发病（入院病（入院55天；机械通气天；机械通气44天），无高危天），无高危原因，生命体征稳定，无显著器官功效障碍原因，生命体征稳定，无显著器官功效障碍重度重度HAPHAP：晚发性发病，存在高危原因，或生晚发性发病，存在高危原因，或生命体征不稳定，或有命体征不稳定，或有显著器官功效障碍显著器官功效障碍中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会1999年制订年制订医院获得性肺炎27/56HAPHAP耐多药病原菌危险原因耐多药病原菌危险原因n近近9090天内曾用抗生素天内曾用抗生素n住院住院55天天n所住小区或医院病区有高发耐药菌所住小区或医院病区有高发耐药菌n存在存在 HCAP HCAP 危险原因危险原因 近近9090天内曾住院天内曾住院 2 2天天 护理院或养老院常住者护理院或养老院常住者 在家静脉输液者在家静脉输液者(包含抗生素包含抗生素)近近3030天行慢性透析者和在家养伤者天行慢性透析者和在家养伤者 家庭组员携带耐多药病原菌者家庭组员携带耐多药病原菌者 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者或免疫抑制药治疗者医院获得性肺炎28/56疑疑诊诊HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP采下呼吸道标本培养采下呼吸道标本培养(定量、半定量定量、半定量)和镜检和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊疗诊疗第第2 2、3 3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果48-72h48-72h内临床改进内临床改进无无有有 培养培养(-)(-)培养培养(+)培养培养(-)(-)培养培养(+)寻找其它病寻找其它病原菌、合并原菌、合并症、诊疗或症、诊疗或感染部位感染部位调整抗生素，寻调整抗生素，寻找其它病原菌，找其它病原菌，合并证、诊疗或合并证、诊疗或感染部位感染部位考虑停考虑停抗生素抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗7-87-8天，再天，再评价评价HAPHAP诊疗治疗流程诊疗治疗流程ATSATS指南指南医院获得性肺炎29/56 治疗治疗医院获得性肺炎30/56疑诊疑诊HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(全部严重度全部严重度)ATSATS指南指南迟发迟发(5(5天天)或或MDRMDR病原菌危险原因病原菌危险原因无无有有一组，有限抗菌谱抗生一组，有限抗菌谱抗生素治疗素治疗二组，覆盖二组，覆盖MDRMDR菌菌广谱广谱 抗生素治疗抗生素治疗HAPHAP起始经验性抗感染治疗起始经验性抗感染治疗医院获得性肺炎31/56无无MDRMDR危险原因早发性危险原因早发性HAPHAP(1(1组组)初始经验治疗初始经验治疗 病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或MSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道G G-杆菌杆菌或或 大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌或或 肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷杆菌粘质沙雷杆菌医院获得性肺炎32/56有有MDRMDR危险原因晚发性危险原因晚发性HAPHAP（2 2组）初始经验治疗组）初始经验治疗病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素前表病原前表病原菌菌抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶吡肟、他啶)MDRMDR病原菌病原菌或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗亚胺、美罗)或或 产产ESBLESBL肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(头孢头孢哌酮哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧环丙、左氧)或氨基或氨基糖苷类糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+MRSAMRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌嗜肺军团菌大环内酯类和大环内酯类和/或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类ATSATS指南指南医院获得性肺炎33/56新指南主要方针新指南主要方针 强调早期、适当、强调早期、适当、足量抗生素治疗；采取降足量抗生素治疗；采取降阶梯疗法以防止过多应用抗生素；选药基于临床阶梯疗法以防止过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要最短反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要最短时段；强调选药结合当地域及本医院微生物学资时段；强调选药结合当地域及本医院微生物学资料料Am ATSATS指南指南医院获得性肺炎34/56降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）对病区和对病区和ICUICU中院内感染，尤其是重症感染，中院内感染，尤其是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广足够广谱抗生素谱抗生素，以覆盖全部可能致病菌。所选药品应含，以覆盖全部可能致病菌。所选药品应含有快速杀菌作用，以阻断感染进展及由此引发多器有快速杀菌作用，以阻断感染进展及由此引发多器官功效不全。一旦明确病原菌，即官功效不全。一旦明确病原菌，即降级进行目标治降级进行目标治疗疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药压力，提升效益，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药压力，提升效益-成本比成本比医院获得性肺炎35/56经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗初始经验性治疗初始经验性治疗是影响是影响HAPHAP预后最主要原因。初始经验预后最主要原因。初始经验治疗不足或不合理病死率显著增高治疗不足或不合理病死率显著增高及时诊疗及时诊疗HAPHAP，尽早开始经验性治疗，尽早开始经验性治疗，起病起病8 8 12 12h h内内用药可显著提升治愈率，用药可显著提升治愈率，4h4h内用药病死率最低。内用药病死率最低。HAPHAP严重度严重度是经验性用药主要依据。是经验性用药主要依据。熟知所在熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验是经验性选择药品主要依据性选择药品主要依据医院获得性肺炎36/56晚发性及重度晚发性及重度HAPHAP经验性治疗经验性治疗 防止起始时不适当抗菌药品治疗：防止起始时不适当抗菌药品治疗：指指未使未使用有效抗菌药品，包含未使用抗特异性病用有效抗菌药品，包含未使用抗特异性病原菌药品，或使用了病原菌耐药药品，或原菌药品，或使用了病原菌耐药药品，或延迟了有效治疗延迟了有效治疗医院获得性肺炎37/56抗生素治疗主要观点和提议（抗生素治疗主要观点和提议（1 1）vHAP(VAP)HAP(VAP)经验治疗须用经验治疗须用最正确剂量最正确剂量，以确保最大，以确保最大疗效；全部病例起始均应静脉给药，反应良好且疗效；全部病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功效正常者可转为口服用药胃肠功效正常者可转为口服用药v疑为疑为MDRMDR病原菌时应病原菌时应联适用药联适用药，但尚无资料表明优，但尚无资料表明优于单药治疗于单药治疗v未证实雾吸抗生素对未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)HAP(VAP)有益，但对有益，但对MDR GMDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗 医院获得性肺炎38/56抗生素治疗主要观点和提议（抗生素治疗主要观点和提议（2 2）v含含氨基糖苷类氨基糖苷类联合治疗有效时，联合治疗有效时，氨基糖苷类氨基糖苷类药应在药应在5 5 7 7天天后停用后停用v适当治疗适当治疗疗程疗程不宜长，对无并发症不宜长，对无并发症 HAP HAP应从传统应从传统1414 2121天天缩短至缩短至7-107-10天，天，以降低细菌选择性耐药；更多项选择取以降低细菌选择性耐药；更多项选择取组织浓度高、抗菌力强及不良反应少药品；组织浓度高、抗菌力强及不良反应少药品；但对绿脓杆但对绿脓杆菌、不动杆菌、菌、不动杆菌、MRSAMRSA、真菌等感染，需较长疗程、真菌等感染，需较长疗程1414天天（短疗程治疗组有较高复发率）（短疗程治疗组有较高复发率）医院获得性肺炎39/56抗菌药应给予足够剂量抗菌药应给予足够剂量第第2 2组经验治疗成人组经验治疗成人IVIV用药剂量用药剂量头孢吡肟头孢吡肟 1-2g 1/8-12h 1-2g 1/8-12h头孢他定头孢他定 2g 1/8h 2g 1/8h亚胺培南亚胺培南 0.5g 1/6h 0.5g 1/6h；1g 1/8h1g 1/8h美罗培南美罗培南 1g 1/8h 1g 1/8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g 1/6h 4.5g 1/6h 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0g 1/8h 2.0g 1/8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d 20mg/kg/d，国内，国内600mg/d600mg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d 750mg 1/d，国内，国内500mg/d500mg/d万古霉素万古霉素 15mg/kg 1/12h 15mg/kg 1/12h利耐唑胺利耐唑胺 600mg 1/12h 600mg 1/12h肝、肾功效正常者肝、肾功效正常者医院获得性肺炎40/56院内感染目标治疗院内感染目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌产产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC（BushBush）G G-杆菌杆菌嗜麦牙窄食单胞菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌真菌医院获得性肺炎41/56卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)-年度汇报年度汇报医院获得性肺炎42/561372013720株铜绿假单胞菌耐药率株铜绿假单胞菌耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟医院获得性肺炎43/56怎样应对绿脓杆菌挑战怎样应对绿脓杆菌挑战u全部抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降全部抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面正确大家共同面正确问题问题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌暴发流行与医院管理相关绿脓杆菌暴发流行与医院管理相关,非完全药品问题非完全药品问题,应应考虑：考虑：是否定植菌，而非病原菌是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传输是否克隆株传输？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u很好治疗方法是联适用药很好治疗方法是联适用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类是很好配伍，也可是很好配伍，也可+环丙沙星环丙沙星医院获得性肺炎44/5676137613株鲍曼不动杆菌耐药率株鲍曼不动杆菌耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟医院获得性肺炎45/56不动杆菌问题不动杆菌问题v 院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥物体表面存活在干燥物体表面存活1313天，远远超出其它天，远远超出其它G G-杆菌杆菌(几小几小 时到时到3 3天天)v医务工作者手上最常分离到医务工作者手上最常分离到G G杆菌杆菌v 反抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂反抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂v不动杆菌对三、四代头孢敏感率快速下降不动杆菌对三、四代头孢敏感率快速下降v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗选择，耐药率最低是治疗选择，耐药率最低v 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南依然保持较高敏感率依然保持较高敏感率医院获得性肺炎46/5631473147株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率耐药率耐药率(%)(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟医院获得性肺炎47/56嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌v喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑含酶抑 制剂制剂-内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡舒巴坦，替卡 西林西林/克拉维酸克拉维酸 ）或氨曲南）或氨曲南v复方新诺明、米诺环素复方新诺明、米诺环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦医院获得性肺炎48/56产产ESBLs ESBLs 与与 AmpC AmpC 酶细菌比较酶细菌比较n编码基因主要位于质粒编码基因主要位于质粒n常见于常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌菌科细菌，绿脓、不动杆菌n酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效n头酶素类常有效头酶素类常有效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n三、四代头孢等三、四代头孢等-内酰胺类多无内酰胺类多无效效n编码基因主要位于染色体编码基因主要位于染色体n常见于常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸枸橼酸菌属橼酸菌属n酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差医院获得性肺炎49/56总总 结结vHAPHAP是我国最常见院内感染，有很高病死率；是我国最常见院内感染，有很高病死率；v呼吸科医师应熟知呼吸科医师应熟知HAPHAP（VAPVAP）诊疗标准及严重度分级；）诊疗标准及严重度分级；v早期（起病早期（起病12h12h内）适当经验治疗是影响内）适当经验治疗是影响HAPHAP预后最主要原因；细菌耐预后最主要原因；细菌耐药是不适当治疗严重不良后果；药是不适当治疗严重不良后果；v对晚发性重症对晚发性重症HAPHAP，应采取全方面覆盖、降阶梯治疗方针，酌情覆盖，应采取全方面覆盖、降阶梯治疗方针，酌情覆盖普通普通G G+、G G-菌、绿脓杆菌、菌、绿脓杆菌、MRSAMRSA、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药选择性压力；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药选择性压力；v病原菌明确后及时进行目标治疗；病原菌明确后及时进行目标治疗；v降阶梯治疗不可行时，重新制订治疗方案降阶梯治疗不可行时，重新制订治疗方案；v重视对重视对HAPHAP预防，预防比治疗更主要预防，预防比治疗更主要医院获得性肺炎53/56HAPHAP预防预防预防比治疗更主要预防比治疗更主要n提升医务人员预防提升医务人员预防HAPHAP意识，制订洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住意识，制订洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日院日n监测高危病人（住监测高危病人（住ICUICU者）者）HAPHAP发生率发生率n及时脱呼吸机，每及时脱呼吸机，每4 4 7 7天更换管道，冷凝水弃远离病人处天更换管道，冷凝水弃远离病人处n呼吸器械清洗消毒呼吸器械清洗消毒n尽可能降低侵入性管道留置尽可能降低侵入性管道留置n患者取半卧位或侧卧位，尽可能降低误吸危险患者取半卧位或侧卧位，尽可能降低误吸危险n机械通气者尽可能去除声门下，气囊上分泌物，预防流以下呼吸道机械通气者尽可能去除声门下，气囊上分泌物，预防流以下呼吸道n术前术后深吸气及有效咳嗽练习术前术后深吸气及有效咳嗽练习n不提倡预防用抗生素不提倡预防用抗生素医院获得性肺炎54/56参考文件参考文件n1 Mary Anne Koda-kimble,Lloyd Yee Young,WayneA.Kradjan,Bjoseph Guglielmo等。临床药品等。临床药品治疗学（第治疗学（第8版），北京：人民卫生出版社，版），北京：人民卫生出版社，60：（18-21）。）。n2 美国胸科协会美国胸科协会n3 中华内科杂志，（中华内科杂志，（8）n4 王爱霞，抗菌药品临床合理应用，北京：人民卫生出王爱霞，抗菌药品临床合理应用，北京：人民卫生出版社，版社，137-142.n5 中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会1999.医院获得性肺炎55/56谢谢 谢谢医院获得性肺炎56/56