强直性脊柱炎.pptx

强直性脊柱炎治法及分析强直性脊柱炎治法及分析强直性脊柱炎第1页强直性脊柱炎第2页AS临床特征临床特征骨骼表现l中轴关节(sacroiliitis and spondylitis)l根关节(hips and shoulders)l外围关节炎罕见l其它：起止点炎,脊柱骨质疏松症,脊柱骨骨折,骨骼外表现急性葡萄膜炎心血管肺损害马尾神经综合症肠粘膜病变淀粉样变强直性脊柱炎第3页AS治疗目标治疗目标l减轻炎症l缓解疼痛与僵硬l维持正常脊椎关节活动度及功效l预防结构破坏强直性脊柱炎第4页病例分析病例分析l刘某，男性，18岁。l主诉：腰背痛2年，加重伴双髋关节疼痛1年l现病史：两年前不明原因出现腰背疼痛，僵硬不适，尤以夜间为甚，活动后减轻。近一年来病情加重伴双髋关节疼痛。l其父有强直性脊柱炎病史。强直性脊柱炎第5页l枕墙距5cml指地距20cml颌胸距5cml胸廓活动度4cml脊柱活动度10cmlSchober试验1cm强直性脊柱炎第6页试验室检验：试验室检验：l血沉 36mm/hlCRP 15.5lHLA_B27（+）lRF(-)骶髂CT：双侧骶髂关节面含糊，虫蚀样改变l舌质红，苔白，脉滑数强直性脊柱炎第7页强直性脊柱炎第8页l中西医怎样诊疗？l怎样制订治疗方案？l西医治疗主要方法及分析？l中医主要治疗方法与分析？强直性脊柱炎第9页ASAS诊疗标准诊疗标准Modified New York criteria，1984是当前最普遍诊疗标准：1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上2.腰椎运动范围受限(Schober试验小于5公分)3.扩胸范围受限(扩胸试验小于5公分)4.X光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上确定诊疗：第4点 加 1-3中任何一点强直性脊柱炎第10页SpA病程演变病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提醒骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（年）1984改良纽约分类标准强直性脊柱炎第11页ASAS中轴型中轴型SpA分类标准分类标准（起病年纪（起病年纪45岁，腰背痛岁，腰背痛3个月）个月）l*影像学提醒骶髂关节影像学提醒骶髂关节炎炎：MRI提醒骶髂关节活动性提醒骶髂关节活动性(急急性性)炎症，高度提醒与炎症，高度提醒与SpA相关骶髂关节炎相关骶髂关节炎 明确骶髂关节炎放射学改变明确骶髂关节炎放射学改变（依据（依据1984年修订纽约标年修订纽约标准）准）l*SpA特征：特征：l 炎性腰背痛（炎性腰背痛（IBP）l 关节炎关节炎l 起止点炎（跟腱）起止点炎（跟腱）l 眼葡萄膜炎眼葡萄膜炎l 指（趾）炎指（趾）炎l 银屑病银屑病l 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎l 对对NSAIDs反应良好反应良好l SpA家族史家族史l HLA-B27阳性阳性l CRP升高升高影像学提醒骶髂关节炎影像学提醒骶髂关节炎*+1条条SpA特征特征*HLA-B27阳性阳性+2条条SpA特征特征*敏感性敏感性82.9%特异性特异性84.4%强直性脊柱炎第12页ASl炎性腰背痛lHLA-B27l体格检验l影像学诊疗强直性脊柱炎第13页AS-炎性腰背痛诊疗演变炎性腰背痛诊疗演变1949年Hart 及同事首次定义炎性腰背痛1977年Caline 第一次设置了炎性腰背痛标准年柏林标准年ASAS教授标准 Calin A,et al.JAMA.1977;237:2613-2614.Rudewaleit M,et al.Ann Rheum Dis.;54:569-578.Sierper J,et al.Ann Rheum Dis ;68:784-788.强直性脊柱炎第14页 炎性腰背痛新标准：炎性腰背痛新标准：ASAS教授标准（教授标准（）患者慢性背痛3个月，并符合以下5项满足4 项，即可考虑为炎性腰背痛l 发病年纪40岁l 隐匿起病l 活动后好转l 休息后症状不改进l 夜间痛（起床后好转）Sierper J,et al.Ann Rheum Dis ;68:784-788强直性脊柱炎第15页AS-HLA-B27lHLA-B27与AS发病关系亲密，95%AS均含有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)lHLA-B2704、2705两种亚型在我国汉族是AS主要易感基因l若家族中有发觉脊椎炎患者，则其一等亲属中HLA-B27阳性者有8-10%会发病。但HLA-B27阴性者发病机率非常低l种族中HLA-B27阳性盛行率高者，发生脊椎炎百分比高l除了HLA-B27以外，其它遗传因子亦会干预疾病发生强直性脊柱炎第16页 SpA-HLA-B27lHLA B27 an allele of the major histocompatibility complex shows a strong association with AS and related spondyloarthropathiesDisease Prevalence of B27 AS 90%ReA 40-80%Psoriatic 40-50%Enteropathic 35-75%Anterior uveitis 50%Undifferentiated SpA 70%强直性脊柱炎第17页AS-体格检验体格检验Posterior compression test：骶髂关节炎最好用检验：请病人趴在床上，直接按压两侧荐肠关节处，看是否有显著压痛。Finger to floor test：请病人下肢打直，弯腰摸地板，假如指尖距离地面超出10公分，那么就是异常。Schobers test：在病人第五腰椎突起及往上10公分距离做记号，然后请病人尽可能弯腰，看这两点距离是否拉长到15公分以上，假如不能，就表示脊椎活动度变差。也要检验有没有周围关节炎，尤其是髋关节和膝关节。强直性脊柱炎第18页强直性脊柱炎第19页AS-影像学诊疗影像学诊疗lX线lCTlMRI强直性脊柱炎第20页AS-影像学检验影像学检验X线线l双侧骶髂关节炎l方椎（Squaring）l竹节样脊柱（Bamboo spine）l韧带骨化（Dagger sign）l驼背畸形：颈椎、腰椎前凸降低，胸椎后凸增加l韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节（Whisker of ischial tuberosity）强直性脊柱炎第21页强直性脊柱炎第22页椎间盘骨性病变椎间盘骨性病变强直性脊柱炎第23页强直性脊柱炎第24页AS-骶髂关节病变X光分期分期 X 光 特 点早期 关节边缘含糊并稍致密，关节间隙增宽中期 关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生相交织而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽晚期 关节间隙消失，致密带消失，骨小梁经过，关节呈骨性强直强直性脊柱炎第25页强直性脊柱炎第26页CT征象征象l关节面下骨质硬化l破坏l关节间隙变窄l关节强直l骨质疏松强直性脊柱炎第27页MRIl清楚显示病灶范围l预计软骨破坏情况l早期发觉软骨破坏强直性脊柱炎第28页 MRI能发觉骨髓水肿能发觉骨髓水肿 MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X线显示该部位韧带新骨赘形成Baraliakos X,et al.Arthritis Res Ther.;10:R014.强直性脊柱炎第29页类风湿性关节炎类风湿性关节炎V.S.强直性脊柱炎强直性脊柱炎l判别关键点类风湿性关节炎强直性脊柱炎性别（男：女）1：2.510：1l好发年纪16451630皮下结节20少见眼合并症复发性巩膜炎复发性虹膜炎心脏合并症二尖瓣主动脉瓣好发部位腕、手、足小关节脊柱、骶髂、髋关节病变特点关节破坏多骨性僵直多RF阳性率60801525HLA-B27抗原l与正常对摄影同90以上阳性强直性脊柱炎第30页l中西医怎样诊疗？l怎样制订治疗方案？l中医医主要治疗方法与分析？l西医治疗主要方法及分析？强直性脊柱炎第31页AS-制订方案制订方案l第一步：病情评定l第二步：依据病情确定方案：中医、西医、中西医结合强直性脊柱炎第32页l中西医怎样诊疗？l怎样制订治疗方案？l西医主要治疗方法与分析？l中医治疗主要方法及分析？强直性脊柱炎第33页西药主要治法西药主要治法-ASAS/EULAR recommandations强直性脊柱炎第34页AS-最新提议内容最新提议内容11条提议包含：l4 普通提议：普通治疗、疾病监测、学科合作、病情改变再评定l5 条药品治疗提议l1外科治疗提议l1 非药品治疗提议强直性脊柱炎第35页ASAS/Eular推荐推荐AS治疗治疗 患者教育患者教育锻炼锻炼物理治疗物理治疗康复康复患者协会患者协会自助小组自助小组NSAID中轴病变中轴病变外周病变外周病变柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶局部糖皮质激素局部糖皮质激素TNF抑制剂抑制剂止痛剂止痛剂外科治疗外科治疗强直性脊柱炎第36页提议缩短NSAIDs用药时限lNSAIDs药品治疗DMARDs治疗治疗激素类治疗激素类治疗局部治疗局部治疗l更新提议l3个月最大剂量治疗l因药品毒性、不耐受者能够3个月治疗外周关节炎：必须给予柳氮磺胺吡啶治疗（4个月最大耐受剂量）中轴疾病：不要求使用l外周关节炎：能够给予局注射附着点炎：适当给予局部治疗l更新提议4周最大剂量治疗l外周关节炎：常规给予一个DMARD，首选是柳氮磺胺吡啶l中轴疾病：不要求使用l外周关节炎：能够给予局注射附着点炎：适当给予局部治疗版推荐，将NSAIDs用药时限由原来不得少于3个月缩短为4周。在治疗外周关节炎时，不强制提议使用柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶强直性脊柱炎第37页l适应症：符合1984年修订纽约标准或年ASAS关于中轴型SpA标准l活动性疾病：活动性疾病：BASDAI 4(0-10)和教授确认（临床特征、血清急性期反应物，影像学特征中最少有一项阳性),疾病活动4周l疾病评定：ASAS日常使用关键指标和BASDAIl反应评定：有效标准：BASDAI（0-10）:50%相对改变或绝对改变为2，教授意见赞成继续使用l评定时间：评定时间：最少12周后 ASAS更新提议主要内容更新提议主要内容1强直性脊柱炎第38页ASAS更新提议主要内容更新提议主要内容2传统治疗失败：l全部患者：全部患者：应该给予充分治疗，最少使用两种NSAIDs4周以上。l中轴表现患者中轴表现患者：抗TNF治疗前无需DMARDs治疗l外周关节炎患者外周关节炎患者:最少一个局部类固醇注射治疗反应不良，应该常规试验一个NSAID治疗，首选柳氮磺胺吡啶l附着点炎患者附着点炎患者：适当给予局部治疗失败强直性脊柱炎第39页Pathogenesis of Joint Destruction Bone ErosionsMacrophagesEndotheliumSynoviocytes Proinflammatory cytokines Chemokines Adhesion molecules Metalloproteinase synthesisArticularCartilage DegradationIncreased Cell InfiltrationIncreased InflammationOsteoclast progenitors RANKL expressionTNF强直性脊柱炎第40页l中西医怎样诊疗？l怎样制订治疗方案？l西医主要治疗方法与分析？l中医治疗主要方法及分析？强直性脊柱炎第41页AS-中医诊疗中医诊疗u认为AS属于“痹病”范围。u与古籍中龟背风、竹节风、历节病、骨痹、肾痹病描述相同。u80年代焦树德教授提出本病应该属于大偻。u1997年中国国家标准中医病症治法术语脊痹强直性脊柱炎第42页l龟背风、竹节风、历节病以患者突出症状命名l骨痹、肾痹病理特点命名l大偻突出症状命名l痹病是大范围诊疗强直性脊柱炎第43页痹病总病机痹病总病机 痹病是正气不足、感受风、寒、湿三气或日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑气血痹阻，失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑一类疾病总称。强直性脊柱炎第44页中医治疗痹病方剂特色中医治疗痹病方剂特色l金元时期之前基本确立了痹病治疗大法，以解表散邪，祛风除湿配伍补虚扶正，活血化瘀，清热为主方法。l明清时代则愈加注意补虚，活血化瘀治法使用。l近当代治法方药则更为丰富，除了以祛风除湿和补虚扶正配合活血化瘀之外还有清热解毒，理气止痛，通络化痰等各种治法。强直性脊柱炎第45页方剂结构及配伍方法：l痹证不论新病久病治疗都当以祛风除湿为主组成，所以治痹方组方关键当以祛风除湿药为主组成联适用药。l痹证治法以祛风除湿、解表散邪、补益扶正、活血化瘀、清热解毒、温通助阳、理气通络止痛为主。治疗需依据患者不一样证候选取不一样药品。强直性脊柱炎第46页AS-病机分析病机分析l病机本虚标实，以肝肾亏虚，督脉失荣为本，风寒湿、湿热、痰瘀互结为标。强直性脊柱炎第47页中医辨证论治湿热痹阻：清热利湿，通络开痹方药：四妙丸加减（苍术 黄柏 川牛膝 薏米 独活 红藤 土茯苓）热毒瘀滞：清热解毒，化瘀通络方药：清瘀汤加减（双花 土茯苓 红藤 川牛膝 赤芍）寒湿阻滞：散寒除湿，通络止痛方药：乌头汤加减（乌头 桂枝 黄芪 芍药 狗脊 炙甘草）痰瘀毒滞：化痰行瘀，蠲痹通络方药：身痛逐瘀汤加减（桃仁 红花 当归 川芎 白芥子 胆南星）肾虚督空：益肾壮督方药：脊痹汤加减（熟地 鹿角片 狗脊 川芎 炒杜仲 川断）强直性脊柱炎第48页 针对疾病特异性选药组方治疗疾病所含有特殊效果，古今医家颇为认同，正如吴有l性说:“能知一物制一气，一病只须一药之到而已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”l金寿山也说:“选药，不但要辨证，还要辨病。一样证，病性质不一样，用药就有不一样。”强直性脊柱炎第49页AS-中医主要治法中医主要治法l补肾壮督l柔肝舒督l祛邪通督：祛邪包含清热解毒利湿、活血化瘀通络、祛风散寒除湿强直性脊柱炎第50页制方规律制方规律l扶正：补肝肾，强督脉l祛邪：祛邪毒，通督脉（散寒除湿，清解湿热、活血化瘀）强直性脊柱炎第51页AS-主病主方主病主方l炒杜仲15g、川断15g、狗脊15g、白芍30g、甘草6g、葛根30g、双花20g、红藤20g、虎杖15g、川牛膝15g、独活15g、羌活15g、土元10g、红花12g。强直性脊柱炎第52页治法分析治法分析l肾为先天之本，肾主骨l腰为肾之府l督脉贯脊属肾，总督一身阳气强直性脊柱炎第53页强直性脊柱炎第54页 灵枢经脉：“督脉之别，名曰长强，挟膂上顶，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。实则脊强，虚则头重，高摇之，挟脊之有过者，取之所别也。”强直性脊柱炎第55页腰痛、僵直与肾、督脉关系：证治准绳腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有闪挫，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也”。素问脉要精微论：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！”素问骨空论“督脉为病，脊强反折。”杂病源流犀烛“脊痛，督脉病也”强直性脊柱炎第56页当代医学研究启示当代医学研究启示lHLA-B27阳性，有遗传倾向。l青少年发病l肌腱端病强直性脊柱炎第57页痉挛、僵直、屈伸不利与肝关系痉挛、僵直、屈伸不利反应了运动功效，运动功效与筋相关，筋与肝相关强直性脊柱炎第58页l说文解字“肉之力也”。“从力从肉从竹。竹，物之多筋者。”l诸筋者,皆属于节。（骨间形成关节之联结）素问五藏生成论强直性脊柱炎第59页l筋，即筋膜，包含肌腱、韧带等组织结构。筋膜附于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，专司运动组织。人运动能力属于筋，又称之为筋力 强直性脊柱炎第60页l灵枢九针“肝主筋”（筋与肝关系亲密）“筋以肝气为用”（筋全部舒缩功效为肝气所主）“肝者，其充在筋”（筋又赖肝滋养）l素问经脉别论篇“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”（筋得养才能束骨利关节）强直性脊柱炎第61页l肝血液充盈，筋膜得养，功效才能正常，从而使筋力健壮，运动有力，关节活动灵活自如。故又说：足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。“l素问说：诸风掉眩，皆属于肝、诸病强直，皆属于风。正因为风证与肝关系最为亲密，故又有肝为风木之脏说法。强直性脊柱炎第62页l肝为罢极之本”。罢极，即指耐受疲劳之意。因肝藏血，主筋，所以肝为人体运动能力发源地。强直性脊柱炎第63页l肝之气血充分则筋力健壮，故“肝为罴极之本”。若肝之气血不足，腰府筋脉收缩、弛张失调，即可发为腰痛。“强直性脊柱炎第64页l肌腱端病是AS最具特征性病理改变，炎症起始于肌腱或韧带附于骨部位，局部表现为炎性渗出，炎性细胞浸润、肉芽组织增生，逐步出现纤维组织增多，造成局部纤维化、肉芽组织增生、骨化和骨赘形成。l控制肌腱端点炎症是治疗关键强直性脊柱炎第65页用药特点用药特点l督脉用药：苍耳子,走督脉；细辛,主督脉为病,脊强而厥；附子,主督脉,脊强而厥；羊脊骨,通督脉；白果,通督脉；鹿角霜,通督脉之气舍；鹿茸,通督脉之精室；鹿角胶,温督脉之血。藁本,主督脉，脊强而厥；鹿衔草 补温冲督之精血；杞子,补冲督之精血。强直性脊柱炎第66页l补肾用药：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎补、补骨脂、川断、炒杜仲、黄精。l养肝柔筋用药：白芍、甘草、葛根。l祛风药：葛根、防风、羌活、独活、白芷、红藤；乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、蝉蜕、穿山甲强直性脊柱炎第67页l风药疏肝气：祛风之药,其味多辛,其性疏散,。肝属木,其性条达而主疏泄，肝胆疏达,能够利用风药升提疏散作用来实现，素问、脏气法时论亦云:“肝欲散、急食辛以散之。”l风药可为疏肝药：肝为风木之脏,主疏泄而上行。风药与其相类,可入肝经,疏泄气机,升发阳气,助肝胆之用,如薄荷、防风、羌活、川芎等风药皆可作疏肝药使用。风药发散通达,有条达疏木之效,与肝木疏泄之性相投,正取“木郁达之”,“结者散之”之意。l另外祛风之药,其疏散之性,又可使气机条达,有助止痛。风药疏肝,并经过治肝而到达治筋得目标强直性脊柱炎第68页1.补肝肾、强督脉，治病求本l僵直性脊椎炎症状是后背发僵，后背是督脉所过之处，督脉太弱则病邪轻易侵犯；肾主骨，肝主筋，故补肝肾强督方法是治疗本病主要思绪。l惯用药：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎补、补骨脂、川断、炒杜仲、白芍、葛根、甘草。l祛风药：祛风药强直性脊柱炎第69页l祛毒邪，通郁滞，标本兼治 外感寒湿郁而化热，或内生湿热，湿热瘀毒胶结，痹阻经络，郁滞肾督，流注骨节。多见于AS外周型或AS活动期强直性脊柱炎第70页惯用药方：肾痹汤：独活20g、炒杜仲15g、川断20g白芍20g、甘草6g、葛根30g双花20g、土茯苓30g、川牛膝20g、地龙12g、加四妙散、四妙勇安汤以及雷公藤惯用药品：双花、红藤、虎杖、黄柏、萆薢、连翘、蒲公英、土茯苓、猫爪草、板蓝根、秦皮强直性脊柱炎第71页分病期，辨部位，灵活选药分病期，辨部位，灵活选药l分清病期，执简驭繁。活动期AS主要矛盾在于标实，急则治标。湿热瘀毒痹阻经络、筋脉、骨节为主强直性脊柱炎第72页l累及颈椎，出现颈椎僵硬不适、疼痛，加葛根、伸筋草、川芎、羌活、姜黄；l胸椎疼痛加瓜蒌、醋元胡、川楝子、元胡、郁金；l腰部僵硬疼痛，加川断、杜仲、土元、巴戟天；l髋部疼痛加独活、寄生、两头尖、苏木等。强直性脊柱炎第73页l循经药应用：膝关节疼痛肿大，可用川牛膝颈部强硬：可用葛根引药到颈。肩疼痛：片姜黄足跟痛：两头尖强直性脊柱炎第74页l入督脉有:苍耳子,细辛,附子,羊脊骨,白果,鹿角霜,鹿茸,鹿角胶,藁本,枸杞,黄芪,肉桂,狗脊,苍术 强直性脊柱炎第75页中成药：中成药：l行痹:治疗应以祛风通络为主、散寒祛湿为辅。可选疏风定痛丸、虎力散、骨龙胶囊等。l痛痹:治疗以温经散寒为主，祛风除湿为辅。可选取中成药有小活络丸、追风透骨丸、风湿骨痛胶囊、寒湿痹颗粒、附桂骨痛胶囊等。l湿热痹:治疗宜清热通络、祛风除湿，可选取有四妙丸、湿热痹颗粒、风湿祛痛胶囊、滑膜炎颗粒等l尪痹:宜补肝肾、强筋骨、祛风湿。可选取尪痹片、痹祺胶囊、益肾蠲痹丸、金乌骨通胶囊等。l瘀血痹:亦可选取中成药有瘀血痹片、盘龙七片、通络开痹片。强直性脊柱炎第76页中医诊治思绪-辨病、分期、辨证论治相结合 AS-疾病活动度-活动期祛邪通督，治标为主，佐以补肝肾，强督脉。针对疾病特异性选药组方治疗疾病所含有特殊效果，古今医家颇为认同，正如吴有性说:“能知一物制一气，一病只须一药之到而已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”5金寿山也说:“选药，不但要辨证，还要辨病。一样证，病性质不一样，用药就有不一样。”强直性脊柱炎第77页AS活动期特点：l晨僵30分钟；l因疼痛僵硬影响睡眠/双臀痛/胸痛、颈痛l脊柱痛；l外周关节炎；l血沉（ESR）30min/h，或C-反应蛋白（CRP）10mg/L）；IgA 3.9g/Ll肌腱端炎；强直性脊柱炎第78页l疾病活动：BASDAI 4(0-10)和教授确认（临床特征、血清急性期反应物，影像学特征中最少有一项阳性),疾病活动4周强直性脊柱炎第79页Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI)l病人自测l10cmVAS(visual analog scales)尺l回答6个问题。过去过去1周内你水平：周内你水平：疲劳 AS 脊柱(后背、颈部)或臀部疼除外上述关节，其它关节疼痛或肿胀 触痛或痛压不适 醒来后晨僵晨僵连续时间强直性脊柱炎第80页Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index(BASFI)lVisual analog scale(VAS)10 cml对功效残疾程度问题:1.不需帮助穿袜子2.从地上捡起钢笔3.不需帮助够到高架4.从无扶手椅子上站起5.躺在地板上自己站起来6.不扶物品，站立10分钟7.不扶物品，爬楼梯12-15级。8.回头看9.进行猛烈活动10.从事全天活动强直性脊柱炎第81页Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index(BASMI)分数0121耳墙距离30cm2腰弯曲度4cm24cm70207010cm510cm100cm70100cm70cm说明：评分范围从010。0-轻度；1-中度；2-重度Jenkinson TR,Mallorie PA,Whitelock H,Kennedy LG,Garrett SL,Calin A.Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis:the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index.J Rheumatol 1994;21:16948.强直性脊柱炎第82页生物制剂应用经验生物制剂应用经验l依据病情决定药品用量，不一样剂量所到达临床目标是不一样。l依据病情决定用药方式l配合中药降低用药量和复发频率强直性脊柱炎第83页强直性脊柱炎第84页