学生生活自理能力调查表（前期）.doc

学生生活自理能力调查表（前期调查）
班级： 填表日期：
亲爱的家长朋友：
你好!这是一份有关学生生活自理能力的问卷，旨在根据你的回答了解学生的生活自理能力现状，选项没有好坏之分，所以请您如实填写，以便我们根据您家孩子的实际情况制定具有针对性的训练计划，请你认真填写。
１、你的孩子放学后会主动写作业吗？
Ａ　经常　Ｂ　有时　　Ｃ　偶尔
２、你的孩子会整理自己的东西吗？比如：书包 玩具 床铺
Ａ　能　　Ｂ　不能　　Ｃ　需要帮忙
３、您的孩子能自己穿鞋吗？        　
Ａ　能　　Ｂ　不能　　Ｃ　需要帮忙
4、您的孩子能独立入厕吗？              
 Ａ　能　　Ｂ　不能　　Ｃ　需要帮忙
5、您孩子会自己退(提)裤子吗？             
 Ａ　能　　Ｂ　不能　　Ｃ　需要帮忙
6、您的孩子看完书后，会主动放回原处吗？
Ａ　会　　Ｂ　不会　　Ｃ　需要提醒
7、您的孩子在入睡前有洗脸、洗脚的习惯吗？
Ａ　经常　Ｂ　有时　　Ｃ　偶尔
8、您的孩子 在家中会自己吃饭吗？   
Ａ　会　　Ｂ　不会　　Ｃ　需要帮忙
9、您的孩子饭前便后有洗手的习惯吗？    
Ａ　有　　Ｂ　没有　　Ｃ　其他：
10、您的孩子饭后有漱口的习惯吗？       
  Ａ　有　　Ｂ　没有　　Ｃ　其他：
11、您的孩子自己会叠毛巾吗？                 
   A     会　　Ｂ　不会　　Ｃ　有时会
12、您的孩子去学校时，是自己走吗？   
Ａ　是　　Ｂ　不是　　Ｃ　其他
13、平时您的孩子会帮助您做一些力所能及的事吗？    
Ａ　能　　Ｂ　不能　 Ｃ　偶尔

希望家长参照上表有计划的提高学生的生活自理能力。让我们家校携手，共同帮助您的孩子更好、更快的成长！